化療副作用課件.ppt

1、化療副作用及處理,抗腫瘤藥物的毒副反應(yīng)分類,根據(jù)不良反應(yīng)的發(fā)生時(shí)間分類 按毒性轉(zhuǎn)歸分類 按毒性所致后果分類 按毒性發(fā)生系統(tǒng)分類,根據(jù)不良反應(yīng)的發(fā)生時(shí)間分類,按毒性轉(zhuǎn)歸分類,可逆性毒性 不可逆性毒性,按毒性所致后果分類,致死性毒性 非致死性毒性,按毒性發(fā)生系統(tǒng)分類, 血液毒性 消化道毒性 肺毒性 心臟毒性 肝毒性 腎毒性 神經(jīng)毒性 皮膚及附件毒性 其他,不良反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),WHO分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) NCI 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),NCI 常見(jiàn)毒性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),NCI 常見(jiàn)毒性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),NCI 常見(jiàn)毒性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),與不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素,治療性因素 抗腫瘤藥物（種類、劑量、應(yīng)用方式） 用藥方案（包括藥物組成、用藥順序等） 是否

2、合并放療 患者因素 以往治療情況（用藥總量、方案數(shù)量、是否接受過(guò)放療） 與末次治療的間隔時(shí)間 全身狀況 是否合并其他疾病,骨髓抑制,腫瘤化療的主要?jiǎng)┝肯拗菩远拘?骨髓抑制的程度與抗癌藥物的種類、劑 量、用法、患者的一般狀況等相關(guān),骨髓抑制的表現(xiàn),白細(xì)胞下降 血小板減少 貧血,主要引起骨髓抑制藥物,烷化劑、蒽環(huán)類抗癌抗生素、卡鉑、亞硝脲類等程度重 長(zhǎng)春堿（VCR）、平陽(yáng)霉素（PYM）、順鉑（DDP）抑制較輕,不同藥物出現(xiàn)骨髓抑制時(shí)間,環(huán)磷酰胺、鹽酸氮芥等大劑量沖擊治療停藥34 d 出現(xiàn)白細(xì)胞下降，67 d 又開(kāi)始回升； 長(zhǎng)春新堿、甲氨喋啶、羥基脲、阿糖胞苷、喜樹(shù)堿等多在用藥后1014 d 白細(xì)胞

3、下降； 絲裂霉素、卡莫司汀、丙卡巴肼等在用藥后3 周才出現(xiàn)白細(xì)胞下降。,白細(xì)胞下降的處理,根據(jù)白細(xì)胞下降的嚴(yán)重程度及有無(wú)合并發(fā) 熱和感染進(jìn)行相應(yīng)的處理 良好的護(hù)理照顧、口腔清潔、環(huán)境凈化， 必要時(shí)層流床、層流病房的使用 加強(qiáng)支持治療，注意水、電酸堿平衡。 造血細(xì)胞集落刺激因子的使用 抗生素的使用,1度2度白細(xì)胞減少,可口服利血生、沙肝醇或復(fù)方皂礬丸等,或用足三里封閉。一般化療無(wú)禁忌。,3度白細(xì)胞減少,重組人血粒細(xì)胞集落刺激因子使用。2-5ug/kg，一般100ug 皮下注射。 良好的護(hù)理照顧、口腔清潔、環(huán)境凈化，必要時(shí)層流床、層流病房的使用。 出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀可預(yù)防使用二線廣譜抗菌素。,4度白細(xì)

