危險性心律失常的急救與護理(新).ppt

1、a,1,危險性心律失常的 急救與護理,a,2,主要內(nèi)容,救治與護理,a,3,一、概 述,心律失常： 心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、 傳導(dǎo)速度或激動次序的異常。 危險性心律失常： 可迅速導(dǎo)致暈厥、心絞痛、心衰、休克 甚至心搏驟停的心律失常。,a,4,a,5,a,6,快速性心律失常： 陣發(fā)性室上性心動過速 心房顫（撲）動 室性心動過速 心室顫（撲）動 緩慢性心律失常： 竇性停博 (竇性靜止) 房室傳導(dǎo)阻滯 二度型AVB、三度AVB,a,7,二、病因與發(fā)病機制,器質(zhì)性心臟病：急性冠脈綜合征、心肌病、 先天性心臟病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征。 藥物中毒：洋地黃、奎尼丁、胺碘酮等。 電解質(zhì)紊亂：低血鉀、高血鉀

2、、低血鎂等。 QT延長綜合征等。,a,8,機理： 沖動的形成異常 竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)的遠(yuǎn)端和希氏束-普肯野系統(tǒng)等處的心肌細(xì)胞均具有自律性。自主神經(jīng)系統(tǒng)興奮性改變或內(nèi)在的病變，均可導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)臎_動發(fā)放。 此外,原來無自律性的心肌細(xì)胞,如心房、心室肌細(xì)胞,亦可在病理狀態(tài)下出現(xiàn)異常自律性。,a,9,機理： 沖動的傳導(dǎo)的異常 沖動傳導(dǎo)異?？梢援a(chǎn)生折返 折返是快速性心律失常的最常見的發(fā)病機制。,a,10,三、病情評估與判斷,初步評估 進一步評估 臨床表現(xiàn) 心電圖表現(xiàn),a,11,初步評估,是否有脈搏是判斷危險性心律失常的關(guān)鍵，血流動力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常往往需要立即處理。 脈搏 血流動力學(xué)是否穩(wěn)定,昏厥

3、、持續(xù)胸痛、低血壓及其他休克征象,a,12,進一步評估,血液動力學(xué)穩(wěn)定時，評估心電圖，確定QRS波是寬還是窄，是規(guī)則還是不規(guī)則。 規(guī)則的窄QRS心動過速常是陣發(fā)性室上性心動過速，規(guī)則的寬的QRS心動過速可能為室性心動過速?？焖俚男姆款潉涌赡鼙憩F(xiàn)為不規(guī)則的窄QRS心動過速。伴隨差異性傳導(dǎo)的心房顫動、預(yù)激綜合癥伴心房顫動，尖端扭轉(zhuǎn)型室速等也可表現(xiàn)為不規(guī)則的寬QRS心動過速。,a,13,臨床表現(xiàn),主要包括心悸、頭暈、乏力、胸悶，一般患者不會立即有生命危險。如果患者出現(xiàn)昏厥、持續(xù)胸痛、低血壓或其他休克征象則為血流動力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)，這種狀態(tài)是指重要器官受損或有發(fā)生心搏驟停的危險。,a,14,心電圖表現(xiàn),

4、陣發(fā)性室上性心動過速： 心電圖多為正常QRS波群，心律規(guī)整，心率150-250次/分。當(dāng)伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)時，QRS波群變寬。逆行P波往往不易辨認(rèn)。,a,15,特點:突然發(fā)作并突然終止，發(fā)作可持續(xù)數(shù)秒鐘、數(shù)小時或數(shù)日，部分病人發(fā)作時可伴有暈厥先兆或暈厥。,a,16,快速性房顫： P波消失,代之以間隔不均勻、振幅不等、形態(tài)各異的顫抖波（f波）,f波的頻率350-600/min；R-R間期絕對不等,心室率在100-160次/分；QRS波形態(tài)一般正常,當(dāng)出現(xiàn)心室內(nèi)差異傳導(dǎo)或心室率過快時QRS波群增寬變形。,a,17,室性心動過速： 連續(xù)3個或3個以上的室性早搏；QRS波群寬大畸形,時限超過0.12秒,

