小兒麻醉完全版.ppt

1、小 兒 麻 醉pediatric anesthesia,蘇州九龍醫(yī)院麻醉科,概 述,小兒年齡范圍自出生至12歲。 1個月以內(nèi)稱新生兒， 1歲以內(nèi)稱嬰兒， 23歲稱幼兒， 412歲為兒童。 年齡越小，解剖、生理與成人的差別越大。,麻醉相關(guān)的小兒解剖生理特點,呼吸系統(tǒng),1、頭大，舌大，頸短，喉頭位置高(小兒在 C3,4 ，成人C5,6），是影響氣管插管的因素； 2、嬰兒鼻腔、聲門、環(huán)狀軟骨及氣管較狹窄； 3、嬰兒的喉腔呈漏斗型，最狹窄處在環(huán)狀軟骨水平 ；（有時候?qū)Ч苣軌蜻^聲門，不能下去，不能暴力，通常選擇小半號的氣管導(dǎo)管。）,呼吸系統(tǒng),4、小兒氣管分叉高，（在T2水平，成人在T5水平），小兒氣管分

2、叉角度兩側(cè)基本相同;插入兩側(cè)機(jī)會均等，插管后必須聽呼吸音，在導(dǎo)管固定后再次確認(rèn)。 5、小兒咳嗽反射機(jī)制發(fā)育不成熟.,呼吸系統(tǒng),肺泡少而小，順應(yīng)性低，彈性蛋白少，氣道阻力高，F(xiàn)RC（功能殘氣量）低，肺總量低，閉合容量高,耗氧量高，應(yīng)特別重視呼吸的管理。,循環(huán)系統(tǒng),新生兒不能通過增加心肌收縮力增加心排血量，只能通過增快心率來增加心排血量 迷走張力較高容易出現(xiàn)心動過緩（低血氧、迷走刺激、吸入性麻醉藥） 嬰兒心臟對心率增快耐受性好，心率200次/min，也不會導(dǎo)致心輸出量下降。 無心臟疾病的，一般不易出現(xiàn)心律失常,循環(huán)系統(tǒng),大多數(shù)小兒可以耐受20%一下的失血量，血細(xì)胞比容25%是避免輸血的最低水平。

3、小兒的血壓：年齡*2+80,體溫調(diào)節(jié),新生兒體溫調(diào)節(jié)機(jī)制發(fā)育不全。 體溫下降時麻醉易加深，引起呼吸循環(huán)抑制，且蘇醒延遲，易發(fā)生硬腫癥，應(yīng)保溫。,體溫調(diào)節(jié),新生兒，一般是帶著暖箱進(jìn)入手術(shù)室的，兒童醫(yī)院每個手術(shù)床都配有電熱毯，新生兒，三個月內(nèi)的早產(chǎn)兒，一般都會使用，特別短小手術(shù)除外，術(shù)中檢測體溫，根據(jù)情況調(diào)節(jié)，時間超過兩個小時的手術(shù)，需要為嬰幼兒做簡易衣服保溫。,體溫調(diào)節(jié),對于新生兒最理想的環(huán)境溫度是3234，早產(chǎn)兒為35.5，相對濕度為50。 麻醉期間體溫升高，易缺氧，易產(chǎn)生驚厥,神經(jīng)系統(tǒng),嬰幼兒神經(jīng)髓鞘發(fā)育不完善，用呼吸抑制藥應(yīng)慎重。 迷走神經(jīng)張力較高，術(shù)中易發(fā)生心率變化。 對出血的交感反應(yīng)低

4、； 神經(jīng)肌肉接頭發(fā)育不成熟，對非去極化肌松劑敏感。(可以減少肌松藥的用量）,代 謝,小兒的基礎(chǔ)代謝高于成人。 冷刺激反應(yīng)、呼吸作功增加及肌肉溫度升高都可使氧耗量增加23倍。 禁食時間長易發(fā)生低血糖及代酸。,一、麻醉前評估,根據(jù) ASA 的分級標(biāo)準(zhǔn)評估： 第1、級患兒，其麻醉耐受力良好； 第級患兒，麻醉存在一定危險性； 第、V級患兒，麻醉危險性極大。,二、麻醉前準(zhǔn)備,1、患兒心理狀態(tài)： 2、糾正營養(yǎng)不良： 3、麻醉前禁食、水，為了避免嘔吐和誤吸。 年齡 禁食時間 禁飲時間 6個月以下 4小時 2小時 6個月-3歲 6小時 3小時 3歲 8小時 3小時,對于禁食禁飲新的研究,胃內(nèi)水吸收很快，60m

