完美醫(yī)學(xué)課件垂體腎上腺.ppt

1、垂體腎上腺疾病,海南醫(yī)學(xué)院,垂體瘤表現(xiàn),壓迫癥狀：局部壓迫，頭痛；下丘腦綜合癥；視神經(jīng)綜合癥；海綿竇綜合癥；腦脊液鼻漏綜合癥。 激素增多表現(xiàn)。 激素減少表現(xiàn)。 垂體卒中。,垂體ACTH瘤可引起腎上腺病變：庫欣綜合癥,下丘腦-垂體-性腺軸,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),腎素,血管緊張素原血管緊張素 醛固酮,血漿容量,庫欣綜合癥(Cushing Syndrom)各種原因造成腎上腺糖皮質(zhì)激素(主要是皮質(zhì)醇)分泌過多所致病癥的總稱庫欣病(Cushing Disease)垂體ACTH分泌亢進, 造成腎上腺分泌糖皮質(zhì)激素過多, 所致的疾病,庫欣綜合癥的病理生理和臨床表現(xiàn),脂代謝障礙:脂肪重新分布 向心性肥

2、胖，滿月臉，水牛肩 蛋白質(zhì)代謝障礙:負氮平衡 皮膚菲薄/易出血、紫紋、多血質(zhì)面容, 創(chuàng)口難愈合,骨質(zhì)疏松,生長發(fā)育障礙 糖代謝障礙: 類固醇糖尿病 電解質(zhì)紊亂: 保鈉,排鉀.,庫欣綜合癥的病理生理和臨床表現(xiàn),心血管: 高血壓，凝血功能異常,血栓形成 對感染抵抗力低,: 易感染, TB,皮膚癬等. 血液: RBC,WBC增多. 性機能障礙:皮膚痤瘡,皮膚多毛,月經(jīng)減少等男性化. 男性性機能減退 骨質(zhì)疏松，腎石 精神、神經(jīng)異常興奮、失眠、 視野缺損 皮膚色素改變,庫欣綜合癥的病因分類依賴ACTH:Cushing Disease (70%) 異位ACTH綜合癥不依賴ACTH: 腎上腺皮質(zhì)腺瘤 腎上腺

3、皮質(zhì)腺癌不依賴ACTH雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)小結(jié)節(jié)性增生不依賴ACTH雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)大結(jié)節(jié)性增生 藥源性庫欣綜合癥,Cushing Disease垂體ACTH腺瘤(微腺瘤:直徑10mm)下丘腦功能失調(diào), CRH分泌過多 雙側(cè)腎上腺彌漫性增生,大結(jié)節(jié)性增生 束狀帶增生,網(wǎng)狀帶增生 糖皮質(zhì)激素,性激素,異位ACTH綜合癥肺癌(小細胞性,燕麥細胞性)支氣管類癌胸腺癌胰腺癌嗜鉻細胞癌神經(jīng)母細胞瘤神經(jīng)節(jié)細胞瘤甲狀腺髓樣癌其它: 卵巢,睪丸,前列腺,胃,闌尾等,異位ACTH綜合癥臨床特點緩慢發(fā)展型迅速進展型: ACTH,皮質(zhì)醇升高明顯,腎上腺皮質(zhì)腺瘤臨床特點:多見于成人, 中等病情 多毛和雄激素增多較少見,腎上腺

4、皮質(zhì)癌臨床特點:重度Cushing表現(xiàn),高血壓,低血鉀雄激素增多表現(xiàn): 多毛,痤瘡,男性化,不依賴ACTH雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)小結(jié)節(jié)性增生原發(fā)性色素性結(jié)節(jié)性:Meador,Carney complex(CNC)發(fā)病機制: 遺傳, 基因突變. 自身免疫,不依賴ACTH雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)小結(jié)節(jié)性增生,原發(fā)性色素性結(jié)節(jié)性腎上腺皮質(zhì)病（PPNAD）：常青少年發(fā)病，結(jié)節(jié)性增生，ACTH低，HDDST不能被抑制。 Carney Complex(CNC)： 家族性多發(fā)性增生復(fù)合癥 常染色體顯性遺傳 50%以上有家族史 基因定位2P16及17q22-q24 17q22-q24突變引起CAMP依賴的蛋白激酶A1 (R1-