5、QRS主波方向與T波方向相反,頻率100-250次/min；P波與QRS無固定關(guān)系（房室分離）,但P波頻率大于QRS波群頻率。,a,18,尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速： QRS波群的振幅與波峰圍繞等電位上下扭轉(zhuǎn)，呈周期性改變，頻率200-250次/分，QT間期通常超過0.5秒，U波顯著。,a,19,心室顫動： QRS-T波群消失，呈形態(tài)、頻率及振幅完全 不規(guī)則的搏動波，頻率250-500/min。,a,20,二度型傳導(dǎo)阻滯： P-R間期恒定，間斷或周期性出現(xiàn)P波后QRS波脫落，下傳搏動的PR間期多正常。,a,21,三度房室傳導(dǎo)阻滯： P-P間期和R-R間期有各自的規(guī)律性,P波與QRS波群無傳導(dǎo)關(guān)系,

6、P波頻率比QRS波群頻率快。,a,22,四、救治與護理,救治原則： 盡快終止心律失常 改善血流動力學(xué)狀態(tài) 積極治療原發(fā)病,a,23,快速性心律失常的處理,血流動力學(xué)不穩(wěn)定的快速性心律失常：如快速性心律失?；颊甙橛谢柝?、持續(xù)的胸部不適和疼痛、低血壓和其他休克征象，應(yīng)立即準(zhǔn)備進行同步電復(fù)律。如果可能，對清醒的患者，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，但不能延誤對這類患者的電復(fù)律治療。 血流動力學(xué)穩(wěn)定的快速性心律失常：對于病情穩(wěn)定的心動過速患者，立即建立靜脈通道，描記和評估12導(dǎo)聯(lián)心電圖，確定QRS波群時限，判斷QRS波是窄還是寬。,a,24,快速性心律失常的處理,規(guī)則的窄QRS波心動過速： 多為室上性心動過速，如血

7、流動力學(xué)穩(wěn)定，可先嘗試刺激患者迷走神經(jīng)的方法。如按摩頸動脈竇、采取Valsalva動作（深吸氣后屏氣再用力做呼氣動作）、誘導(dǎo)惡心（協(xié)助和指導(dǎo)患者刺激舌根部，誘發(fā)惡心、嘔吐反射）等方法。如無效，可遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物,如普羅帕酮、胺碘酮等。,a,25,快速性心律失常的處理,不規(guī)則的窄QRS波心動過速：很可能為心房顫動。陣發(fā)性心房顫動伴有快速心室率最初治療的目標(biāo)是減慢心室率，靜脈注射受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑。必要時，洋地黃制劑與受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑合用，如房顫仍未能恢復(fù)竇性心律者可給予抗心律失常藥物治療IC（普羅帕酮）或III類（胺碘酮）抗心律失常藥物均可能轉(zhuǎn)復(fù)房顫，胺碘酮致心律失常發(fā)生率

8、低。藥物復(fù)律無效時，如有適應(yīng)癥?？蓽?zhǔn)備給予電復(fù)律。,a,26,快速性心律失常的處理,規(guī)則的寬QRS波心動過速：常被考慮為室性心動過速，在做好?？漆t(yī)生會診的準(zhǔn)備的同時，可遵醫(yī)囑給予靜脈注射抗心律失常藥物或同步電復(fù)律，藥物首選胺碘酮，也可以使用利多卡因。 不規(guī)則的寬QRS波心動過速：做好?？漆t(yī)生會診的準(zhǔn)備。如出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室速應(yīng)立即遵醫(yī)囑給予硫酸鎂，并做好隨時進行心肺復(fù)蘇的準(zhǔn)備。,a,27,快速性心律失常的處理,心室顫動： 立即行心肺復(fù)蘇，盡早實施非同步直流電除顫，首次單向波除顫能量為360J，雙向波除顫能量選擇150-200J，除顫之后立即繼續(xù)5個周期（約2分鐘）的CPR，CPR后再次分析心律，

