高血壓診治進展【行業(yè)優(yōu)選】

1、高血壓,高血壓診治新進展 白求恩國際和平醫(yī)院 丁 超,1,二類精制,流行病學(xué) 血壓的準確測定 診斷分類的新信息和新概念 中國高血壓的診斷分類 歐洲高血壓的診斷分類特點 美國高血壓的診斷分類特點 高血壓的危險度分層 高血壓的治療 高血壓治療原則 非藥物治療技術(shù) 藥物治療,2,二類精制,特殊人群高血壓的治療 青春期高血壓 青中年肥胖高血壓 老年單純性收縮期高血壓 絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女高血壓 妊娠高血壓 合并糖尿病 合并腎臟疾病 腦卒中的血壓調(diào)控 繼發(fā)性高血壓的診斷思路,3,二類精制,流行病學(xué),高血壓的發(fā)病的危險因素： 超體重 高鹽飲食，特別是國人缺鈣嚴重 中度以上飲酒 精神因素,4,二類精制,流行病

2、學(xué),患病率： 西方發(fā)達國家，為20%； 中國為12%左右，3574歲的中國成年人高血壓患病率為27，中國高血壓病人約1億3千萬人。 中國“一高三低”現(xiàn)象，即患病率高、知曉率低、治療率低、控制率更低。,5,二類精制,6,二類精制,中國高血壓知曉、治療、控制率,- 1991年 2002年 - 知曉率 26 30 治療率 12 25 控制率 3 6 - 中國高血壓人數(shù)逐年增加，但三率提高不多,7,二類精制,概念更新高血壓 高血壓綜合癥,是代謝綜合征的一種特殊形式.高血壓與大動脈順應(yīng)性/動脈粥樣硬化/腎功能改變/凝血功能異常/內(nèi)皮功能紊亂/肥胖/左室肥厚/胰島素抵抗/糖代謝異常/神經(jīng)激素系統(tǒng)異常組成.

3、 目前把心率增快/睡眠呼吸暫停綜合征/高尿酸血癥也是組成部分. 病理生理基礎(chǔ)是胰島素抵抗,8,二類精制,高血壓綜合癥,僅降低血壓本身,并不能使心血管疾病的危險降至正常血壓人群的水平. 血管病變的發(fā)展(包括內(nèi)皮功能障礙/動脈順應(yīng)性降低/阻力血管增生肥大)早于高血壓本身的發(fā)展. 此概念的提出反映人們對高血壓的認識達到了更高層次,高血壓治療模式也由僅局限于控制血壓,轉(zhuǎn)為更注重干預(yù)可逆轉(zhuǎn)的心血管危險因素,這樣才能減少心腦血管事件的發(fā)生.,9,二類精制,血壓的準確測定,有靠背的椅子上靜坐至少5分鐘，30分鐘內(nèi)禁煙酒咖啡，雙腳著地，排空膀胱,上臂平于心臟水平，手臂應(yīng)有支撐,至少測量2次,第一次就診時雙側(cè)血

4、壓,以后測右側(cè)血壓.氣囊充氣達到動脈搏動消失后升高20-30mmHg 提倡自測血壓，減少白大衣效應(yīng)，了解服藥效果,10,二類精制,動態(tài)血壓：,白大衣高血壓的診斷 夜間高血壓的診斷 正常人在夜間血壓應(yīng)下降10-20%（勺型） ，夜間高血壓（非勺型）和過度勺型均提示預(yù)后不良，特別見于嚴重自主神經(jīng)功能障礙患者或糖尿病人，常先于蛋白尿（糖尿病腎?。┏霈F(xiàn) 監(jiān)測低血壓：特別老年人 頑固性高血壓：用于調(diào)整用藥劑量和時間 預(yù)測預(yù)后 從血壓水平/晝夜節(jié)律/血壓變異性三個方面 觀察療效 谷峰比值0.5,11,二類精制,診斷分類的新信息和新概念,中國高血壓的診斷分類 源于1999年WHO/ISH的標準,12,二類精

