肺血栓栓塞癥

1、肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或分支所致的以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的疾病。肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合癥的總稱，包括PTE、脂肪栓塞綜合癥、羊水栓塞、空氣栓塞等。PTE為PE最常見的類型，通常所稱的PE即指PTE。PTE常發(fā)生于右肺和下肺葉。引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis DVT）。DVT與PTE實(shí)質(zhì)上位一種疾病過程在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）?！驹\斷要點(diǎn)】（一） 危險(xiǎn)因素

2、 導(dǎo)致血栓形成的危險(xiǎn)因素（包括任何可以導(dǎo)致靜脈血液瘀滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素）均為PTE的病因。這些危險(xiǎn)因素包括原發(fā)性及獲得性危險(xiǎn)因素，原發(fā)性危險(xiǎn)因素一般指得是血液中一些抗凝物質(zhì)及纖溶物質(zhì)先天性缺損，如蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶III（ATIII）缺乏等，常以反復(fù)靜脈血栓形成和栓塞為主要臨床表現(xiàn)。獲得性危險(xiǎn)因素臨床常見有：高齡、長期臥床、長時(shí)間旅行、動(dòng)脈疾?。êi動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈病變）、近期手術(shù)史、創(chuàng)傷或活動(dòng)受限如腦卒中、肥胖、真性紅細(xì)胞增多癥、管狀石膏固定患肢、VTE病史、急性感染、抗磷脂抗體綜合癥、惡性腫瘤、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療等。心血管有創(chuàng)診療技術(shù)的廣泛開展

3、，也增加了PTE的發(fā)生。重視上述危險(xiǎn)因素將有助于對PTE的早期識別。（二） 臨床表現(xiàn)特點(diǎn) PTE癥狀多樣，缺乏特異性，可從無癥狀，到血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，甚或猝死。常見癥狀有：不明原因的呼吸困難及氣促，尤以活動(dòng)后明顯，為PTE最常見癥狀；胸痛，包括胸膜炎胸痛及心絞痛樣胸痛；暈厥，可為PTE首發(fā)或唯一的臨床癥狀；咯血，常為少量咯血，大咯血少見；煩躁不安、驚恐甚至瀕死感；咳嗽、心悸等。各病例可出現(xiàn)以上癥狀的不同組合。臨床上有時(shí)出現(xiàn)所謂“三聯(lián)征”，即同時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、胸痛及咯血，但僅見于20%的患者。 常見體征有：呼吸系統(tǒng)：呼吸急促最常見；發(fā)紺；肺部有時(shí)可聞及哮鳴音和細(xì)濕啰音；合并肺不張和胸腔積液時(shí)出現(xiàn)

4、相應(yīng)的體征。循環(huán)系統(tǒng)：心動(dòng)過速，主要表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過速，也可發(fā)生房速、房顫/房撲或室性心律失常；多數(shù)患者血壓可無明顯變化，大面積PTE可有血壓下降，甚至休克；頸靜脈充盈、怒張，或搏動(dòng)增強(qiáng)；肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣可聞收縮期雜音。其他：可伴發(fā)熱，多為低熱。 DVT的癥狀與體征：下肢DVT的主要表現(xiàn)為患肢腫脹、周徑增強(qiáng)、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著，行走后患肢易疲勞或腫脹加重。但半數(shù)以上的下肢DVT患者無自覺癥狀和明顯體征。應(yīng)測量雙側(cè)下肢的周徑來評價(jià)其差別，進(jìn)行大、小腿周徑的測量點(diǎn)分別為髕骨上緣以上15厘米處，髕骨下緣以下10cm處。（三） PTE的診斷程序 PTE的臨床表現(xiàn)多樣，有時(shí)隱匿，

5、缺乏特異性，確診需特殊檢查。檢出PTE的關(guān)鍵是提高診斷意識。PTE診斷程序一般包括疑陣、確診、求因3個(gè)步驟。1. 根據(jù)臨床情況疑診PTE（疑診） 如果患者出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，尤其是存在危險(xiǎn)因素的病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥、休克，或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對稱性下肢腫脹、疼痛等，應(yīng)進(jìn)行如下檢查。（1） 血漿D-二聚體：敏感性高而特異性差。急性PTE時(shí)常500g/L，若500g/L有重要的排除診斷價(jià)值。（2） 動(dòng)脈血?dú)夥治觯撼１憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥，肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差P（A-a）O2增加（15mmHg）。（3） 心電圖：常見的ECG改變是電軸右偏；肺型P波；SIQIIITIII（I導(dǎo)聯(lián)

