醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1、醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）評(píng) 價(jià) 標(biāo) 準(zhǔn) 及 內(nèi) 容分值評(píng)價(jià)方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分理由得分總 分150一、組織管理101、根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理規(guī)范（下簡稱“規(guī)范”）建立健全醫(yī)院感染管理三級(jí)組織。(1) 成立醫(yī)院感染委員會(huì)，在院長和業(yè)務(wù)院長的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。（2）300張床位以上醫(yī)院須獨(dú)立設(shè)置醫(yī)院感染管理科；300張床位以下醫(yī)院應(yīng)配備醫(yī)院感染專職人員。（3）各科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科主任負(fù)責(zé)。2、合理配備醫(yī)院感染專職醫(yī)、護(hù)、技人員(1000張床位以上不得少于5人；5001000張床位不得少于3人；300500張床位不得少于2人；300張床位以下不得少于1人；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須有兼職人

2、員負(fù)責(zé)。3、醫(yī)院有醫(yī)院 感染管理體規(guī)劃、年度工作計(jì)劃、年工作總結(jié)，有醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議制度并相關(guān)記錄。4、將醫(yī)院感染質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)納入全院醫(yī)療質(zhì)量考核范圍。3322查文件及資料。組織機(jī)構(gòu)不健全不得分；300張以上床位醫(yī)院不設(shè)置獨(dú)立醫(yī)院感染管理科不得分；科室無醫(yī)院感染管理小組扣1分。查資料及現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。專職人員數(shù)不達(dá)標(biāo)扣2分；人員配備不合理扣1分；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無固定兼職人員不得分。查資料、記錄。缺1項(xiàng)扣0.5分。查資料及記錄。無資料及記錄扣1分。二、制度建設(shè)5評(píng) 價(jià) 標(biāo) 準(zhǔn) 及 內(nèi) 容分值評(píng)價(jià)方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分理由得分醫(yī)院制定醫(yī)院感染管理制度、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度、醫(yī)院重點(diǎn)科室消毒隔離制度、醫(yī)院感染

3、繼續(xù)教育制度、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告控制制度、抗感染藥物管理制度、一次性醫(yī)療器具及消毒藥械管理制度、醫(yī)療廢物管理制度、發(fā)生醫(yī)院感染突發(fā)事件時(shí)的緊急預(yù)案及相關(guān)預(yù)防控制措施、職業(yè)暴露防護(hù)制度。5查資料。缺一項(xiàng)扣0.5分。三、培訓(xùn)與考試181、 有醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃及專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。2、專職人員必須持有省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的“醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓(xùn)證書”，參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育每年不少于15學(xué)時(shí)；三級(jí)以上醫(yī)院專職人員每年必須接受一次國家級(jí)的“醫(yī)院感染管理”繼續(xù)教育。3、新上崗的職工醫(yī)院感染基本知識(shí)培訓(xùn)時(shí)間不得少于3學(xué)時(shí)；全院醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)院感染繼續(xù)教育培訓(xùn)時(shí)間不得少于6學(xué)時(shí)。4、醫(yī)院各類醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管

4、理基本知識(shí)的知曉程度達(dá)80%以上。5、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。22266查資料。無培訓(xùn)計(jì)劃扣1分；無專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)扣1分。查培訓(xùn)證及學(xué)分證。未參加培訓(xùn)扣1分；繼續(xù)教育學(xué)時(shí)不達(dá)標(biāo)扣1分。查資料、查記錄。無培訓(xùn)資料扣1分，無培訓(xùn)記錄扣1分。現(xiàn)場(chǎng)考試。抽醫(yī)、護(hù)、技各1人，主管院長、醫(yī)務(wù)處長、護(hù)理部主任必考。一人考試不合格扣1分?，F(xiàn)場(chǎng)考試。抽醫(yī)、護(hù)、技各2人考操作，1人不合格扣1分。評(píng) 價(jià) 標(biāo) 準(zhǔn) 及 內(nèi) 容分值評(píng)價(jià)方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分理由得分四、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)251、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)（1）醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)。（2）醫(yī)院感染發(fā)病率：一級(jí)醫(yī)院7%；二級(jí)醫(yī)院8%；三級(jí)醫(yī)院10%（3