5、制,WHO/ISH診斷標準中國高血壓的診斷標準（1999年）,血壓分級 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） 理想血壓 120 80 正常血壓 130 85 正常高值 130139 8589 1級高血壓 140159 9099 亞組：臨界高血壓 140149 9094 2級高血壓 160179 100109 3級高血壓 180 110 單純收縮期高血壓 140 90 亞組：臨界高血壓 140149 90 注：收縮壓和舒張壓屬于不同級別時，應(yīng)取較高的級別分類,13,二類精制,歐洲高血壓的診斷分類特點,過去沿用WHO/ISH的標準，2003年ESC/ESH首次制訂歐洲指南，保留1999年WHO/

6、ISH標準的原貌，但將臨界高血壓刪掉了，使血壓分類相對簡單。,14,二類精制,美國高血壓的診斷分類特點,JNC:高血壓預(yù)防、檢測、評價和治療全國聯(lián)合委員會(joint national committee on prevention,detection,evaluation,and treatment of high blood pressure) 1997年JNC6和1999年WHO/ISH基本相同，但2003年推出的JNC7分類上更趨于簡單，且有如下特點：,15,二類精制,JNC7中高血壓的分類和定義,血壓分級 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） 正常血壓 120 80 高血壓前期 1

7、20139 8089 1級高血壓 140159 9099 2級高血壓 160 100,16,二類精制,JNC7特點：,將理想血壓修正為正常血壓，對這些個體鼓勵改變生活方式 新標準并未修改以往高血壓的診斷標準，即140/90 mmHg。但對健康血壓的規(guī)定更為嚴格，今后高壓在120140mmHg之間，或低壓在8090mmHg之間，將被視為“準高血壓”即高血壓前期，將正常血壓與正常高值合并稱為高血壓前期，鑒于這一水平血壓時，不但未來發(fā)展為高血壓的危險顯著增大，而且未來CVD事件的危險增加。因此對這類人群，應(yīng)認真改變生活方式，一般不必使用抗高藥物。,17,二類精制,JNC7特點,2級和3級高血壓合并，

8、要求在認真改變生活方式的同時，起始應(yīng)用2種藥物合用。 明確提出達標： 一般在140/90mmHg以下；糖尿病和慢性腎臟疾病的高血壓應(yīng)降至130/80mmHg以下。 強調(diào)對收縮壓的控制，收縮壓比舒張壓更重要的CVD危險因素。 強調(diào)利尿劑的應(yīng)用,18,二類精制,JNC7特點,體現(xiàn)原則： 干預(yù)措施前移 干預(yù)力度加強,19,二類精制,JNC7特點,修訂的依據(jù)：貫徹循證醫(yī)學(xué)原則，特別最近ALLHAT、ANBP2、EPHESUS等試驗的成就，發(fā)現(xiàn) 從前120/80mmHg被視為相當(dāng)健康的血壓水平,但研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)高壓超過115/75mmHg時，血液對血管的撞擊損害就開始增加。4070歲的個體，從115/75

9、185/115 mmHg范圍內(nèi)，收縮壓升高20 mmHg或舒張壓升高10 mmHg，CVD危險增高1倍。 55歲血壓正常者在以后的生命過程中90%將發(fā)生高血壓。 門診偶測血壓升高對重要臨床事件具有重要意義。,20,二類精制,中國怎么辦？,鄧小平思想，三個代表，兩個務(wù)必 中國高血壓聯(lián)盟主席劉力生教授:中國人高血壓的標準沒有變，目前我國沒有明確“高血壓前期”的標準，仍將采用世界衛(wèi)生組織公布的14090毫米汞柱為高血壓的診斷標準，但是專家指出，借鑒歐美研究成果，應(yīng)提高對高血壓的認識、提早預(yù)防、提早控制至關(guān)重要。,21,二類精制,中國高血壓的診斷標準（2004年）,血壓分級 收縮壓（mmHg） 舒張壓

