講課問診與病歷書寫.ppt

1、問診、病史采集,診斷學(xué),問 診（inguiry）,一、定義：向患者及相關(guān)人員獲取病史資料。病史采集（History taking ） 目的：了解疾病發(fā)生、發(fā)展、診療經(jīng)過，既往健康、曾患病，為各項(xiàng)檢查提供信息。,二、問診重要性,1、診斷疾病的第1 步（無名氏昏迷無陪人病人就診難度） 2、資料齊全：正確診斷，否則誤診（急腹癥、宮外孕月經(jīng)史） 3、“五指”理論：美國學(xué)者Harey 提出診斷疾病5過程,二、問診重要性,拇指代表：?jiǎn)栐\ 食指代表： 體查 中指代表： 就診疾病密切的輔助檢查 無名指代表：排除就診疾病的輔助檢查小指代表：常規(guī)實(shí)驗(yàn)檢查,一般項(xiàng)目 主訴 現(xiàn)病史 既往史 系統(tǒng)回顧 個(gè)人史 婚姻史

2、月經(jīng)史 家族史,三、問診的內(nèi)容及方法：,三、問診的內(nèi)容及方法：,1、一般項(xiàng)目： 姓名 民族 電話 年齡 職業(yè) 工作單位 性別 入院日期 職業(yè) 婚否 病史敘述者 記錄日期 籍貫 住址 可靠程度,三、問診的內(nèi)容及方法：,提醒：（1）婚否：根據(jù)不同年齡采用不 同問法 青年人-結(jié)婚沒有？ 中年人-什么時(shí)候結(jié)婚的？ （2）職業(yè)：應(yīng)問具體職業(yè)，排除 職業(yè)病,2、主訴（Chief complaint）：最主要痛苦、最明顯癥狀，本次就診主要原因、持續(xù)時(shí)間（1）出現(xiàn)到就診時(shí)間最明顯的體 征：心臟雜音，高血壓（2）最主要的癥狀：氣促、咳嗽 浮腫,三、問診的內(nèi)容及方法：,注意：（1） 1-2句話扼要概括：活動(dòng)后 氣

3、促X年，加劇X月 （2）病人敘說醫(yī)師歸納（復(fù)雜的 病史） （3）時(shí)間應(yīng)與現(xiàn)病史一致,三、問診的內(nèi)容及方法：,3、現(xiàn)病史： 病史中最主要的部分，起病后的全 過程，發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng) 過。,三、問診的內(nèi)容及方法：,現(xiàn)病史： 起病情況與患病時(shí)間、 主要癥狀特點(diǎn)、 病因與誘因、 病情發(fā)展與演變、 伴隨癥狀、 診治經(jīng)過、一般情況,三、問診的內(nèi)容及方法：,（1）起病情況：急起：腦溢血，心絞痛，心梗， 胃穿孔緩起：肺結(jié)核，腎炎，腫瘤起病時(shí)間：急癥、危癥，精確到 分、小時(shí) 慢性病以年 月，越具體越好,三、問診的內(nèi)容及方法：,（2）病因與誘因：發(fā)病的明顯原因：外傷，中毒， 感染 誘因：氣候，環(huán)境，情緒根據(jù)

4、不同疾病判斷： 上感肺炎屬病因； 大量飲酒、刺激食物胃出 血穿孔,三、問診的內(nèi)容及方法：,（3）主要癥狀的特點(diǎn)：主要癥狀出現(xiàn)的部位： 心前區(qū)痛心絞痛 右上腹痛肝臟疾患性質(zhì)：灼痛（胃炎）；脹痛（肝）；隱痛（胃潰瘍）；絞痛（心、腎結(jié)石）持續(xù)時(shí)間：心絞痛（陣發(fā)）；持續(xù)（肝 炎，膿腫）,三、問診的內(nèi)容及方法：,（3）主要癥狀的特點(diǎn)：有無放射：膽囊炎（右肩部）， 心 （左肩、上肢）程度：輕（胃炎），劇痛（腸穿孔、膽結(jié)石）加重與緩解的因素：胃潰瘍病，寒 冷，刺激食物加重，進(jìn)食緩解。,三、問診的內(nèi)容及方法：,（4）病情發(fā)展與演變：主要癥狀的變化：減輕或加重心前區(qū)疼 痛，頻率增加，時(shí)間延長 下肢浮腫 全身浮腫

