腔隙性腦梗死-教學(xué)查房參考幻燈片.ppt

1、神 經(jīng) 內(nèi) 科 教 學(xué) 查 房,神經(jīng)病學(xué)教研室,1,教學(xué)目的,1.掌握腔隙性腦梗死（cerebral infarction) 2. 重點(diǎn)： 腔隙性腦梗死的臨床表現(xiàn)、診斷 難點(diǎn)： 腔隙性腦梗死的鑒別診斷、治療,2,注意事項(xiàng),1.對(duì)患者的人文關(guān)懷 2.良好的溝通技巧 3.注意查房秩序 4.注意醫(yī)德醫(yī)風(fēng),3,臨床資料,范先義，男，92 歲，黑龍江省人，右利手。 主訴：以“言語(yǔ)笨拙、右上肢活動(dòng)不靈活一天”為主訴入院。 既往史：前列腺增生及左眼白內(nèi)障手術(shù)史；否認(rèn)糖尿病、心臟病病史；否認(rèn)肝炎結(jié)核病史；否認(rèn)外傷史；否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。 個(gè)人史：無(wú)吸煙及飲酒史 家族史：否認(rèn)家族性高血壓病、糖

2、尿病及腦梗塞病史。,4,臨床資料,現(xiàn)病史：家屬訴患者于入院前一天出現(xiàn)言語(yǔ)笨拙、右上肢肢體無(wú)力活動(dòng)不靈活癥狀，表現(xiàn)吐字不清,右上肢持物不穩(wěn)、進(jìn)食中筷子掉落，伴頭部昏沉感，病程中無(wú)頭痛，無(wú)惡心、嘔吐、意識(shí)障礙、抽搐發(fā)作、飲水嗆咳、吞咽困難、視物旋轉(zhuǎn)、復(fù)視，未給予任何治療，癥狀持續(xù)不緩解，為進(jìn)一步明確診斷來(lái)我院就診，門(mén)診行頭部CT檢查后以“腦血管病”收入院。發(fā)病以來(lái)睡眠尚可，飲食正常，二便正常。,5,查體：一般狀態(tài)尚可，血壓110/60mmHg，脈搏72次/分，專(zhuān)科檢查：神清，記憶力、計(jì)算力、定向力正常，言語(yǔ)笨拙，雙眼球位置居中，無(wú)眼瞼下垂，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑3mm,光反射存在，雙眼球各向運(yùn)動(dòng)可

3、，視野檢查無(wú)缺損，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，伸舌偏右，咽反射存在，懸雍垂居中，右上肢肌力近端級(jí)，遠(yuǎn)端級(jí)，右下肢肌力級(jí)；左側(cè)肢體肌力級(jí),肌張力正常，四肢腱反射對(duì)稱(chēng)存在，右側(cè)Babinski征陽(yáng)性，痛溫覺(jué)未及異常，右側(cè)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)略差，腦膜刺激征陰性。NIHSS評(píng)分4分。,臨床資料,6,病 例,定 位 診 斷,7,病 例,定 性 診 斷,腦血管病 代謝性疾病營(yíng)養(yǎng)障礙 免疫性疾病 變性病 中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤 感染性疾病 內(nèi)分泌腺體 遺傳性疾病 中毒外傷,頭部MRI 頭部MRA 血脂、同型,影像學(xué)、檢驗(yàn),8,輔助檢查,9,輔助檢查,10,輔助檢查,11,輔助檢查,12,輔助檢查,13,輔助檢查,14,輔助檢查,15,

4、輔助檢查,16,血細(xì)胞分析：未見(jiàn)異常 尿分析：未見(jiàn)異常 生化：總膽固醇：5.65mmol/L（0-5.2） 低密度脂蛋白4.98mmol/l（0.3-36） 谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶 109u/l （10-60） 膽紅素均輕度升高。 同型半胱氨酸：22.18umol/L（0-15） 凝血項(xiàng)：纖維蛋白原：5.29g/l（2-4） 傳染病篩查：均陰性,輔助檢查,17,病 例,定 性 診 斷,腦血管病 代謝性疾病營(yíng)養(yǎng)障礙 免疫性疾病 變性病 中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤 感染性疾病 內(nèi)分泌腺體 遺傳性疾病 中毒外傷,頭部CT 頭部MRI 頭部MRA 血脂、同型、凝血項(xiàng),影像學(xué)、檢驗(yàn),18,病 例-TOAST分型？,19,

5、進(jìn) 一 步 檢 查,病 例,20,病 例,鑒 別 診 斷 ？,1.腦出血(intracerebral hemorrhage,ICH) 2.腦栓塞（cerebral embolism） 3.顱內(nèi)占位性病變(Intracranial space occupying lesion),21,治 療,病 例,1.一般治療：改變生活習(xí)慣，低鹽低脂飲食、調(diào)節(jié)血壓、降低血HCY等 2.特殊治療： 1）拜阿斯匹靈抗血小板口服； 2）調(diào)脂、抗動(dòng)脈硬化及降HCY治療：瑞舒伐他汀片、葉酸、維生素 B6片、彌可保片口服； 2）改善腦血循環(huán)藥物：丁苯酞、人尿激肽原酶 3）脫水、腦保護(hù) : 甘油果糖、依達(dá)拉奉 4）中藥制劑

6、：疏血通、銀杏葉提取物注射液等 5）降低纖維蛋白原治療：蚓激酶膠囊口服 3.恢復(fù)期治療：針灸、康復(fù) 4.護(hù)肝治療,22,新知識(shí)、新進(jìn)展,中國(guó)腦血管病診療指南與共識(shí) 2016版 降壓目標(biāo)：普通高血壓患者應(yīng)將血壓控制140/90mmHg(級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。吸煙：積極戒煙(級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。飲酒：1.對(duì)飲酒者不提倡大量飲酒。對(duì)不飲酒者不提倡用少量飲酒的方法預(yù)防心腦血管疾病(級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。 2.飲酒者應(yīng)適度，男性 每日飲酒的酒精含量不應(yīng)超過(guò)25g，女性減半。同型半胱氨酸：1.普通人群建議通過(guò)飲食調(diào)整增加葉酸、維生素B6、維生素B12的攝入減少腦血管病發(fā)生。2.高血壓合并高同型半胱氨酸血癥患者建議口服葉酸可能減少首次腦卒中風(fēng)險(xiǎn)(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。遺傳因素：對(duì)于詢(xún)問(wèn)家族史可以識(shí)別腦卒中高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體(級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。,23,教學(xué)目的 住院醫(yī)生的表現(xiàn) 腦梗塞病例總結(jié),教學(xué)查房小結(jié),24,課后思考題,如果在大街上，看到一位老人突然倒地，表現(xiàn)為說(shuō)不出話(huà)，一側(cè)肢體抬舉不能，面對(duì)這樣的場(chǎng)景