10、（mmHg） 正常血壓 120 80 正常高值 120139 8089 1級高血壓 140159 9099 2級高血壓 160179 100109 3級高血壓 180 110 單純收縮期高血壓 140 90 注：收縮壓和舒張壓屬于不同級別時，應(yīng)取較高的級別分類,22,二類精制,中國高血壓的診斷標準（2004年）,對老年人SBP 140mmHg有時甚為困難， 仍然強調(diào)嚴格控制血壓。老年人SBP在150 mmHg以下即可。 80歲以上的老年降壓治療的效益，尚有待研究。 薈萃分析表明：80歲以上的老年患者接受降壓治療后總的心血管事件減少，而死亡率不降低。,23,二類精制,高血壓的危險度分層,中國高血

11、壓指南中的危險度分層與WHO/ISH基本相同 歐洲高血壓的危險度分層與WHO/ISH基本相同，危險因素中增加了腹型肥胖和CRP等代謝綜合征的指標，靶器官損害中增加了頸動脈厚度0.9mm及微量蛋白尿。糖尿病單獨列出等危癥。 美國JNC7中高血壓指南將危險度分層抹去，僅根據(jù)血壓水平去強化治療。,24,二類精制,中國高血壓指南中的危險度分層,血壓分級 危險因素和病史 1級 2級 3級 無其他危險因素 低危 中危 高危 12個危險因素 中危 中危 極高危 3個危險因素 高危 高危 極高危 或靶器官損害 或糖尿病 并存臨床情況 極高危 極高危 極高危,25,二類精制,危險度分層,低危：未來10年中發(fā)生C

12、VD事件的危險性：30%,26,二類精制,區(qū)別：,有無危險度分層是美國JNC7（2003年）與美國JNC6（1997年）、歐洲高血壓指南（2003年）、中國高血壓指南、1999年WHO/ISH指南的最大區(qū)別。這種分歧反映了不同國度之間對高血壓防治策略的不同看法， 美國：根據(jù)血壓水平啟動治療，過多強調(diào)了控制血壓的意義，140/90(或130/80)mmHg,就需降壓治療。藥物治療前移，治療更主動積極； 歐洲：根據(jù)危險分層啟動治療，更多考慮到危險分層及疾病對心血管終點事件的影響。對130/85mmHg的正常高值,也提出了可能的抗高治療.,27,二類精制,中國怎么辦？,鄧小平思想三個代表兩個務(wù)必 中

13、國綜合國情，有1億3千萬人高血壓，有危險分層更合理，將有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源、經(jīng)費用在刀刃上。低危和中危：改善生活方式；高危和極高危：較強的合理治療。 首先提高治療率，其次是控制率,28,二類精制,藥物經(jīng)濟學(xué),藥物經(jīng)濟學(xué)考慮藥物的價效比 患者受益首先來自降壓本身，而不在于藥物類別的不同，但不同類別的降壓藥價格差別很大， 決定依從性的三個因素 藥物療效 不良反應(yīng) 藥物價效比,29,二類精制,中國高血壓指南（2004年）,強調(diào)價效比，防止一頓飯吃了1月的伙食費，剩下的29天不吃飯。 強調(diào)生活方式的改變。,30,二類精制,診斷高血壓后患者評估,評定生活方式，確定可能影響預(yù)后的危險因素及合并癥并指導(dǎo)治療

14、明確高血壓的原因，排除繼發(fā)性高血壓 評價是否存在靶器官損害和CVD,31,二類精制,高血壓的治療,治療對象：總的趨勢是起始治療的血壓閾值逐漸降低，人群數(shù)量增加。,32,二類精制,高血壓的治療,治療目標：心血管病危險與血壓之間的相關(guān)呈連續(xù)性，在正常血壓范圍并無最低閾，應(yīng)將血壓降到最大能耐受的程度。因此抗高血壓治療的目標是將血壓恢復(fù)至“正?！被颉袄硐搿彼健Ｖ辽俳祲褐琳８咧担?40/90 mmHg )。青年、中年人或有糖尿病或腎病的高?；颊?， 130/85mmHg，老年人SBP在150 mmHg以下即可。強調(diào)降壓與靶器官保護并舉。,33,二類精制,高血壓的治療,過去曾有J形曲線假說，HOT實驗表