5、，腹水是否有新癥狀的出現(xiàn)： 慢性咳嗽、氣促 胸痛：氣促 浮腫 少尿無尿：腎衰,三、問診的內(nèi)容及方法：,（5）伴隨癥狀：主要癥狀以外癥狀的 用以鑒別診斷： 腰痛 伴尿頻、尿急-尿路感染 伴腹部放射痛，惡心、嘔吐-尿路 結(jié)石,三、問診的內(nèi)容及方法：, 判斷有無并發(fā)癥： 慢性上腹痛 + 黑便：潰瘍出血 發(fā)熱、咳嗽 + 胸痛：肺炎累及 胸膜,三、問診的內(nèi)容及方法：,（6）診治經(jīng)過：發(fā)病到就診時(shí)接 受的診治 做何檢查，結(jié)果如何。 用何藥物，劑量，療程，效果。 僅供參考，不可照搬原診斷。,三、問診的內(nèi)容及方法：,（7）起病來的精神體力，飲食睡眠, 大小便情況 估計(jì)病情輕重：尿毒癥：納 差，體力下降，睡眠倒

6、置。 輔助治療的參考：重癥陪護(hù)， 采取何種飲食。,三、問診的內(nèi)容及方法：,4、既往史：平素健康狀況： 良好 傳染病史 預(yù)防接種史 過敏史 無 有 外傷史 手術(shù)史,三、問診的內(nèi)容及方法：,注意：過去患的疾病與本次相同：歸為現(xiàn)病史，如風(fēng)心病，高血壓，腎炎 過去患的疾病為本次不同：歸既往史，如肺炎與高血壓 詢問傳染病史應(yīng)列出具體疾病，病人對(duì)某些疾病是否傳染病不清楚。,三、問診的內(nèi)容及方法：,5、系統(tǒng)回顧（Systems review）：包括：呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、血液、內(nèi)分泌、運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。重新搜集可能遺漏的資料?，F(xiàn)在存在的癥狀，查詢中標(biāo)記，并記入現(xiàn)病史中。以往出現(xiàn)的癥狀，記述時(shí)間、經(jīng)過。,

7、三、問診的內(nèi)容及方法：,6、個(gè)人史（Personal history） 出生地，職業(yè)，冶游史，吸煙約 年，平均 支/日，戒煙 年，嗜酒約 年，平均 ml/日，等。冶游史：不潔性交史。婦產(chǎn)科常規(guī)問，其他科視病情，F(xiàn)OU治療無效，尿感，尖銳濕疣。,三、問診的內(nèi)容及方法：,7、婚姻史：結(jié)婚年齡，配偶健康狀況8、月經(jīng)及生育史：初潮，每次持續(xù)時(shí)間（天），末次月經(jīng)時(shí)間（絕經(jīng)年齡），經(jīng)量，痛經(jīng)，經(jīng)期，妊娠 次，順產(chǎn)， 胎，流產(chǎn)， 胎，早產(chǎn)， 胎，死產(chǎn)， 胎，難產(chǎn)及病情。,三、問診的內(nèi)容及方法：,記錄格式：,初潮年齡,行經(jīng)期（天） 月經(jīng)周（天）,末次月經(jīng)時(shí)間（Lmp）或絕經(jīng)年齡,三、問診的內(nèi)容及方法：,9、家