6、S波變深，S波1.5mm，III導(dǎo)聯(lián)有Q波和T波倒置）；右心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)及II、III、avf導(dǎo)聯(lián)T波倒置；RBBB等。（4） X線胸片：可顯示：肺動(dòng)脈阻塞征：區(qū)域性肺血管紋理纖細(xì)、稀疏或消失，肺野透亮度增加；肺動(dòng)脈高壓征及右心擴(kuò)大征：右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?，肺?dòng)脈段彭隆以及右心室擴(kuò)大；肺組織繼發(fā)改變：肺野局部片狀陰影，尖端指向肺門的楔形陰影，肺不張或膨脹不全，肺不張側(cè)可見膈肌抬高，有時(shí)合并胸腔積液。（5） 超聲心電圖：對提示PTE和除外其他心血管疾病以及進(jìn)行急性PTE危險(xiǎn)度分層有重要價(jià)值。對于嚴(yán)重的PTE病例，可以發(fā)現(xiàn)右心室功能障礙的一些表現(xiàn)，可提示或高度懷疑PTE。若在右房或右室發(fā)現(xiàn)血栓，

7、同時(shí)患者臨床表現(xiàn)符合PTE，可作出診斷。偶可因發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端的血栓而直接確診。超聲心電圖檢查符合下述兩項(xiàng)指標(biāo)即可診斷RVD：右心室擴(kuò)張；右心室壁運(yùn)動(dòng)幅度降低；下腔靜脈擴(kuò)張，吸氣時(shí)不萎陷；三尖瓣反流壓差30mmHg。（6） 下肢深靜脈超聲檢查：為診斷DVT最簡便的方法。2對疑診病例進(jìn)一步明確診斷在臨床表現(xiàn)和初步檢查提示PTE的情況下，應(yīng)安排PTE的確診檢查，包括以下4項(xiàng)，其中1項(xiàng)陽性即可診斷。（1）螺旋CT：目前最常用的PTE確診手段。對懷疑PTE患者行CT肺動(dòng)脈造影，能夠準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓。直接征象：肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間，或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端

8、血管不顯影；間接征象：肺野楔形密度增高影，條帶狀高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失。（2）放射性核素肺通氣/血流灌注（V/Q）顯像：典型征象是呈肺段分布的肺血流灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。高度可能的征象為至少兩個(gè)或更多肺段的局部灌注缺損，而該部位通氣良好或X線胸片無異常。（3）磁共振顯像（MRI）：MRI肺動(dòng)脈造影（MRPA）可以直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子及PTE所致的低灌注區(qū)，可確診PTE。（4）肺動(dòng)脈造影：為診斷PTE的經(jīng)典與參比方法，屬于有創(chuàng)性檢查，不作為PTE診斷的常規(guī)檢查方法。其影像特點(diǎn)為：血管腔內(nèi)充盈缺損，肺動(dòng)脈截?cái)?，栓塞區(qū)域血流減少及肺動(dòng)脈分支充盈及排空延遲

9、。肺動(dòng)脈造影可顯示直徑1.5mm的血管栓塞。3.尋找PTE的成因和危險(xiǎn)因素 對某一病例只要疑診PTE，無論其是否有DVT癥狀，均應(yīng)進(jìn)行體檢，并行下肢深靜脈造影（包括下肢深靜脈血管超聲多普勒檢查、放射性核素下肢深靜脈造影、CT靜脈造影、MRI靜脈造影、肢體阻抗溶積圖等），以幫助明確是否存在DVT及栓子的來源。同時(shí)要注意患者有無易栓傾向，尤其是對于年齡40歲，復(fù)發(fā)性PTE或有突出VTE家族史的患者，應(yīng)考慮易栓癥的可能性，應(yīng)做易栓癥方面的相關(guān)檢查。對不明原因的PTE患者，應(yīng)對隱源性腫瘤進(jìn)行篩查。（四）急性PTE的危險(xiǎn)分層1.高危（大面積）PTE 定義為存在血流動(dòng)力學(xué)障礙或伴有低血壓狀態(tài)。臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即收縮壓90mmHg，或較基礎(chǔ)值下降幅度40mmHg，持續(xù)15分鐘以上或需要血管活性藥物維持。須除外新發(fā)生的心律失常、低血容量或感染中毒癥等其他原因所致的血壓下降。2011年AHA補(bǔ)充了無脈或持續(xù)心動(dòng)過緩（心率40次/分伴有休克癥狀或體征）。此型患者病情變化快，預(yù)后差，臨