5、in后僅有微量殘余，無論是胃容積還是胃酸濃度，術(shù)前兩小時進(jìn)食清飲料的患兒并不比術(shù)前6小時進(jìn)食清飲料的患兒高，并且可減輕患兒禁食禁飲引起的術(shù)前煩躁等癥狀。因此禁飲時間相應(yīng)的縮短，安全性還是有保障的。,二、麻醉前準(zhǔn)備,上呼吸道感染者施行全麻可發(fā)生喉痙攣或支氣管痙攣紫紺等,應(yīng)暫停擇期手術(shù). 體溫在38以下且無其他癥狀，可以施行全麻，（有時候發(fā)熱時由于禁食禁飲時間過長引起的脫水熱，可以手術(shù)）但發(fā)熱且伴有鼻炎、咽炎、脫水或其他疾病，應(yīng)暫緩手術(shù)；,急診高熱病兒應(yīng)最好采用物理的、化學(xué)的方式將體溫降至38.5以下手術(shù)最安全。 留意患兒是否有流鼻涕。,三、麻醉前用藥,目的 1、是使患兒鎮(zhèn)靜，減少焦慮； 2、抑制

6、呼吸道粘膜及唾液腺分泌； 3、減少麻醉中自主神經(jīng)反射； 4、減少麻醉藥用量；,用藥原則及劑量:,1、1歲以內(nèi)或10kg以下嬰兒，不用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，僅肌注阿托品0.02mg/kg 2、1歲以上者，除抗膽堿能藥外，可以用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，心動過速或發(fā)熱者，可用東莨菪堿或長托寧代替阿托品。 3、為避免患兒哭鬧，在手術(shù)室外施行基礎(chǔ)麻醉，ketamine 4-10mg/kg im.(一般用到8就可以了。）,一 全身麻醉,（一）常用藥物 1七氟醚、異氟醚；（氟烷，由于血/氣分配系數(shù)較高，麻醉恢復(fù)較慢，麻醉過淺時易導(dǎo)致喉痙攣，現(xiàn)在已經(jīng)被七氟烷取代，其對呼吸道無刺激性，其血/氣分配系數(shù)較低，起效快，恢復(fù)也快。異氟醚，

7、缺點是有刺激性氣味，易導(dǎo)致屏氣，咳嗽及喉痙攣，其明顯增強(qiáng)去極化肌松藥的作用，可以減少肌松藥的劑量，小兒的蘇醒較慢，尤其對于新生兒，需要提前停藥。）,2. 芬太尼、瑞芬太尼；(fen 2-4ug/kg ,rf 0.5-2ug/kg) 2歲以下慎用芬太尼，在靜吸復(fù)合全麻中，用芬太尼和氯胺酮后，延長患兒蘇醒時間， 3異丙酚（propofol）目前不主張用于3歲以下小兒，個別制劑說明可以用于三歲以下小兒，如靜安。具體用法為2-3mg/kg,依托咪酯(很少用于小兒）沒有使用經(jīng)驗。,4氯胺酮 ；靜脈1-2mg/kg 5肌松藥 琥珀膽堿、(1-2mg/kg)泮庫溴銨和維庫溴銨（0.1mg/kg）及阿曲庫銨(

8、0.3-0.5mg/kg，順式阿曲庫銨（0.15-0.2mg/kg)其肌松作用是阿曲的四倍，不引起組胺釋放，無心血管不良反應(yīng)，現(xiàn)在在兒童中廣泛使用。 6 丙泊酚和氯胺酮 ，癲癇病人慎用。,基礎(chǔ)麻醉,1、消除患兒的精神創(chuàng)傷， 2、使部位阻滯亦能很好地應(yīng)用于小兒，減少使用全身麻醉的機(jī)會。 基礎(chǔ)麻醉方法有：（硫噴妥鈉直腸內(nèi)灌注，肌肉注射硫噴妥鈉或氯胺酮）通常的做法是肌肉注射氯胺酮。,（一）氣管插管的適應(yīng)癥：,頭頸部、口腔手術(shù)； 胸腔、心血管手術(shù)； 重?；純菏中g(shù)； 特殊體位手術(shù)：如俯臥位、坐位等；飽胃、腸梗阻手術(shù)。 禁忌癥 急性喉炎、喉水腫、嚴(yán)重呼吸道感染、咽后壁及扁桃體周圍膿腫,氣管內(nèi)麻醉,（二）氣