15、明J形曲線假說是不成立的，血壓下降越多，所得益處越大。應(yīng)將血壓降到最大能耐受程度。,34,二類精制,高血壓治療原則非藥物治療,醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變由強迫用藥治療改為患者主動配合. 1合理膳食 2控制體重 3體育鍛煉 4戒煙 5心理平衡,35,二類精制,高血壓治療原則藥物治療,廢除階梯治療，任何一種藥物均可作為初始藥物。 小劑量開始, 逐步遞增劑量以獲得,采用最小的有效劑量以獲得可能有的最佳療效而使不良反應(yīng)減至最小。 合理聯(lián)合. 為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)， 避免頻繁換藥 一般4-6周 24小時平穩(wěn)降壓。為了有效地防止靶器官損害，要求24小時內(nèi)穩(wěn)定降壓，并能防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而導(dǎo)

16、致猝死、腦卒中和心臟病發(fā)作。最好使用一天一次給藥且有24小時持續(xù)降壓作用的藥物。其標志之一是降壓谷峰比值50. 個體化治療 考慮到并存疾病,36,二類精制,降壓六大類藥物,均為一線藥物,37,二類精制,一利尿劑,作用溫和、療效確切、價格低廉、持續(xù)時間長，尤其適用于老年高血壓或并發(fā)心力衰竭時。具有較好的降壓谷峰比值.可用于頑固性高血壓/容量負荷過重/鈉敏感型/肥胖. 注意：小劑量應(yīng)用，大劑量無益且副作用增加。痛風(fēng)患者禁用，糖尿病和高脂血癥患者慎用。 雙氫克尿塞：推薦為最基本用藥。維持18小時，腎衰時作用降低。速尿僅用于并發(fā)腎功能衰竭時。 壽比山：對血脂影響小，易引起低血鉀，半衰期16小時，用藥4

17、周達最大降壓效果。 國外為首選，中國多用于聯(lián)合應(yīng)用中，為最佳配角。價格低廉適于中國國情,首先提高治療率其次是控制率.,38,二類精制,二 受體阻斷劑,尤其在靜息時心率較快(80次/分)的中青年患者或合并心絞痛時。心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病與周圍血管病患者禁用，胰島素依賴性糖尿病患者慎用。 倍他洛克和比索洛爾 卡維地洛,39,二類精制,三 ACEI,唯一擁有全部6個強適應(yīng)癥的抗高藥物：心衰、心梗后、冠心病高危因素、糖尿病、慢性腎病、預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)）,強力推薦 洛汀新（貝那普利）組織ACE親和力最高，阻斷更充分。,40,二類精制,四 ARB,主要用于ACEI治療后發(fā)生干咳的患者。,41,二類

18、精制,五 CCB,心臟傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭患者禁用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。 不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗塞時禁用速效二氫吡啶類鈣拮抗劑。 優(yōu)先選擇使用長效制劑.,42,二類精制,六 受體阻斷劑,哌唑嗪，與1受體親和力強，半衰期短，2-3小時，易發(fā)生體位性低血壓。 特拉唑嗪、多沙唑嗪，半衰期長，與1受體親和力弱，一般無首劑效應(yīng)。 適于合并前列腺肥大。,43,二類精制,聯(lián)合用藥優(yōu)點：,作用協(xié)同或互補，加強降壓效果，（高血壓病理生理涉及多種機制） 減少單一大劑量的不良作用 鈍化反調(diào)節(jié)，限制另一藥物誘導(dǎo)觸發(fā)的不良代償 兼顧患者并存的多種危險因素和疾病 改善依從性和生活質(zhì)量 提高費用效益比,44,二類精制,聯(lián)

