腦室穿刺引流術(shù)

1、腦室穿刺和引流術(shù)7 應(yīng)用解剖腦室系統(tǒng)包括位于兩側(cè)大腦半球內(nèi)對稱的左右側(cè)腦室，位于腦幕上中線部位，經(jīng)室間孔與兩側(cè)腦室相通的第三腦室，中腦導(dǎo)水管以及位于顱后窩小腦半球與橋腦延髓之間的第四腦室（圖4.1.3-1，4.1.3-2）。腦室穿刺僅指穿刺兩側(cè)側(cè)腦室而言。側(cè)腦室在兩側(cè)大腦半球內(nèi)（圖4.1.3-3），成狹窄而縱行的裂隙狀，分為下列幾部分：前角（額角）：在額葉內(nèi)，其上壁及前壁為胼胝體前部，外壁為尾狀核頭，內(nèi)壁為透明隔。內(nèi)下部有室間孔（Monro孔），經(jīng)此與第三腦室相通。體部：為水平位裂隙，在頂葉內(nèi)。上壁為胼胝體，內(nèi)壁為透明隔，下壁由內(nèi)向外為穹隆、脈絡(luò)叢、丘腦背面、終紋和尾狀核。后角（枕角）：為體部

2、向枕葉的延伸，系一縱行裂隙。形態(tài)變異很大，常較小，有時(shí)缺如。上外側(cè)壁為胼胝體放射，內(nèi)壁有兩個(gè)隆起，上方者為后角球，系胼胝體大鉗所形成，其下方為禽距，系距狀裂前部深陷所致。下角（顳角）：位于顳葉內(nèi)，為一向下、前及向內(nèi)彎曲的裂隙，內(nèi)緣為終紋和尾狀核尾部，末端連有杏仁核，下角底由內(nèi)向外為海馬傘、海馬、側(cè)副隆起。體部和后角、下角相移行處為三角部。體部和下角內(nèi)有側(cè)腦室脈絡(luò)叢，與第三腦室脈絡(luò)組織在室間孔處相續(xù)。脈絡(luò)叢球在側(cè)腦室三角部。返回8 穿刺部位臨床中常用的和有時(shí)采用的有以下幾種：1.前角穿刺 穿刺點(diǎn)在冠狀縫前和中線旁各2.5cm，穿刺方向與矢狀面平行，對準(zhǔn)兩外耳道假想連線，深度不超過5cm。2.后角

3、穿刺 穿刺點(diǎn)在枕外粗隆上56cm，中線旁3cm，穿刺方向?qū)?zhǔn)同側(cè)眉弓外端，深度不超過56cm。3.側(cè)方穿刺 穿刺側(cè)腦室下角時(shí)，在耳郭最高點(diǎn)上方1cm，穿刺三角部時(shí)，在外耳孔上方和后方各4cm處。均垂直進(jìn)針，深度約45cm。4.經(jīng)眶穿刺 在眶上緣中點(diǎn)下后0.5cm處，向上45、向內(nèi)15進(jìn)針，深度約45cm，可進(jìn)入前角底部（圖4.1.3-4）。返回9 適應(yīng)癥腦室穿刺和引流術(shù)適用于：1.因腦積水引起嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高的病人，病情重危甚至發(fā)生腦疝或昏迷時(shí)，先采用腦室穿刺和引流，作為緊急減壓搶救措施，為進(jìn)一步檢查治療創(chuàng)造條件。2.腦室內(nèi)有出血的病人，穿刺引流血性腦脊液可減輕腦室反應(yīng)及防止腦室系統(tǒng)阻塞。3.開

4、顱術(shù)中為降低顱內(nèi)壓，有利于改善手術(shù)區(qū)的顯露，常穿刺側(cè)腦室，引流腦脊液。術(shù)后尤其在顱后窩術(shù)后為解除反應(yīng)性顱內(nèi)高壓，也常用側(cè)腦室外引流。4.向腦室內(nèi)注入陽性對比劑或氣體做腦室造影。5.引流炎性腦脊液，或向腦室內(nèi)注入抗生素治療室管膜炎。6.向腦室內(nèi)注入靛胭脂1ml或酚磺肽1ml，鑒別是交通性抑或梗阻性腦積水。7.做腦脊液分流手術(shù)，放置各種分流管。8.抽取腦室液做生化和細(xì)胞學(xué)檢查等。返回10 禁忌癥1.硬腦膜下積膿或腦膿腫病人，腦室穿刺可使感染向腦內(nèi)擴(kuò)散，且有膿腫破入腦室的危險(xiǎn)。2.腦血管畸形，特別是巨大或高流量型或位于側(cè)腦室附近的血管畸形病人，腦室穿刺可引起出血。3.彌散性腦腫脹或腦水腫，腦室受壓縮