4、胞減少,重組人血粒細(xì)胞集落刺激因子使用。2-5ug/kg，一般150-300ug/天 皮下注射。 隔離保護(hù)。 抗生素使用：不伴有感染發(fā)熱時(shí)使用頭孢類或喹諾酮類等預(yù)防感染，合并發(fā)熱可用三線抗生素，體溫超過(guò)39度行血培養(yǎng)、霉菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)；抗生素使用3-5天應(yīng)合用抗真菌藥。,血小板減少的處理,根據(jù)血小板減少的程度及有無(wú)出血傾向 進(jìn) 行相應(yīng)的處理 血小板25000時(shí)輸注血小板 血小板50000時(shí)細(xì)胞因子的使用：IL-11，TPO,貧血的處理,輸血：血紅蛋白6.5g，緊急輸注紅細(xì)胞 EPO的使用：血紅蛋白8g,骨髓抑制的中醫(yī)治療,中藥治療 針灸治療,消化系統(tǒng)毒性,食欲不振 惡心、嘔吐 腹瀉 便秘,食

5、欲不振的處理,助消化的藥：胃酶合劑、乳酸菌素片、多 酶片 甲孕酮、甲地孕酮,惡心、嘔吐的處理,惡心、嘔吐是威脅病人接受化療的主要 原因之一。 發(fā)生的頻率受多個(gè)因素影響： 與病人特征有關(guān) 和化療藥物有關(guān)。,化療導(dǎo)致嘔吐的影響因素,危險(xiǎn)因素 影響結(jié)果 性別 女性男性 年齡 50歲較少見(jiàn) 飲酒史 10單位/天者少見(jiàn) 暈動(dòng)癥 無(wú)暈動(dòng)癥者少見(jiàn) 妊娠嘔吐反應(yīng) 無(wú)妊娠嘔吐反應(yīng)者少見(jiàn) 焦慮癥 無(wú)焦慮癥者少見(jiàn) 既往化療 無(wú)既往化療史者少見(jiàn),主要引起嘔吐的化療藥物,順鉑、環(huán)磷酰胺、阿霉素、卡莫司汀、異環(huán)磷酰胺、放線菌素D等 順鉑所致嘔吐最嚴(yán)重,嘔吐的分類,根據(jù)發(fā)生的時(shí)間不同分成： 急性（acute）：0-24小時(shí)

6、之內(nèi) 遲發(fā)性（delate）：24小時(shí)之后(7天) 預(yù)期性（anticipatory）：用藥前,高致吐性藥物引起的急性嘔吐,非5-HTR3拮抗劑(non-HTR3 antagonist)組合 高劑量胃復(fù)安(metoclopramide) 激素(steroids) 氯丙嗪（chlorpromazine） 苯海拉明(diphenhydramine ) 安定(lorazepam) 完全控制率達(dá)到=60%,高致吐性藥物引起的急性嘔吐,5-HTR3拮抗劑(5HTR3 antagonist)組合 單用5-HTR3拮抗劑=40%-60% 5-HTR3拮抗劑+激素=70%-90% 優(yōu)于非5-HTR3拮抗劑組合

7、(III期隨機(jī)研究) 不同種類的5-HTR3拮抗劑療效無(wú)差別 ondansetron, 化療前15min+化療后4h+8h 8mg IV granisetron, 化療前5min，3mg IV tropisetron, 5mg IV dolasetron 1.8mg/kg IV 5-HTR3拮抗劑+激素是標(biāo)準(zhǔn)治療。,高致吐性藥物引起的急性嘔吐,DXM的劑量： 有一個(gè)III期臨床研究比較 A組：5-HTR3拮抗劑+ 4mg DXM B組：5-HTR3拮抗劑+ 8mg DXM C組：5-HTR3拮抗劑+12mg DXM D組：5-HTR3拮抗劑+20mg DXM 結(jié)果：C、D組明顯優(yōu)于A、B組 D

8、XM標(biāo)準(zhǔn)劑量=20mg/次,中高度致吐性藥物引起的急性嘔吐,5-HTR3拮抗劑(5HTR3 antagonist)組合 單用5-HTR3拮抗劑=70% 5-HTR3拮抗劑單用胃復(fù)安 5-HTR3拮抗劑+激素=95% 各種5-HTR3拮抗劑療效相似 靜脈用藥與口服用藥療效相似 5-HTR3拮抗劑(口服或靜脈)+激素是標(biāo)準(zhǔn)治 療,5-HTR3拮抗劑(5HTR3 antagonist),高致吐性藥物引起的遲發(fā)性嘔吐,遲發(fā)性嘔吐： 發(fā)生機(jī)制與急性嘔吐不同，與5-HTR3關(guān)系不密 切，5-HTR3拮抗劑效果不佳。 DXM單藥安慰劑 5-HTR3拮抗劑+DXM=DXM單藥 5-HTR3拮抗劑+DXM 5-

