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文檔簡介

1、XX中小河流治理項目工程XXXX鄉(xiāng)防洪工程重要隱蔽工程質(zhì)量驗收XX水利水電建設(shè)有限公司水利水電工程重要隱蔽單元工程（關(guān)鍵部位單元工程）質(zhì)量驗收簽證表單位工程名稱防洪工程單元工程量分部工程名稱堤岸防護(hù)施工單位XX水利水電建設(shè)工程有限公司單元工程名稱、部位XX水右0+0100+040擋墻基礎(chǔ)自評日期 年 月 日施工單位自評意見1、 自評意見：基礎(chǔ)開挖尺寸滿足設(shè)計要求，其基礎(chǔ)底開挖至砂礫層，基底標(biāo)高為161.70，拋石固腳后用碎石充填縫隙，基面標(biāo)高為163.6，符合設(shè)計要求，可進(jìn)行下一道工序。2、自評質(zhì)量等級： 合格 檢驗人員 （簽名）監(jiān)理機(jī)構(gòu)抽查意見抽查意見： 監(jiān)理工程師 （簽名）聯(lián)合小組核定意見

2、1、 核定意見：2、質(zhì)量等級： 年 月 日保留意見 簽 名備查資料清單1） 地質(zhì)編錄 2） 測量成果 3） 檢測試驗報告（巖芯試驗、軟基承載力試驗、結(jié)構(gòu)強(qiáng)度等） 4） 影像資料 5） 其它（ ） 聯(lián)合小組成員單位名稱職務(wù)、職稱簽名項目法人業(yè)主代表監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理工程師設(shè)計單位負(fù)責(zé)人施工單位項目經(jīng)理注：重要隱蔽單元工程驗收時，設(shè)計單位應(yīng)同時派地質(zhì)工程師參加。備查資料清單中凡涉及到的項目應(yīng)在“”內(nèi)打“”，如有其它資料應(yīng)在括號內(nèi)注明資料的名稱。水利水電工程(基礎(chǔ))隱蔽工程質(zhì)量驗收記錄表單位工程名稱防洪工程單元工程量分部工程名稱堤岸防護(hù)施工單位XX水利水電建設(shè)工程有限公司單元工程名稱XX水右0+0100+040擋墻基礎(chǔ)檢測日期 年 月 日隱蔽工程內(nèi)容：XX水右0+0100+040擋墻基礎(chǔ) 隱蔽工程示意圖：驗收結(jié)論：基礎(chǔ)開挖尺寸滿足設(shè)計要求，其基礎(chǔ)底開挖至砂礫層，基底標(biāo)高為161.70，拋石固腳后用碎石充填縫隙，基面標(biāo)高為163.6，符合設(shè)計要求，可進(jìn)行下一道工序。施工單位自查結(jié)論項目專業(yè)質(zhì)量檢查員簽字： 自查結(jié)論：年 月 日監(jiān)理(建設(shè))單位復(fù)查結(jié)論專業(yè)監(jiān)理工程師：(建設(shè)單位

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