5、小者，穿刺困難，引流也很難奏效。4.嚴(yán)重顱內(nèi)高壓，視力低于0.1者，穿刺需謹(jǐn)慎，因突然減壓有失明危險(xiǎn)。返回11 術(shù)前準(zhǔn)備剃去全部頭發(fā)。除緊急情況外，術(shù)前應(yīng)禁食46h，肌注苯巴比妥0.1g（兒童酌減）。返回12 麻醉和體位一般用局麻。小兒或不合作病人，可采用基礎(chǔ)或全身麻醉，取穿刺點(diǎn)在上方的體位。返回13 手術(shù)步驟13.1 1.顱骨鉆孔穿刺法（1）用龍膽紫或亞甲藍(lán)液在頭皮上劃出正中矢狀線，再以選定的穿刺點(diǎn)為中點(diǎn)劃出頭皮切口線，切口長度一般為3cm（圖4.1.3-5）。皮膚以3%碘酊及75%乙醇或皮膚消毒液兩次消毒，覆以無菌手術(shù)巾，并用切口膜或縫線固定于頭皮上。（2）用0.5%普魯卡因做局麻。全層切

6、開頭皮及骨膜，用骨膜剝離器向兩側(cè)分離后，以乳突牽開器牽開。做顱骨鉆孔。電灼硬腦膜后“十”字形切開。（3）以腦室穿刺針或帶芯引流管經(jīng)電凝過的皮質(zhì)按預(yù)定方向穿刺入側(cè)腦室。針頭或引流管穿過腦室壁時(shí)可感到阻力突然減小，拔出針芯可見腦脊液流出。如需保留導(dǎo)管引流，則用鑷子固定引流管，以中號絲線將引流管結(jié)扎固定于頭皮上（圖4.1.3-6）。（4）間斷縫合帽狀腱膜和皮膚切口。引流管接消毒過的腦室引流瓶。切口及引流管各連接處以消毒紗布妥善包扎，防止污染（圖4.1.3-7）。13.2 2.顱錐穿刺法為減少手術(shù)創(chuàng)傷，近年來有人倡用細(xì)孔錐顱穿刺。錐顱工具有普通手搖鉆或?qū)ｉT設(shè)計(jì)的顱錐，現(xiàn)以上海長征醫(yī)院設(shè)計(jì)的套式顱錐為例

7、介紹其操作方法。套式顱錐由帶有T形手柄和刻度的三刃顱錐及3/4開槽的套管和固定螺旋三部分組成（圖4.1.3-8）。（1）在頭皮上標(biāo)出穿刺點(diǎn)后，常規(guī)消毒，鋪巾，麻醉。以尖刀在頭皮上刺一小孔。根據(jù)X線片測出的顱骨厚度，將套管用固定螺旋固定在顱錐的相應(yīng)部位，用顱錐連同套管錐透顱骨和硬腦膜（圖4.1.3-9）。（2）拔出顱錐，保留套管。將帶芯腦室引流管按穿刺方向經(jīng)套管插入腦室（圖4.1.3-10），待有腦脊液流出后，拔出套管。引流管固定于頭皮上，接腦室引流瓶。此法不需切開頭皮鉆顱，簡便快速，損傷小。錐顱后拔出顱錐保留套管在骨孔內(nèi)，可防止頭皮軟組織與骨孔錯(cuò)位，穿刺針或引流管可沿套管順利穿入腦室，避免了一

8、般細(xì)孔錐顱的缺點(diǎn)。13.3 3.經(jīng)眶穿刺適用于無顱錐但需行緊急穿刺放出腦脊液降壓者。常規(guī)消毒鋪巾局麻后，在眶上緣中點(diǎn)下后0.5cm皮膚處用尖刀刺一孔，用小圓鑿或斯氏釘或克氏針，鑿穿眶上壁，換用腦室穿刺針或腰穿刺，按穿刺方向穿刺進(jìn)入側(cè)腦室前角底。13.4 4.經(jīng)前囟穿刺只適用于前囟未閉的嬰幼兒。穿刺點(diǎn)在前囟側(cè)角的最外端，用腰椎穿刺針在局麻下穿刺，不切開頭皮。其穿刺方向同前角穿刺法，前囟大者平行矢狀面，前囟小者針尖略指向外側(cè)。返回14 術(shù)中注意要點(diǎn)1.正確選擇穿刺部位。前角穿刺常用于腦室造影和腦室引流。經(jīng)枕穿刺常用于腦室造影、腦室-枕大池分流和顱后窩手術(shù)中及術(shù)后持續(xù)引流。側(cè)方穿刺多用于分流術(shù)。穿刺部位的選擇應(yīng)考慮病變部位，一般應(yīng)選擇離病變部位較遠(yuǎn)處穿刺。還應(yīng)考慮腦室移位或受壓變形縮小，兩側(cè)側(cè)室是否相通等情況，以決定最佳穿刺部位及是否需雙側(cè)穿刺。2.穿刺失敗最主要的原因是穿刺點(diǎn)和穿刺方向不對，應(yīng)嚴(yán)格確定穿刺點(diǎn)，掌握穿刺方向。3.需改變穿刺方向時(shí)，應(yīng)將腦室穿刺針或?qū)Ч馨纬龊笾匦麓┐?，不可在腦內(nèi)轉(zhuǎn)換方向，以免損傷腦組織。4.穿刺不應(yīng)過急過深，以防損傷腦干或脈絡(luò)叢而引起出血。5.進(jìn)入腦室后放出腦脊液要慢，以防減壓太快引起硬腦膜下、硬腦膜外或腦室內(nèi)出血。返回15 術(shù)后處理術(shù)后應(yīng)密切觀察病人的意識、呼吸、脈搏、血壓、體溫和顱內(nèi)壓等情況。持續(xù)引流者，應(yīng)注意保