9、必要時再次除顫。遵醫(yī)囑給予腎上腺素和抗心律失常藥。,a,28,緩慢性心律失常的處理,對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的心動過緩患者，遵醫(yī)囑給予靜脈注射阿托品0.5-1.0mg，必要時可重復(fù)使用。同時,做好請?？茣\和臨時起搏治療的準(zhǔn)備。在等待起搏治療期間，可遵醫(yī)囑靜脈滴注異丙腎上腺素等藥物。,a,29,心律失常搶救流程圖,a,30,1、心臟驟停 呼救、CPR、吸氧、 如果可能連接監(jiān)護儀/除顫器,2、檢查心律 是否需要除顫,3、室顫/無脈性室速,9、心搏停止/無脈性電活動,4、除顫 除顫后立即行CPR,5、檢查心律 是否需要除顫,6、當(dāng)除顫儀充電時應(yīng)持續(xù)CPR 靜推腎上腺素,7、檢查心率 是否需要除顫,8、

10、除顫，除顫后立即行CPR 應(yīng)用抗心律失常藥,10、立即進行5輪CPR 應(yīng)用腎上腺素或血管加壓素,11、檢查心律是否需要除顫,12、心搏停止，返回10 有電活動，檢查脈搏 沒有脈搏，返回10 有脈搏，給予復(fù)蘇后護理,13、返回4,可除顫,可除顫,不可除顫,不可除顫,不可除顫,不可除顫,可除顫,可除顫,給予5個周期CPR,給予5個周期CPR,心臟驟停救治流程圖,a,31,快速性心律失常 救治流程圖,心動過速 （脈搏存在）,ABC評估和處理 吸氧、評估心電圖 監(jiān)測血壓和血氧飽和度,患者是否穩(wěn)定,建立靜脈通路 評估12導(dǎo)聯(lián)心電圖 QRS波是否窄,立即行同步電除顫 如果患者清醒，應(yīng)給予 鎮(zhèn)靜劑，切勿延誤

11、電復(fù)律 如果發(fā)生無脈性驟停， 行無脈性驟停流程圖,窄QRS波 心律是否規(guī)則,可刺激迷走神經(jīng) 給予維拉帕米 胺碘酮、普羅帕酮 或咨詢專家,不規(guī)則的窄QRS波 心動過速可能發(fā)生 房顫，應(yīng)控制心率 （受體阻滯劑或 鈣通道阻滯劑） 胺碘酮 同步電復(fù)律 咨詢專家,寬QRS波 心律是否規(guī)則,可能出現(xiàn)室速 胺碘酮 同步電復(fù)律 咨詢專家,如果出現(xiàn)尖端 扭轉(zhuǎn)型室速 給予鎂劑,穩(wěn)定,不穩(wěn)定,規(guī)則,不規(guī)則,規(guī)則,不規(guī)則,a,32,緩慢性心律失常 救治流程圖,心動過緩 心率低于50次/分,維持氣道通暢、吸氧 評估心電圖，監(jiān)測血壓 和氧飽和度 建立靜脈通道,由心動過緩造成的低灌注癥狀和體征 （例如昏厥、持續(xù)胸痛、低血壓

12、或其他休克征象）,觀察與監(jiān)測,立即給予阿托品，無效考慮經(jīng)皮起搏 靜脈輸注腎上腺素或多巴胺 咨詢專家,灌注充分,低灌注,a,33,抗心律失常藥物的應(yīng)用,維拉帕米（異搏定）：5mg稀釋后緩慢靜推注，發(fā)作中止即停止注射，15分鐘后未能轉(zhuǎn)復(fù)可重復(fù)1次； 普羅帕酮（心律平）：70mg稀釋后緩慢靜推注，10-20分鐘后無效可重復(fù)1次；禁忌證有：重度心衰、嚴(yán)重心動過緩、竇房、房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等。,a,34,抗心律失常藥物的應(yīng)用,洋地黃類：西地蘭0.4mg稀釋后緩慢靜注，2小時后無效可再給0.2-0.4mg，室上速伴有心功能不全者首選，不能排除預(yù)激綜合征者禁用。 利多卡因:為室性心律失常首選藥物，50-10

