（精選課件）膝部筋傷.ppt

1、膝關(guān)節(jié)軟組織損傷,1,難點(diǎn) 膝關(guān)節(jié)筋傷的損傷機(jī)制 重點(diǎn) 膝關(guān)節(jié)筋傷的診斷及鑒別要點(diǎn),膝部筋傷,難點(diǎn)及重點(diǎn),2,膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷 半月板損傷 膝交叉韌帶損傷 膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎 髕骨軟骨軟化癥 脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎,3,膝關(guān)節(jié) 側(cè)副韌帶損傷,4,概 述,側(cè)副韌帶有穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的作用。內(nèi)側(cè)副韌帶起于股骨內(nèi)髁結(jié)節(jié)，止于脛骨內(nèi)髁的側(cè)面；外側(cè)副韌帶起于股骨外髁結(jié)節(jié)，止于腓骨關(guān)。 側(cè)副韌帶損傷屬于中醫(yī)膝縫傷筋的范疇。 膝部?jī)?nèi)側(cè)的穩(wěn)定，主要依靠膝內(nèi)側(cè)副韌帶的緊密連接來(lái)維持，而膝關(guān)節(jié)的生理外翻和膝部外側(cè)易受暴力影響，內(nèi)側(cè)副韌帶的損傷機(jī)會(huì)相當(dāng)多，嚴(yán)重者可合并內(nèi)側(cè)半月板或交叉韌帶的損傷。,5,損 傷 機(jī) 制,膝部筋傷,

2、外側(cè)副韌帶,內(nèi)側(cè)副韌帶,限制膝內(nèi)翻，伸膝時(shí)緊張，屈膝松馳,限制膝外翻，與內(nèi)側(cè)半月板相連，深層為關(guān)節(jié)囊部分,外展姿勢(shì)+旋轉(zhuǎn)暴力造成損傷（多見(jiàn)）,內(nèi)收姿勢(shì)+旋轉(zhuǎn)暴力造成損傷（少見(jiàn)）,6,病因病機(jī),（一）膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷 1.當(dāng)膝關(guān)節(jié)在輕度屈曲位時(shí)，如果小腿驟然外展，牽拉內(nèi)側(cè)副韌帶造成損傷。 2.當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸直位時(shí)，膝或腿部外側(cè)受到暴力打擊或重物壓迫，促使膝關(guān)節(jié)過(guò)度外翻，發(fā)生內(nèi)側(cè)副韌帶的部分撕裂或完全斷裂，嚴(yán)重者可合并關(guān)節(jié)囊廣泛撕裂和半月板、前交叉韌帶的損傷，此稱為膝關(guān)節(jié)三聯(lián)征。 3.內(nèi)側(cè)副韌帶損傷其病理變化為扭傷、部分撕裂傷或完全斷裂傷。,7,病因病機(jī),（二）膝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷 膝關(guān)節(jié)外側(cè)面比

3、內(nèi)側(cè)面受到暴力的機(jī)會(huì)多，因而受到內(nèi)翻傷力的機(jī)會(huì)就少，故外側(cè)翻韌帶損傷的發(fā)生率比內(nèi)側(cè)低，有時(shí)來(lái)自膝內(nèi)側(cè)的暴力作用于膝部或小腿內(nèi)翻位倒地摔傷，?？梢鹣?nèi)側(cè)副韌帶損傷，多見(jiàn)于腓骨小頭抵止部撕裂。嚴(yán)重者可伴有外側(cè)關(guān)節(jié)囊、腘肌腱、腓總神經(jīng)的撕裂。甚者可合并腓骨小頭撕脫骨折。,8,病因病機(jī),韌帶損傷后局部可出血、鈣化、機(jī)化、粘連、膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限。,9,診斷要點(diǎn),癥狀：多見(jiàn)于膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，膝部有明顯的外翻位受傷史；傷后膝內(nèi)側(cè)疼痛、腫脹，23天者可出現(xiàn)皮下淤血，小腿外展時(shí)疼痛加重，行走跛行；疼痛與壓痛點(diǎn)局限于內(nèi)側(cè)副韌帶的起止部或體部；韌帶完全斷裂者，局部可觸及凹陷缺損。,10,診斷要點(diǎn),檢查 （一）