9、HTR3拮抗劑單藥 胃復(fù)安+DXM DXM單藥和安慰劑 胃復(fù)安(20mg qd)+DXM(8mg bid) d2-5控制率=50% 胃復(fù)安+DXM是標(biāo)準(zhǔn)治療。 對(duì)胃復(fù)安不能耐受者用5-HTR3拮抗劑+DXM,預(yù)期性嘔吐的治療和預(yù)防,在5-HTR3拮抗劑廣泛應(yīng)用臨床前預(yù)期性嘔 吐在4個(gè)療程后出現(xiàn)的比率=30% 預(yù)期性嘔吐發(fā)生后，所有的止吐治療方法 均無(wú)效(包括5-HTR3拮抗劑)。 預(yù)防和治療 最好的預(yù)防方法是積極預(yù)防和治療急性/遲發(fā)性 嘔吐。 阿普唑侖0.5-2mg/天 行為干預(yù),化療導(dǎo)致嘔吐的治療的新進(jìn)展,神經(jīng)激肽-1 (neurokinin-1, NK-1)受體的抑 制劑 P物質(zhì)(Subs

10、tance P, SP)是中樞和外周神經(jīng)系 統(tǒng)常見(jiàn)的神經(jīng)遞質(zhì) 在消化道P物質(zhì)能選擇性與NK-1受體結(jié)合誘導(dǎo) 出現(xiàn)嘔吐反應(yīng) 阻斷NK-1受體與SP結(jié)合能阻斷嘔吐的發(fā)生。,化療導(dǎo)致嘔吐的治療的新進(jìn)展,新型的止嘔藥 Aprepitant 神經(jīng)激肽-1受體(neurokinin-1, NK-1)的抑制劑 美國(guó)FDA已經(jīng)比準(zhǔn)Aprepitant與5HTR3拮抗 劑聯(lián)合應(yīng)用作為臨床于防順鉑等高致吐性藥物引起的急性、遲發(fā)性惡心和嘔吐。,腹瀉的處理,停止化療：腹瀉每日超過(guò)10次或出現(xiàn)血性 腹瀉 應(yīng)用止瀉藥 大便培養(yǎng)陽(yáng)性則抗感染治療 營(yíng)養(yǎng)支持，維持水及電解質(zhì)平衡,主要引起腹瀉的藥物,5-氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、阿霉

11、素、開(kāi)普拓等 5-氟尿嘧啶每天劑量15mg/kg，連用5d，腹瀉發(fā)生率達(dá)34%85%，劑量越高，用藥次數(shù)越多，腹瀉越易發(fā)生，連續(xù)數(shù)天用藥比一次性用藥發(fā)生率高。,開(kāi)普拓所致腹瀉的處理原則,2020/10/10,41,可編輯,急性膽堿能綜合征,在靜注開(kāi)始后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)急性腹痛、腹 瀉、出汗、流淚、流涎、結(jié)膜炎、鼻炎、低 血壓、血管舒張、寒戰(zhàn)、全身不適、頭暈、 視力障礙、瞳孔縮小等 處理方法：阿托品*，0.25 mg 皮下注射 如果病人在上一次化療有嚴(yán)重的乙酰膽堿樣 癥狀，下一次化療可預(yù)防性的使用阿托品 * 有禁忌證者除外,遲發(fā)性腹瀉,必須了解在用藥24小時(shí)后至下一療程之間的任 何時(shí)間均有可能發(fā)生