19、合用藥,利尿劑+ACEI或ARB 電解質(zhì)維持平衡 利尿劑促進排鈉、激活RAS,45,二類精制,聯(lián)合用藥,利尿劑+受體阻斷劑 利尿劑促進交感神經(jīng)興奮、激活RAS STOP實驗（1992年）證實合用降低死亡率,46,二類精制,聯(lián)合用藥,利尿劑+CCB 二氫吡啶類與利尿劑降壓均與擴血管和鈉利尿有關(guān)，理論上無疊加降壓作用。 非二氫吡啶類與利尿劑聯(lián)用效果好。,47,二類精制,聯(lián)合用藥,受體阻斷劑+二氫吡啶類CCB 心率的影響,48,二類精制,聯(lián)合用藥,CCB+ ACEI或ARB CCB激活RAS，,49,二類精制,聯(lián)合用藥,受體阻斷劑+ ACEI或ARB 理論上都作用于RAS，聯(lián)用收益不大， ACEI對

20、ATII阻斷不全，受體阻斷劑可減少這一途徑的底物。 適用于年輕高腎素、高交感活性、心肌梗死或心肌肥厚者,50,二類精制,頑固性高血壓,定義：使用包括一種利尿劑在內(nèi)的3種藥物治療仍未達到目標血壓。 原因： 不正確的血壓測量 容量負荷過重和假性耐藥 鈉攝入過多 腎病所致的液體潴留 不充分的利尿劑治療 繼發(fā)性高血壓 肥胖 飲酒過多,51,二類精制,頑固性高血壓,與藥物相關(guān)的原因 未堅持服藥 藥物劑量不足 不合理的聯(lián)合用藥 非甾體抗炎藥 擬交感神經(jīng)藥 口服避孕要藥 腎上腺類固醇類 免疫抑制劑 紅細胞生成素 中藥或食物補充劑：如麻黃、苦桔 干草,52,二類精制,特殊人群高血壓的治療,青春期高血壓,53,

21、二類精制,青春期高血壓,當(dāng)人進入青春發(fā)育期，也就是十三、四歲時，其血壓已開始接近成年人，如處于安靜狀態(tài)時，血壓高于140/90毫米汞柱，就認為青春期高血壓。青春期高血壓一般是青少年發(fā)育過程中的暫時現(xiàn)象。平對無明顯的癥狀表現(xiàn)，只有在運動量過大或過度疲勞時才表現(xiàn)有輕微的頭暈乏力等癥狀。血壓主要以收縮壓明顯增高，可達l40-150毫米汞柱，而舒張壓多在正常范圍內(nèi)。,54,二類精制,引起青春期高血壓的主要原因,由于青春發(fā)育期對，身體各器官系統(tǒng)迅速發(fā)育，心臟也隨著發(fā)育，心收縮力大大提高，但此時血管發(fā)育卻往往落后于心臟，導(dǎo)致血壓增高。 青春發(fā)育時期內(nèi)分泌腺發(fā)育增強，激素分泌增多，神經(jīng)系統(tǒng)興奮性提高，植物神

22、經(jīng)調(diào)節(jié)功能不平衡，也會產(chǎn)生血壓增高現(xiàn)象。 青少年在迎考復(fù)習(xí)等特定環(huán)境下，由于精神高度緊張，大腦皮層功能紊亂，皮層下血管舒縮中樞失去正常調(diào)節(jié)，引起小動脈緊張性增強，外周循環(huán)阻力增加亦使血壓增高。,55,二類精制,青春期高血壓的治療,青春期輕度高血壓雖然在相當(dāng)長對間內(nèi)無任何自覺癥狀，但它能在機體內(nèi)慢慢地破壞血管、心臟、腎臟和大腦，不少人因此會在沒有任何不適的情況下出現(xiàn)血管破裂、堵塞或心臟病突發(fā)而猝死。 由于青春期高血壓的發(fā)生是暫時性的，過了青春期，心血管系統(tǒng)發(fā)育迅速趨于平衡，血壓就會恢復(fù)正常。因此一般不主張過早應(yīng)用降壓藥物，但必須通過建立良好健康的生活方式來達到使血壓恢復(fù)正常的目的。,56,二類精