8、族史（注意與患者現(xiàn)病有關(guān)的遺傳病和傳染性疾病，詢問是否有同種類表現(xiàn)的疾病，忌問：有遺傳病嗎）父（健在，患病，已故，死因 ）母（健在，患病，已故，死因 ）兄弟姐妹，子女及其他。,三、問診的內(nèi)容及方法：,四、問診的注意事項(xiàng)： 1、態(tài)度和藹，儀表端莊，避免審問式。 2、避免暗示性提問，引導(dǎo)病人進(jìn)入疾 病。 3、避免用醫(yī)學(xué)術(shù)語，端坐呼吸，持續(xù)性 腹痛（病歷寫作用術(shù)語）。,三、問診的內(nèi)容及方法：,4、根據(jù)病人不同文化程度，采用問診 語言。5、讓病人陳述，不隨意打斷，但需引 導(dǎo)。6、危重病人或問診過程中出現(xiàn)危癥， 先搶救。,三、問診的內(nèi)容及方法：,五、疾病的診斷步驟 循證 一、搜集資料 1、資料的真實(shí)、系

9、統(tǒng)、完整（1）主訴：為疾病列出了大范圍、系統(tǒng)（2）現(xiàn)病史：為具體疾病的診斷提供依據(jù)（3）體查：尋找異常體征（4）實(shí)驗(yàn)資料：證實(shí)自己初步判斷,三、問診的內(nèi)容及方法：,2、綜合、歸納分析資料：病歷摘要。 （1）實(shí)是求是，尊重客觀。 （2）“一元化”原則，能用一種疾病解釋，不要列入多種疾病。 （3）先考慮常見病，后考慮少見病。 （4）先考慮器質(zhì)性病，再考慮功能性疾 病，以免耽誤治療。 （5）先考慮可治性疾病，后考慮不可逆性疾病。,三、問診的內(nèi)容及方法：,3、作出初步診斷：急、門診 治療 住院復(fù)雜病人，觀察，進(jìn)一步檢查，更正診斷，最后診斷，出院診斷,三、問診的內(nèi)容及方法：,4、完整的診斷包括：病因診斷

10、 可能的致病原因 風(fēng)心病 病理診斷 有何結(jié)構(gòu)異常 二尖瓣狹窄病生（功能）診斷有何功能改變 心衰3級(jí) 腎功能不全，氮質(zhì)血癥期并發(fā)癥診斷 亞細(xì) 腎性高血壓合并癥診斷 消化性潰瘍,慢性腎小球,三、問診的內(nèi)容及方法：,病歷書寫 與 教學(xué)查房,住院病歷是醫(yī)院診療工作的科學(xué)記錄，是臨床科研的基本資料，病歷書寫必須及時(shí)規(guī)整，內(nèi)容要充實(shí)準(zhǔn)確，和乎該病人診療需要及臨床科研需要。住院病歷質(zhì)量直接反映醫(yī)院的醫(yī)療水平和管理水平。,病歷是永久性的記錄，要用不褪色的筆墨正楷書寫，不許空格或出行。文詞要簡(jiǎn)練，字跡要清晰，禁用非正規(guī)的簡(jiǎn)化字或簡(jiǎn)用語及非通用的外文略字。,每頁病歷紙上均寫病人姓名及住院號(hào)，每次記錄均以阿拉伯字碼

11、寫好年月日，病志不能刪改，如有刪改必須由刪改人簽名并注明日期。病志上必須有病人的永久通訊處，以便隨訪。,基本要求 內(nèi)容真實(shí) 格式用語規(guī)范 項(xiàng)目全面字跡清晰,病歷書寫 主訴：為患者最主要和最明顯的癥狀或體征，并要求交待時(shí)間。 現(xiàn)病史：記述患者疾病的發(fā)生、發(fā)展及演變。包括 病因/誘因及起病 主要癥狀的特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度、緩解或加劇因素,病歷書寫 病情發(fā)展及演變：主癥的變化/新癥狀的出現(xiàn) 既往診治經(jīng)過： 伴隨癥狀提示程度、縮小范圍、排除其他 病程中一般狀況,住院病歷記錄 一般項(xiàng)目： 輔助檢查： 主訴： 病歷小結(jié)： 現(xiàn)病史： 初步診斷： 既往史： 治療原則： 個(gè)人史： 確定診斷： 家族史