9、管導(dǎo)管選擇:,對于大于2歲的，導(dǎo)管內(nèi)經(jīng)(mm)= 4.0 （3.5）+ 年齡(歲)/4（一般都準(zhǔn)備大小各半號的氣管導(dǎo)管） 導(dǎo)管深度(門齒): 2歲12cm 2歲以上=12cm + 年齡/2（經(jīng)鼻導(dǎo)管增加2cm） 6歲以下常不帶套囊， 6歲以上常用帶套囊導(dǎo)管（口腔內(nèi)手術(shù)一般選擇有套囊的）,氣管內(nèi)麻醉,（三）氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥,1、口咽、聲帶及氣管粘膜損傷， 2、經(jīng)鼻插管時可致鼻粘膜、血管及鼻 甲、鼻中隔損傷， 3、喉水腫、喉痙攣、導(dǎo)管扭曲、阻塞、導(dǎo)管脫出、肺部感染等。,氣管內(nèi)麻醉,（四）預(yù)防插管后喉水腫的措施,1、選擇大小合適而優(yōu)質(zhì)的導(dǎo)管； 2、喉鏡、導(dǎo)管嚴(yán)格消毒； 3、麻醉中避免導(dǎo)管移動； 4

10、、嚴(yán)格無菌操作； 5、疑有喉頭水腫者，局部用麻黃堿及激素。,氣管內(nèi)麻醉,（五）麻醉誘導(dǎo),常用靜脈快速誘導(dǎo)； 也可用吸入麻醉慢誘導(dǎo)或清醒插管。,氣管內(nèi)麻醉,(六)喉罩的應(yīng)用，現(xiàn)在已經(jīng)廣泛使用，一般短小手術(shù)，在沒有禁忌征的情況下都可以使用。 (七)全麻裝置 小兒麻醉裝置要求無效腔小，阻力小，無重復(fù)吸入。 4歲以上或體重大于20kg的患兒通?？墒褂贸扇诵吐樽頇C(jī)。 但是嬰幼兒(體重15kg，或年齡3歲)，常用小兒麻醉裝置.,氣管內(nèi)麻醉,二、部位麻醉,在基礎(chǔ)麻醉或輔助藥的情況下，小兒也可在局部浸潤麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行手術(shù)。 施行小兒部位阻滯時，均應(yīng)準(zhǔn)備好麻醉機(jī)、氧氣及急救用品。,腰麻,適用5歲,一般

11、情況良好,下腹部及下肢和會陰部手術(shù) 當(dāng)下肢麻醉后或內(nèi)臟牽拉反應(yīng)時，應(yīng)及時用輔助藥。 穿刺部位一般為L3-4或者L4-5(小兒的脊髓和蛛網(wǎng)膜終止部位均較成人低）,部位麻醉,腰麻,特點： 小兒腰麻后頭痛和尿潴留少見。 小兒循環(huán)功能良好，血管彈性好，有較大的代償能力，心率和血壓變化小。,腰麻,麻醉藥用法：0.5%布比卡因（等比重）脊柱長度*0.03ml 比如脊柱長度(c7-s5)是40cm的話，用40*0.03=1.2ml 現(xiàn)在基本上也很少用了。,硬膜外阻滯,由于大多都要基礎(chǔ)麻醉，不能測平面，現(xiàn)在已經(jīng)被其它麻醉方式替代。 對嬰幼兒(3歲以內(nèi))可直接行骶管阻滯。,部位麻醉,臂叢阻滯 小兒主要是腋路阻滯

12、，由于患兒難以配合肌間溝法很少使用。 常用1利多卡因和0.25布比卡因的混合液，手術(shù)時間較短時也可以單純 用0.8-1利多卡因 。腋鞘容積(ml)=年齡2+4,部位麻醉,骶管麻醉,適于年長兒會陰部手術(shù)；學(xué)齡前期、嬰幼兒下腹部及下肢手術(shù)。 新生兒骶管容積小.脊柱生理彎曲度小,硬膜外腔組織疏松, 穿刺簡便且局麻藥容易擴(kuò)散,能獲得較廣泛的阻滯范圍。,骶管麻醉,穿刺方法：基本同成人，側(cè)臥位，于骶裂孔凹陷明顯處，（三角區(qū)）5ml的注射器針尖針（或者用七號針尖）斜45度向頭端進(jìn)針，當(dāng)穿刺針通過骶尾韌帶時有較明顯的突破感，向骶管推進(jìn)2-3cm即可，進(jìn)入骶腔后回吸無血液或腦積液即可注入藥液。如果有血，取消骶管