5、）開展醫(yī)院感染漏報(bào)率調(diào)查，調(diào)查樣本量不少于監(jiān)測(cè)病人數(shù)的10%，漏報(bào)率20%（4）每月對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總分析，每季度對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行評(píng)估，每年進(jìn)行總結(jié)。（5）及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)，并采取正確的調(diào)查與控制措施。2、醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)或?qū)ｎ}研究醫(yī)院每年開展12項(xiàng)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)或醫(yī)院感染專題研究。3、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)按規(guī)范要求，對(duì)重點(diǎn)部門每月進(jìn)行一次空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。4、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)（1）壓力蒸汽滅菌、環(huán)氧乙烷氣體滅菌：必須每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)，每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)，每月進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)；預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前必須進(jìn)行BD試驗(yàn)。8122214473查監(jiān)測(cè)資料。未開展不得分；未

6、開展不得分；示開展不得分；缺一項(xiàng)扣1分；未做到扣1分。查監(jiān)測(cè)資料或研究資料。無資料不得分。查監(jiān)測(cè)資料。隨機(jī)抽查四個(gè)科室，缺1項(xiàng)扣2分，缺1次缺1分。查資料。缺一項(xiàng)監(jiān)測(cè)扣1分；缺生物監(jiān)測(cè)不得分。評(píng) 價(jià) 標(biāo) 準(zhǔn) 及 內(nèi) 容分值評(píng)價(jià)方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分理由得分（2）無菌物品、滅菌劑每月監(jiān)測(cè)一次，滅菌劑濃度每周監(jiān)測(cè)1次。（3）消毒物品、使用中的消毒劑每季度監(jiān)測(cè)1 次，氯 、溴消素劑毒濃度每日監(jiān)測(cè)1次。5、滅菌合格率100%222查資料。未監(jiān)測(cè)不得分。查資料。未監(jiān)測(cè)不得分。查資料。不規(guī)范扣1分；不達(dá)標(biāo)不得分。五、加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理55包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房

7、、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)科、消毒供應(yīng)室等11個(gè)重點(diǎn)部門。每一重點(diǎn)部門分值為5分現(xiàn)場(chǎng)考核。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見附件。六、消毒藥械及一次性使用醫(yī)療用品管理 51、醫(yī)院感染管理科對(duì)消毒藥械及一次性使用無醫(yī)療用品的購入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。2、一次性使用無菌醫(yī)療用品庫存符合國家規(guī)定。3、使用部門能準(zhǔn)確掌握消毒藥械及一次性使用無菌醫(yī)療用品的使用。311查采購部門資料。1件物品不符合規(guī)范扣1分?，F(xiàn)場(chǎng)抽查庫存物品。一件物品不符合規(guī)范扣1分?，F(xiàn)場(chǎng)考核。1人不能準(zhǔn)確掌握扣1分。七、抗感染藥物管理。10評(píng) 價(jià) 標(biāo) 準(zhǔn) 及 內(nèi) 容分值評(píng)價(jià)方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分理由得分1、 醫(yī)院應(yīng)建立抗感染應(yīng)用的管理制