23、制,青中年肥胖高血壓,收縮壓和舒張壓均升高 表現(xiàn)為代謝紊亂綜合征：糖尿病、高血脂、高尿酸、高血壓、心率增快。Kaplan提出致命四重奏：糖耐量異常、高血脂、肥胖、高血壓，胰島素抵抗是始動環(huán)節(jié)。 30歲左右（男性居多），可出現(xiàn)腦卒中。 機理：肥胖和胰島素抵抗刺激交感神經(jīng)。 治療：減肥+合理膳食+藥物，推薦受體阻斷劑+ CCB,57,二類精制,老年單純性收縮期高血壓,是環(huán)境因素長期作用下的病理現(xiàn)象，并非正常的衰老過程。證據(jù)： 白大衣高血壓多見，老年占42%（一般20%），可動態(tài)血壓鑒別。 STOP2和 ALLHAT表明，各種藥物無明顯差異 多需2種以上藥物，推薦首選利尿劑+長效CCB 起始劑量宜小

24、，遞增劑量宜小。急劇過度降壓常引起腦血栓、心梗 易血壓波動和體位性低血壓，特別注意應(yīng)用受體阻斷劑時。與壓力感受器調(diào)節(jié)血壓的敏感性減退有關(guān)。,58,二類精制,老年單純性收縮期高血壓,對老年人SBP 140mmHg有時甚為困難， 仍然強調(diào)嚴格控制血壓。對ISH老年人SBP在150 mmHg以下即可。 SHEP研究分析：對ISH的高?；颊?，舒張壓降低至70mmHg，特別是60mmHg者的預(yù)后更差,59,二類精制,絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女高血壓,婦女60歲-70歲發(fā)病率突然猛增 可能與雌激素、避孕藥有關(guān) 治療上加用調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)功能藥物 婦女應(yīng)用利尿劑易發(fā)生低血鉀 婦女應(yīng)用ACEI咳嗽發(fā)生率較男性高2倍。,6

25、0,二類精制,妊娠高血壓,妊娠20周后發(fā)生的高血壓，或超過孕前30/15 mmHg。 嚴重高血壓應(yīng)接受藥物治療，并能獲益。輕中度高血壓接受治療是否有益尚有爭議。 藥物選擇原則：對母親有效，對胎兒安全 降壓的指征：170/110 mmHg，,61,二類精制,妊娠合并高血壓,考慮胎兒的安全，選用甲基多巴、BB、血管擴張劑（心痛定、受體阻斷劑）；禁用ACEI或ARB，硝普鈉、利血平、合心爽、異博定。利尿劑可減少血容量，使胎兒缺氧，應(yīng)慎用。 SBP180mmHg或DBP110mmHg必須立即急診住院；靜脈：拉貝洛爾，口服：甲基多巴，硝苯地平,62,二類精制,合并糖尿病,目標 130/80 mmHg 強調(diào)應(yīng)用ACEI或ARB為基礎(chǔ)的治療，可延緩糖尿病腎病或減少蛋白尿。 如果出現(xiàn)蛋白尿，無論血壓正常與否，均為抗高治療的指征，選用ACEI或ARB。,63,二類精制,合并腎臟疾病,目標1g/d 時 125/75 mmHg， 強調(diào)應(yīng)用ACEI或ARB,雙重阻滯對于降壓和蛋白尿更有利 血肌酐大于3mg/dl停用ACEI 晚期腎衰，需應(yīng)用速尿。,64,二類精制,腦卒中的血壓調(diào)控,Bayliss效應(yīng) 血壓升高使腦小動脈管腔內(nèi)壓力增加，產(chǎn)生小動脈收