12、： 確診日期： 體格檢查： 確診醫(yī)師：,病 例 姓名：王某 性別：男 年齡：54 民族：漢族 婚姻：已婚 職業(yè)：司機(jī) 籍貫：遼寧省沈陽市 工作單位：沈陽市安裝公司汽車隊(duì) 現(xiàn)住所：沈陽市和平區(qū)三好街41號(hào) 入院日期：1999年12月3日10時(shí)20分 記錄日期：1999年12月3日12時(shí)10分 病史敘述者：本人 可靠程度：可靠 過敏史：否認(rèn)食物及藥物過敏史,主訴：反復(fù)上腹部饑餓樣痛4年，嘔咖啡樣物3小時(shí) 現(xiàn)病史：該患于4年前，自覺無明顯誘因出現(xiàn)腹痛位于上腹偏右，呈饑餓樣，無放散。每次持續(xù)半小時(shí)或數(shù)小時(shí)不等，時(shí)有夜間痛，多可忍耐，進(jìn)餐后可緩解。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)胃鋇餐透視診為“十二指腸球部潰瘍”以“西米替

13、丁”治療2個(gè)月（用量不詳）癥狀好轉(zhuǎn)。,此后，每年秋季上述癥狀再發(fā)，后未經(jīng)特殊診治，均自服“西米替丁，胃必治”等癥狀緩解。1 天前飲白酒4兩，3小時(shí)前自覺胃部不適，頭暈，繼而嘔咖啡樣胃內(nèi)容物約1000毫升，來我院急診就診，經(jīng)急診內(nèi)鏡檢查為“十二指腸潰瘍A1期”，靜脈補(bǔ)液，推注“洛賽克”并轉(zhuǎn)入病房。患者病來無反酸，噯氣，無明顯體重減輕，食欲尚好，睡眠佳，二便正常。,住 院 病 歷 一般項(xiàng)目： 主訴：主要癥狀（體征）+持續(xù)時(shí)間（要求文 字精練） 現(xiàn)病史： 起病情況與患病時(shí)間，可能病因和誘因。 主要癥狀的特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、 程度。 病情的發(fā)展與演變。 伴隨癥狀及必要的鑒別診斷。 簡(jiǎn)要記錄入院

14、前診療經(jīng)過。 病程中的一般情況。,既往史：按系統(tǒng)詢問過去患者健康情況，有無已診斷的疾病如肝炎、結(jié)核病史、外傷史或因某病的手術(shù)史等（尤與本次疾病有關(guān)疾?。?，并寫明年月分 個(gè)人史：出生地，個(gè)人居住遷徙史，疫區(qū)居住史，婚姻，個(gè)人嗜好，包括煙、酒、藥物及特殊食物等。煙酒要標(biāo)明量。女性要寫明月經(jīng)及生育史。 家族史：詢問有無家族遺傳病、傳染病及與患者相關(guān)的疾病，（包括雙親兩系家族親屬及配偶）,體格檢查 要以嚴(yán)格的科學(xué)態(tài)度對(duì)病人進(jìn)行全面、系統(tǒng)、仔細(xì)、客觀地體格檢查并記錄，對(duì)陽性體征和有關(guān)的陰性體征要詳細(xì)重點(diǎn)記錄。,病歷小結(jié) 是能提示診斷和鑒別診斷的主要資料，包括病史，體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及具他特殊檢查的重要陽性