12、遲發(fā)性腹瀉 單藥化療從靜脈滴注到首次稀便或水樣便的中 位時(shí)間為第5天，約14%的治療周期出現(xiàn)34度 腹瀉；一旦出現(xiàn)稀便、水樣便或異常腸蠕動(dòng)， 必須立即開(kāi)始易蒙停治療,遲發(fā)性腹瀉必須快速正確地處理患者方面,盡早使用易蒙停并補(bǔ)液 易蒙停 首次稀便或水樣便后立即服用2片（4 mg） 以后每2小時(shí)1片（2 mg），至少12小時(shí)， 中途不得更改劑量，直到腹瀉停止后繼續(xù)服 用12小時(shí)，但總的服用時(shí)間不超過(guò)48小時(shí) 易蒙停不應(yīng)預(yù)防性使用，即使上一療程出現(xiàn)遲發(fā)性腹瀉 口服補(bǔ)液（水和電解質(zhì)）,遲發(fā)性腹瀉必須快速正確地處理醫(yī)師方面,便秘的處理,主要藥物為長(zhǎng)春堿類 飲食調(diào)節(jié)：選擇富含纖維素的飲食，多喝水 進(jìn)行適當(dāng)?shù)?/p>

13、身體活動(dòng)，有助于胃腸道蠕動(dòng) 應(yīng)用恰當(dāng)?shù)募S便軟化劑或緩瀉劑，常用藥 物有果導(dǎo)、番瀉葉、蘆薈膠囊、開(kāi)塞露， 必要時(shí)灌腸,肝毒性的處理,肝細(xì)胞損傷壞死 ，肝纖維化，靜脈閉塞 MTX(甲氨蝶呤)、6-MP（巰基嘌呤 ）、5-FU、DTIC（氮烯咪胺類似物 ）、VP-16（足葉乙甙 ）、LASP（左旋門(mén)冬酰胺酶 ）等可產(chǎn)生肝損害 化療期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肝功能 保肝藥物的應(yīng)用 特別注意化療藥物使?jié)撛诘牟《拘愿窝籽?速惡化,肝毒性,肝細(xì)胞損傷壞死：L-ASP,MTX,6-MP 肝纖維化：MTX小劑量長(zhǎng)期使用 靜脈閉塞：常規(guī)劑量CBP,DTIC,6-MP,6-TG 高劑量CTX,BCNU,CCNU,MMC,護(hù)肝藥

14、物使用,還原型谷胱甘肽 給化療藥物前15分鐘內(nèi)將1.5g/m2溶解于100ml生理鹽水中，于15分鐘內(nèi)靜脈輸注，第25天每天肌注600mg 使用環(huán)磷酰胺（CTX）時(shí)，為預(yù)防泌尿系統(tǒng)損害，建議在CTX注射完后立即于15分鐘內(nèi)輸注完畢 用順氯銨鉑化療時(shí)，建議本品的用量不宜超過(guò)35mgmg順氯銨鉑，以免影響化療效果,護(hù)肝藥物,多烯磷脂酰膽堿 一般10mg/天輸注，嚴(yán)重病例可增至20mg； 嚴(yán)禁用電解質(zhì)溶液（生理氯化鈉溶液，林格液等）稀釋 ； 若要配制靜脈輸液，只能用不含電解質(zhì)的葡萄糖溶液稀釋（如5%/10%葡萄糖溶液，5%木糖醇溶液）； 若要其他輸液配制，混合液PH值不得低于7.5，配制好的溶液在輸

15、液過(guò)程中保持澄清 。,腎毒性的處理,常見(jiàn)引起腎臟和膀胱毒性的藥物有順鉑（DDP）、環(huán)磷酰胺（CTX）、異環(huán)磷酰胺（IFO）、甲氨蝶呤（MTX）、絲裂霉素（MMC）， 水化與利尿 堿化尿液 化學(xué)保護(hù)劑：AMIFOSTINE CF解救劑的使用：MTX劑量增大 巰乙磺酸鈉 解毒劑使用：,巰乙磺酸鈉 解毒劑使用,常用量為環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、氯磷酰胺劑量的20% 給藥時(shí)間為0小時(shí)（用細(xì)胞抑制的同一時(shí)間）、4小時(shí)后及8小時(shí)后的時(shí)段，共3次 使用環(huán)磷酰胺作連續(xù)性靜脈滴注液中同時(shí)給藥劑量可高達(dá)環(huán)磷酰胺劑量的100%，在輸注液用完后約612小時(shí)內(nèi)連續(xù)使用劑量可高達(dá)環(huán)磷酰胺劑量的50%,心臟毒性（以阿霉素為例）