13、麻醉。,骶管麻醉,小兒骶管特點： 小兒的骶管有很多并不是在正中，而是偏上或者下，穿刺時注意骨性標(biāo)志。 有些先天性畸形的小兒，如無肛，脊膜膨出的，腹裂，膈疝骶管可能畸形，如果穿刺不順利，有明顯的血抽出，或者沒有明顯的落空感，放棄骶管麻醉。,骶管麻醉,用藥量：最大劑量為利多10 mg/kg， 布比2.5mg/kg. 濃度：新生兒0.5%；1-3歲0.8%； 3-5歲0.8%-1%， 為計算簡便：kg*(0.8-1)ml,比如新生兒，用lido 0.5%,體重是5kg的話，用4-5m。,骶管麻醉,布比12 mg/kg，濃度10歲0.25%； 510歲-0.20.25%； 35歲-0.2%， 一般短小

14、手術(shù)，小兒的包皮過長，疝氣，腸套疊，單純用lido就可以了，而尿道下裂，隱匿陰經(jīng)，時間超過一個小時的用lido和布比的混合液。,術(shù)中輸液輸血,小兒麻醉期間輸液輸血 是保證手術(shù)安全的重要措施！,小兒體液分布,新生兒體液占體重的80，嬰兒占75，均比成人(5560)為高。 小兒全身體液中有50%為細(xì)胞外液。 小兒水代謝比成人快，不能耐受脫水，而術(shù)前禁食及手術(shù)創(chuàng)傷均有體液喪失，必須及時補(bǔ)充。,體液的日需要量,年齡 體重 (kg) 日需要量(ml/kg) 2周-2月 1-4 120 2月-12月 3-10 100 12月-2歲 10-12.5 90 2-4歲 12.5-15 80 4-8歲 15-25

15、 70 8-12歲 25-40 60 大于12歲 大于40 50,脫水程度的估計,體 征 脫水程度(占體重%) 皮膚張力低,口腔黏膜干燥 5 前囟凹陷,心動過速,少尿 10 眼球凹陷 低血壓 15 昏迷 20,手術(shù)中體液補(bǔ)充,液體的生理維持量 術(shù)前禁食損失量（術(shù)前喪失量的50%第一個小時補(bǔ)充，第2,3小時內(nèi)各補(bǔ)充25% 手術(shù)與麻醉丟失量,小兒液體的生理維持量,體重（kg） 每小時液體需要量 小于10 Kg*4 10-20 （Kg*2）+20 大于20 Kg+40,小兒液體的生理維持量,簡便的計算方法： 體重10kg,4ml/kg;10-20kg的，3ml/kg,手術(shù)與麻醉丟失量： 小手術(shù)2ml

16、/kgh)； 中手術(shù)4ml(kgh)； 大手術(shù)6ml(kgh)。 據(jù)血壓、尿量、中心靜脈壓等指標(biāo)增減 術(shù)前已有血容量不足者，應(yīng)增加補(bǔ)液量,六、補(bǔ)液,溶液中至少含5%的葡萄糖以滿足高代謝的需要，(糖需要量每日約為5g/kg) 小兒輸液安全范圍小，最好采用可調(diào)節(jié)輸液器。,電解質(zhì)的補(bǔ)充，理論上維持量可以用等滲的電解質(zhì) 對于已經(jīng)存在電解質(zhì)，酸堿紊亂參照血?dú)饨Y(jié)果來確定。,七、術(shù)中輸血,1、首先要估計血容量 早產(chǎn)兒 95ml/kg 新生兒 85ml/kg 2歲以內(nèi) 75ml/kg 三歲以上 70ml/kg,2，計算最大允許出血量 估計血容量*（病兒HCT-30） MABL= 病兒HCT （對于3個月以內(nèi)的嬰幼兒，其血細(xì)胞比容應(yīng)保持在35%以上。）,怎樣對出血進(jìn)行補(bǔ)充,1，出血量小于MABL 用平衡液1：3或膠體1：1 2， 出血量大于MABL用全血或RBC 3，對估計有大出血應(yīng)手術(shù)開始即可輸血（必要的時候輸注新鮮冰凍血漿或者血小板）,術(shù)后管理,最重要為呼吸系統(tǒng)，小兒麻醉蘇醒期是麻醉中的另一高危時期，特別易發(fā)生低氧，二氧化碳蓄積，呼吸道梗阻，通氣不足等。,拔管,首先呼吸與循環(huán)穩(wěn)定，肌張力恢復(fù)，咳嗽反射恢復(fù)等。 麻醉過淺拔管易引起喉痙攣，屏氣，呼吸道分泌增加等 喉痙攣的處理 通