15、和陰性發(fā)現(xiàn)。 初步診斷：寫在病歷小結(jié)下面中線左側(cè) （起始前空四格），每行寫一種疾病，例如： 初步診斷：. 消化性潰瘍 . 肝硬化,病歷小結(jié)舉例 王某，男，54歲，4年前，出現(xiàn)上腹偏右饑餓樣痛，時(shí)有夜間痛，進(jìn)餐后可緩解。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“十二指腸球部潰瘍”此后，每年秋季上述癥狀再發(fā)。3小時(shí)前自覺胃部不適，頭暈，繼而嘔咖啡樣胃內(nèi)容物約1000毫升，來我院就診。,查體：Bp80/50mmHg,P110次/分,貧血貌,雙肺呼吸音清,心率110次/分,腹平軟,無壓痛,肝脾未觸及。輔助檢查：WBC4.8X109/L,RBC2.08X109/L, HB:78G/L,血型“A”。內(nèi)鏡：DUA1。,初步診斷：1

16、.上消化道出血 2.十二指腸潰瘍(A1) 治療原則: 1.輸血,補(bǔ)液,止血。 2.PPI及胃粘膜保護(hù)劑 抗?jié)冎委煛?住院醫(yī)師：王某,首次病程記錄 格式： 日期單列一行，居于正中，每組數(shù)字占一格，橫線占兩格。例：20001 6；“首次病程記錄”另起一行，居于正中，位干時(shí)間正下方；記載時(shí)間另起一行,空二格, （時(shí)、分),首次病程記錄內(nèi)容： ）時(shí)間、姓名、性別、年齡、主訴內(nèi)容和入院情況（步入、扶入、抬入病房）。 ）現(xiàn)病史內(nèi)容與住院病歷要求相同，但要精練。 ）既往史、個(gè)人史、家族史內(nèi)容，摘要寫出有關(guān)陽性及有意義的陰性資料。,）體檢：、按順序記述，主要摘記陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。 ）主要的

17、實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查結(jié)果。 ）初步診斷、治療原則、簽名同住院病歷。,日常病程記錄： 1.病人自覺癥狀，心理活動(dòng)、睡眠、飲食情況的變化，原有癥狀、體征的變化和新癥狀的出現(xiàn)，并發(fā)癥的發(fā)生并分析其臨床意義。 2.診斷的探討及診斷依據(jù)和修正診斷的探討。 3.治療計(jì)劃、治療效果和改變治療計(jì)劃、措施和討論意見。,4.有價(jià)值的輔助檢查結(jié)果及其臨床意義。重要醫(yī)囑更及理由。 5.特殊情況記錄：包括病人思想變化（如悲觀失望、自殺念頭等）；家屬要求與希望；預(yù)后不良的高低；手術(shù)麻醉外和手術(shù)意外的高低；特殊處置等由負(fù)責(zé)醫(yī)師交代書寫，屬閱后，明確簽署意見并簽名。 6.對(duì)住院一個(gè)月以上的病例，應(yīng)書寫階段小結(jié)。,7.上級(jí)醫(yī)師

18、（主任，主治醫(yī)）查房記錄；應(yīng)包括主要史、體征及輔助檢查，應(yīng)有診斷分析及鑒別診斷意見及處理原則。 8.病歷中的術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、交班小結(jié)和接班記錄等內(nèi)容詳見各項(xiàng)具體內(nèi)容。,9.每次記錄開始要注明日期及時(shí)間，記錄結(jié)束要簽寫記錄人姓名及職稱。上級(jí)醫(yī)師查房記錄須由查房者親自校核蓋章，住院醫(yī)師查房，由指導(dǎo)醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師修改補(bǔ)充后蓋章。,10.如實(shí)記錄傳染病的疫情報(bào)告情況。 11.術(shù)后病情記錄：記錄術(shù)后手術(shù)室、復(fù)蘇室觀察的情況或回轉(zhuǎn)病室后的一般狀態(tài)和術(shù)后處理及注意事項(xiàng)。 12.搶救病程記錄：時(shí)間；病情變化；搶救措施；用藥名稱、劑量及效果。上級(jí)醫(yī)師意見及執(zhí)行情況。,13.出院之前記錄：出院前應(yīng)寫最后一