16、,1）、急性改變：用藥過(guò)程發(fā)生 心電圖改變：是最常見(jiàn)的現(xiàn)象之一，表現(xiàn) 為S-T段下移，T波低平，QRS波下降，竇性 心動(dòng)過(guò)速，室上速，室早及房早，QT間期 延長(zhǎng)等； 心包炎-心肌炎綜合征 偶可引起心絞痛,心臟毒性（以阿霉素為例）,2）、慢性反應(yīng)：慢性心肌病 亞臨床心肌?。和凰貟呙钑r(shí)發(fā)現(xiàn)心功能受損； （亞臨床心臟毒性發(fā)生率遠(yuǎn)高于慢性心衰，Gottdiener等報(bào)道32例ADM累積量為 480-550 mg/m2時(shí)，心臟異常者占62%，無(wú)一例CHF，多在常規(guī)劑量治療6-8 月后出現(xiàn)） 致死性心肌?。撼溲孕牧λソ撸╟ongestive heart failure CHF)；心衰出現(xiàn)的時(shí)間一般在A

17、DM最后一次 用藥后第9-192天(平均34天),2天后(1-10天)即可死亡。心衰表現(xiàn)為急性左心衰。,與阿霉素心臟毒性的相關(guān)因素,劑量： 心臟放射狀況： 應(yīng)用方式：每周應(yīng)用小于每3周應(yīng)用；滴注小于推注，有 報(bào)道48小時(shí)滴注累積量可達(dá)625，96小時(shí)可達(dá)800； 年齡不是一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，一般認(rèn)為隨年齡增加， 毒性發(fā)生的危險(xiǎn)性增加，但15歲以下發(fā)生率較成人要高； 高血壓或基礎(chǔ)心臟病患； 與其它有心臟毒性的抗癌藥合用如：CTX、MMC、5-FU紫杉醇類等,心臟毒性的監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)手段：包括心電圖、酶譜、核素掃 描、B超、心肌或心內(nèi)膜活檢等，常用左室 射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ej

18、ection fraction, LVEF, 正常值為55%-65%）,阿霉素應(yīng)用原則,基數(shù)正常者（LVEF 50%）：累積量 達(dá)250-300時(shí)第2次測(cè)LVEF，達(dá)450時(shí)或 達(dá)400但存在相關(guān)危險(xiǎn)因素時(shí)第3次測(cè)； 以后每次用前均需測(cè)。若LVEF絕對(duì)值下降 10%停用。 基數(shù)異常者（LVEF30-50%）：每次應(yīng)用 前均需測(cè)，若LVEF30%或絕對(duì)值下降 10%則停藥,肺毒性的處理,高齡、肺功能不良、患慢性支氣管炎的患 者慎用或禁用肺毒性發(fā)生率高的藥物 嚴(yán)格掌握有關(guān)藥物的應(yīng)用劑量：BLM不超 過(guò)300mg，BCNU不超過(guò)1500mg/m2，CCNU不超過(guò)1100mg/m2 皮質(zhì)類固醇,神經(jīng)毒