13、0mg靜注，1-2分鐘注完，必要時5-10分鐘后再給50mg，直至心律轉(zhuǎn)復(fù)或在總量達300mg為止，有效后以1-4mg/min的速度靜脈滴注24-48小時。,a,35,抗心律失常藥物的應(yīng)用,胺碘酮： 本藥較為常用。以3mg/kg稀釋后緩慢靜注，或以5-10mg/kg加入液體100ml中于30分鐘內(nèi)靜脈滴注或至發(fā)作停止，主要禁忌證有嚴(yán)重心動過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯等。,a,36,其它藥物應(yīng)用,異丙腎上腺素： 以1-4ug/min靜脈滴注，控制滴速使心室率維持在60次/分左右，該藥適用于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯，有較強心臟興奮作用，增加心肌耗氧量，且可引起快速型心律失常，對心絞痛、急性心肌梗死或心衰者

14、慎用或禁用。,a,37,其它藥物應(yīng)用,阿托品： 以1-2mg加入250-500ml液體中靜脈滴注，也可以0.5-1mg皮下注射或靜脈注射。臨床主要用于迷走神經(jīng)張力過高引起的心動過緩及各種原因引起的房室傳導(dǎo)阻滯。其不良反應(yīng)有口干、皮膚潮紅、排尿困難等，對前列腺肥大的老年人慎用，青光眼者禁用。,a,38,電復(fù)律治療,對室速伴有明顯血流動力學(xué)障礙、藥物治療無效以及室速持續(xù)時間超過2小時者有指征應(yīng)用同步直流電復(fù)律，初次能量為5焦耳，轉(zhuǎn)復(fù)不成再加大能量至100-200焦耳，或先靜注利多卡因后再加大電擊能量，轉(zhuǎn)復(fù)成功后尚需抗心律失常藥物靜滴維持預(yù)防復(fù)發(fā)，洋地黃引起的室速藥物無效時宜用低能量電復(fù)律。,a,3

15、9,心臟起搏器治療,對急性竇房結(jié)功能不全、度型、度房室傳導(dǎo)阻滯伴暈厥或心源性休克者，應(yīng)及時給予臨時人工心臟起搏。對于經(jīng)藥物治療無效的各種嚴(yán)重緩慢型心律失常應(yīng)考慮植入永久性起搏器治療。,a,40,護理措施,1、即刻護理措施 立即協(xié)助患者采取舒適、安靜臥位。 保持呼吸道通暢，存在低氧血癥時，給予氧氣 吸入，保證血氧飽和度不小于94%。 立即描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖，協(xié)助心律失常的診斷。 對嚴(yán)重心律失常的患者，按醫(yī)囑進行心電監(jiān)護，注意電極位置應(yīng)避開電復(fù)律的電極板放置區(qū)域和心電圖胸前區(qū)導(dǎo)聯(lián)位置。 除顫儀置于患者床旁，呈完好備用狀態(tài)。,a,41,2、嚴(yán)密觀察病情： 注意了解引發(fā)心律失常的原因，發(fā)作時的癥狀、持續(xù)的時間及患者發(fā)作時的心理狀態(tài)。 重視患者的主訴：頭暈、乏力血流動力學(xué)不穩(wěn)定，胸痛、胸悶冠狀動脈灌注減少，呼吸困難心衰，頭痛、惡心、肢體活動障礙、下肢疼痛血栓栓塞。,a,42,3、持續(xù)心電、血壓監(jiān)護 出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時報告醫(yī)生： 心率50次/分或150次/分； 收縮壓低于80mmHg，脈壓