19、次記錄，內(nèi)容包括：決定出院醫(yī)生、出院指征、轉(zhuǎn)歸結(jié)論、出院醫(yī)囑（包與生活指導(dǎo)、需繼續(xù)服用的藥物及用法、復(fù)查、隨訪等）。,交班小結(jié)和接班記錄： （經(jīng)治醫(yī)生在調(diào)離本病房工作或輪轉(zhuǎn)時(shí)書寫） 1.交班小結(jié)：于交班之前完成，接班記錄：接班后24小時(shí)內(nèi)完成。 2.交班小給緊接病程記錄書寫，接班記錄緊接交班小結(jié) 書寫，不另立專頁，但需在橫行適中位置標(biāo)明“交班小結(jié)”或“接班記錄”。,3.交班小結(jié)扼要記述病人主要病情，診治情況，手術(shù)病人的手術(shù)方式和術(shù)中發(fā)現(xiàn)，計(jì)劃進(jìn)行而尚未能及時(shí)施的診療操作、特殊檢查和手術(shù)，病人目前的病情和存在問題，今后診療意見，解決方法和其他注意事項(xiàng)。,4.接班記錄在復(fù)習(xí)病歷及有關(guān)資料的基礎(chǔ)上再

20、次詢問病史和體格檢查，力求簡(jiǎn)明，避免過多重復(fù)，著重今后診斷及治療的具體計(jì)劃和注意事項(xiàng)。,會(huì)診記錄 1.小型會(huì)診（一人）：由會(huì)診醫(yī)生書寫會(huì)診記錄，標(biāo)明會(huì)診科室，如“消化內(nèi)科會(huì)診”；會(huì)診內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病史、體征、有關(guān)輔助檢查資料、初步診斷和處理意見并分項(xiàng)逐條書寫；會(huì)診醫(yī)生簽名、蓋章。,會(huì)診記錄,2.集體會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)生書寫，在橫行適中位置標(biāo)明“會(huì)診記錄”，標(biāo)明日期、時(shí)間；參加人員，會(huì)診醫(yī)師對(duì)病史及體征的補(bǔ)充和診治意見（按發(fā)言順序記錄）,轉(zhuǎn)科小結(jié)及接收記錄 轉(zhuǎn)科小結(jié)： 經(jīng)治醫(yī)生書寫；在橫行適中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)科小結(jié)”， 內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（姓名、性別、年齡）、病歷摘要，診斷、目前治療情況、轉(zhuǎn)科理由及會(huì)診意見

21、，并經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱蓋章。,接收記錄： 轉(zhuǎn)入科經(jīng)治醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后小時(shí)內(nèi)書寫，并在橫行適中位置標(biāo)明“接收記錄”， 內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（姓名、性別、年齡）、轉(zhuǎn)入原因、轉(zhuǎn)科前病情、轉(zhuǎn)入本科后的問診和體檢結(jié)果，今后的診療計(jì)劃。,術(shù)前討論記錄 1.一般項(xiàng)目（姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院病歷號(hào)）。 2.簡(jiǎn)要病史、主要體征及重要輔助檢查資料，臨床確定診斷。 3.手術(shù)指征。 4.手術(shù)前討論（按發(fā)言先后順序詳細(xì)記載）。 5.術(shù)前準(zhǔn)備情況。,6.擬施手術(shù)名稱、麻醉方式及手術(shù)時(shí)間。 7.麻醉和手術(shù)中可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外及處理措施。 8.由副高職以上人員向患者、家屬交待，并簽定手術(shù)同意書。 9.特殊患者、特殊手術(shù)須根據(jù)情況報(bào)醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)審批。 10.交待醫(yī)生簽名或蓋章,手術(shù)記錄 由術(shù)者或第一助手使用“手術(shù)記錄”用紙書寫，于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括： 1.一般項(xiàng)目：手術(shù)日期、起