19、性,抗腫瘤藥物對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的毒副作用與藥 物種類、用藥劑量、給藥方式有關(guān) 神經(jīng)保護(hù)藥:神經(jīng)生長(zhǎng)因子、谷胱苷肽、維 生素B1和維生素B12、阿米福叮/葡萄糖酸 鈣和硫酸鎂,草酸鉑神經(jīng)毒性的表現(xiàn)形式,急性的感覺(jué)神經(jīng)病變； 慢性的累積性的末梢感覺(jué)神經(jīng)病變,急性的感覺(jué)神經(jīng)病變,快速發(fā)作的肢端和/ 或口周的感覺(jué)遲鈍或 感覺(jué)異常，或短暫的咽喉部感覺(jué)麻木/喉和 顎的緊縮感（急性喉痙攣）、舌部感覺(jué)異 常及隨后出現(xiàn)的語(yǔ)言障礙和胸悶、短暫的 局部虛弱無(wú)力、寒冷超敏反應(yīng)、顎疼痛、 眼睛疼痛、注射藥物側(cè)手臂疼痛、眼瞼下 垂、肢體末端或顎的強(qiáng)直性肌肉收縮、腿 痛性痙攣、視覺(jué)和聲音的改變等,慢性的累積性的末梢感覺(jué)神經(jīng)病變,

20、劑量限制性毒性。雖然是一種感覺(jué)神經(jīng)病 變，但嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致淺表和深度感覺(jué)缺 失、感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)和功能障礙，最后影 響軀體功能，例如握持物體和書(shū)寫(xiě)。其特 點(diǎn)是初始時(shí)感覺(jué)障礙持續(xù)不退,震蕩感受降 低,本體感受遲鈍,精細(xì)分辨力減退,書(shū)寫(xiě)及 扣鈕等精細(xì)動(dòng)作有困難,奧沙利鉑急性神經(jīng)毒性的一般處理,病人接受信息和受指導(dǎo)的程度 避免接觸冷刺激 延長(zhǎng)靜滴時(shí)間(6小時(shí))可以有效地預(yù)防 感覺(jué)障礙的復(fù)發(fā),累積性外周感覺(jué)神經(jīng)異常處理,Stop and Go 谷光苷肽、Ca/Mg 靜脈輸注可能可以降低,局部刺激,血管外滲液 化學(xué)性靜脈炎,靜脈炎,紅熱型：沿靜脈血管走向區(qū)域發(fā)熱，腫脹及疼痛 栓塞型：變硬，條索狀，皮膚色素沉

21、著，血流不暢伴疼痛 壞死型：靜脈穿刺部位疼痛，皮膚發(fā)黑壞死，甚至深達(dá)肌層,處理,停止注射 回抽殘留藥物 注射皮質(zhì)激素 必要時(shí)止痛藥物使用,皮膚毒性的處理,過(guò)敏反應(yīng) 口腔炎 皮膚色素沉著 皮膚角化 光敏性增高 放射追憶反應(yīng),過(guò)敏反應(yīng),多種化療藥物可產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)，常見(jiàn)藥物有博來(lái)霉素、阿霉素、順鉑等，一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即停藥。 一些化療藥使用前須進(jìn)行相應(yīng)的處理 最常見(jiàn)表現(xiàn)為一過(guò)性紅斑和蕁麻疹，常在用藥后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，持續(xù)幾小時(shí)消失，有時(shí)也可在用藥數(shù)天后發(fā)生。,口腔炎,常見(jiàn)的引起口腔炎的藥物有：甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶、環(huán)磷酰胺、絲裂霉素C、氮烯咪胺、阿霉素、長(zhǎng)春堿、長(zhǎng)春新堿等，其中以甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶最為常見(jiàn),處理,口腔炎的治療目的是減輕痛苦，預(yù)防感染。首先應(yīng)保持口腔清潔，出現(xiàn)疼痛時(shí)，可全身應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，或局部使用普魯卡因、利多卡因或冰硼散，并發(fā)感染應(yīng)全身或局部使用抗生素。 0.2%洗必泰或地塞米松10mg，慶大霉素16萬(wàn)U的生理鹽水進(jìn)食前含漱，每次10-15ml，0.5-1分鐘。疑有霉菌感染用5%碳酸氫鈉或制霉菌素漱口，厭氧菌時(shí)用雙氧水漱口。