8、度和合理使用原則。感染管理科必須參與抗感染藥物應(yīng)用的管理、監(jiān)督，醫(yī)院應(yīng)制定抗感染藥物合理使用原則。2、有合理使用抗感染藥物的專家組，并負(fù)責(zé)全院的咨詢、指導(dǎo) 。3、臨床醫(yī)師應(yīng)掌握抗感染藥物合理使用原則，提高病原學(xué)的送檢率，依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理選用抗感染藥物。4、檢驗(yàn)科定期向臨床公布常見致病菌、藥敏試驗(yàn)及細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果，為合理使用抗感染藥物提供依據(jù)。5、藥劑科負(fù)責(zé)定期向臨床醫(yī)護(hù)人員提供抗感染藥物使用的相關(guān)信息。22411查資料。無管理制度扣1分，無使用原則扣1分。查醫(yī)院文件。無組織扣2分。有組織未開展工作扣1分?，F(xiàn)場(chǎng)調(diào)查及抽查病歷。醫(yī)院感染病人病原學(xué)送檢率50%，每下降10%扣1分

9、；抽查臨床科室病歷1520份，1 份病歷不合格扣0.2分。查資料。檢驗(yàn)科無記錄扣1分。查資料。藥劑科無記錄扣1分、八、醫(yī)療廢物管理181、 醫(yī)院有醫(yī)療廢物管理規(guī)章制度，處理醫(yī)療廢物的人員應(yīng)進(jìn)行專門培訓(xùn)。2、醫(yī)療廢物按國家有關(guān)規(guī)定分類收集，密閉運(yùn)送。3、包裝物與容器符合國家規(guī)定，外標(biāo)識(shí)明確。232查資料，查記錄。無制度扣1分，無培訓(xùn)記錄扣1分?，F(xiàn)場(chǎng)查看，不能分類處理不得分?，F(xiàn)場(chǎng)查看。不符合規(guī)定不得分。評(píng) 價(jià) 標(biāo) 準(zhǔn) 及 內(nèi) 容分值評(píng)價(jià)方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分理由4 、醫(yī)療廢物交接登記內(nèi)容完善，登記資料齊全。5、醫(yī)療廢物暫時(shí)儲(chǔ)存設(shè)施及設(shè)備符合國家要求，暫時(shí)存放時(shí)間不得超過48小時(shí) 。6、微生物培養(yǎng)物不能

10、直接倒入下水道中，丟棄前必須高壓蒸汽或焚燒。7、尚未建立醫(yī)療廢物集中處置設(shè)施地區(qū)的醫(yī)院有符合國家要求的焚燒爐，廢氣排放符合國家標(biāo)準(zhǔn)。8、有污水管理制度、處理設(shè)施及專人負(fù)責(zé)，污水排放符合國家污水排放標(biāo)準(zhǔn)。22223查資料。登記內(nèi)容不完善扣1分，登記資料不齊全扣1分。現(xiàn)場(chǎng)查看，查閱資料。一項(xiàng)不符合要求扣1分?，F(xiàn)場(chǎng)查看。未做到不得分?，F(xiàn)場(chǎng)查看及查記錄。焚燒爐及廢氣排放不符合要求不得分。查資料，查記錄。無制度扣1分；設(shè)施不合要求扣1分；無監(jiān)測(cè)記錄扣1分。九、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)41、醫(yī)院有職業(yè)暴露染后的緊急預(yù)案（或措施）及登記報(bào)告制度。2、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行安全防護(hù)及暴露感染后緊急處理知識(shí)培訓(xùn)。3、醫(yī)院配備職業(yè)暴露所必須的防護(hù)用品，醫(yī)務(wù)人員能正確、合理、有效地使用。4、醫(yī)院有職業(yè)暴露防護(hù)的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。1111查資料。無預(yù)案扣0.5分；無登記報(bào)告制度扣0.5分。查資料。無培訓(xùn)記錄扣1分。現(xiàn)場(chǎng)查看。無防護(hù)用品扣0.5分；不能正確使用扣0.5分。查資料。無專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)扣1分。說明：一、醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）一級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)包括九個(gè)方面（組織管理、制度建立、培訓(xùn)與考核、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理、消毒藥械及一次性使用醫(yī)療用品的管理、抗感染藥物管理、醫(yī)療廢物管理、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德暴露防護(hù)），考評(píng)總分為150