5、alpha regulatory subunitofcAMPdependent protein kinase A ,PRKAR1-alpha)亞 單位失活 伴間葉腫瘤（心臟粘液瘤）,不依賴ACTH雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)大結(jié)節(jié)性增生,AIMAH（ACTH-independent bilateral macronodular adrenal hyperplasia): 老年發(fā)病 NIH統(tǒng)計發(fā)病年齡50-60歲（PPNAD平均 18歲） 多為散發(fā) 結(jié)節(jié)大(4cm) 腎上腺重60-200g ACTH低,GIP-dependent cushing syndrome: GIP受體異位表達于腎上腺 正常腎上腺無GI

6、P受體表達 GIP受體結(jié)構(gòu)，功能無異常 結(jié)節(jié)增生 ACTH低 基礎(chǔ)皮質(zhì)醇可不高，進食或GIP引起皮質(zhì)醇水平升高 GIP通過CAMP促進皮質(zhì)醇合成及細胞增生 腎上腺腫瘤中GIP依賴雄激素分泌增加已有報 道,不依賴ACTH雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)大結(jié)節(jié)性增生非色素性興奮性G蛋白抑胃肽血管加壓素Cushing病轉(zhuǎn)變,藥源性庫欣綜合癥大劑量長期用腎上腺皮質(zhì)激素ACTH皮質(zhì)萎縮,診斷原則,例 功能診斷 Cushings 綜合征 病理定位 雙腎上腺皮質(zhì)增生 病因診斷 垂體微腺瘤 并發(fā)癥 雙腎多發(fā)結(jié)石 合并癥 體癬,診斷原則-功能診斷,臨床表現(xiàn) 血皮質(zhì)醇 ,尿游離皮質(zhì)醇 晝夜節(jié)律消失, 24hr尿17-OH、17-K

7、S,不被小劑量地塞米松抑制,庫欣綜合癥診斷的確立,Does the Patient Have Cushings Syndrome? Urinary free cortisol excretion Low-dose dexamethasone suppression test(LDDST) Circadian rhythm of plasma cortisol,庫欣綜合癥病因的確定,What is the cause of the Cushings syndrome? Plasma ACTH Plasma potassium,bicarbonate High-dose dexamethasone

8、 suppression test(HDDST) Metyrapone test Corticotropin-releasing hormone Inferior petrosal sinus sampling(IPSS) CT,MRI scanning of pituitary, adrenals Scintigraphy(SRS、131I-labeled 6-iodomethyl-19-norcholesterol) Tumor markers,病因鑒別診斷,P 746表格 熟練掌握,鑒別診斷 單純性肥胖 2型糖尿病 酗酒 抑郁癥,治療原則,一般對癥方面： 高血糖 高血壓 電解質(zhì)紊亂 抗感

9、染,治療原則,對因治療： Cushing?。?手術(shù)：垂體瘤切除，腎上腺大部分切除術(shù) 放療：垂體深度X線、Co60、重粒子、質(zhì)子等 藥物：賽庚啶抑制CRF 氨魯米特(氨基導(dǎo)眠能)、美替拉酮(甲吡酮) 抑制皮質(zhì)醇合成 OP-DDD(米托坦)破壞腎上腺皮質(zhì) 酮康唑減少合成，減少對ACTH敏感性 腎上腺瘤、腺癌： 手術(shù): 化療：OP-DDD、氨基導(dǎo)眠能、甲吡酮,手術(shù)治療,垂體：經(jīng)蝶竇垂體瘤切除術(shù) 腎上腺：腹腔鏡下手術(shù)(Laparoscopic adrenalectomy) ，1992年首次報導(dǎo)。 8cm以下，無惡性征象者適合。 圍手術(shù)期使用糖皮質(zhì)激素。 術(shù)后糖皮質(zhì)激素替代治療。,治療原則,對因治療： 不依賴ACTH雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)大,小結(jié)節(jié)性增生： 手術(shù)：雙側(cè)腎上腺切除術(shù) 術(shù)后,腎上腺皮質(zhì)激素替代 異位 ACTH： 手術(shù) 化療：OP-DDD、氨基導(dǎo)眠能、甲吡酮,藥物治療,作用于中樞藥物:賽庚啶、溴隱亭、 SOM230:通過sst5抑制ACTH分泌 Rosiglitazone:8mg/d,抑制ACTH分泌 作用于腎上腺藥物：米托坦、氨魯米特、美替拉酮、酮康唑、曲洛司坦. 作用于外周受體藥物：米非司酮（RU486),5-22mg/d.,治療原則,腎上腺手術(shù)