4、膝關(guān)節(jié)有過(guò)度外翻活動(dòng)。 （二）膝內(nèi)側(cè)副韌帶有推拉試驗(yàn)（膝關(guān)節(jié)側(cè)向試驗(yàn)）陽(yáng)性：患者仰臥位，下肢伸直，醫(yī)者一手置于膝關(guān)節(jié)外側(cè)向內(nèi)推，另一手握踝關(guān)節(jié)上使之外展。如膝內(nèi)側(cè)出現(xiàn)疼痛者為陽(yáng)性，關(guān)節(jié)明顯松動(dòng)者為內(nèi)側(cè)副韌帶完全斷裂。,11,診斷要點(diǎn),檢查 （三）合并半月板或交叉韌帶損傷者，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)積血，麥?zhǔn)险麝?yáng)性，抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性等。 （四）X光片檢查：在膝內(nèi)、外翻應(yīng)力下拍攝正位片，若韌帶完全撕裂者則膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻間隙明顯增寬，在撕脫骨折部位可見(jiàn)條狀或小片游離狀骨塊。,12,診 斷 要 點(diǎn),膝部筋傷,膝關(guān)節(jié)腫痛,活動(dòng)加重；陳舊傷者行走不穩(wěn),膝關(guān)節(jié)局部壓痛，瘀斑,膝關(guān)節(jié)側(cè)向試驗(yàn)（+）,膝關(guān)節(jié)抽屜試驗(yàn)（-）,排除

5、交叉韌帶損傷,X線照片,雙側(cè)對(duì)比，增寬不對(duì)稱，是否合并骨折,13,鑒別診斷,1、內(nèi)側(cè)半月板損傷：患者一般都有典型的膝部外傷史，傷后膝關(guān)節(jié)腫脹明顯，活動(dòng)障礙，后期膝關(guān)節(jié)有交鎖現(xiàn)象和彈響音，股四頭肌萎縮，麥?zhǔn)险麝?yáng)性。 2、交叉韌帶損傷：患者多有較嚴(yán)重的膝部外傷史，膝關(guān)節(jié)腫脹嚴(yán)重，疼痛劇烈，抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性。多合并有脛骨棘的撕脫骨折。,14,膝部筋傷,治 療要點(diǎn),15,手法治療,（一）治療原則：活血化淤，消腫止痛。 （二）取穴與部位：血海、陰陵泉、佯陵泉、足三里及膝部。 （三）主要手法：點(diǎn)按、搖法、捋順?lè)?、揉捻法等?（四）操作方法：,16,（四）操作方法,1.內(nèi)側(cè)副韌帶損傷： （1）放松：患者仰臥位，

6、先用滾、揉、拿法作用于受損膝關(guān)節(jié)周?chē)允娼钔ńj(luò)。 （2）扣髕搖膝：患者正坐床邊，兩腿屈膝下垂，助手坐在患者傷側(cè)，雙手固定住大腿下端。醫(yī)者半蹲于患者正前方，一手由膝內(nèi)側(cè)用拇指、食指扣住髕骨，拇指按住內(nèi)側(cè)副韌帶受傷處，余三指在摑窩部拿住傷膝，另一手則由內(nèi)側(cè)握住傷肢踝部，輕輕環(huán)轉(zhuǎn)搖晃67次。,17,（四）操作方法,（3）拔伸膝：醫(yī)者站在傷肢外側(cè)，用拿膝之手按住傷處，握踝之手與助手相對(duì)用力拔伸。 （4）屈膝盤(pán)膝：醫(yī)者將傷肢屈曲盤(pán)膝，大腿外展、外旋，足跟盡量靠近健側(cè)腹股溝部，用拿膝之手的拇指推捻傷處。 （5）舒筋理筋：將傷肢拔直，用捋順?lè)ā⑷嗄矸?、散法按摩舒筋?18,（四）操作方法,2.外側(cè)副韌帶損

7、傷：患者側(cè)臥床上，傷肢在上，助手固定大腿下端。醫(yī)者用一手拿膝，拇指按在傷處，另一手拿踝，作小腿的搖法后與助手用力相對(duì)牽引，然后將膝關(guān)節(jié)屈曲，同時(shí)撤去助手，醫(yī)者盡力使其髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，拿膝之手的拇指用力向膝內(nèi)側(cè)歸位按壓，將傷肢拔直，最后醫(yī)者用拇指在傷處進(jìn)行捋順、捻法按摩舒筋。,19,注意事項(xiàng),（一）傷后早期應(yīng)練習(xí)股四頭肌收縮活動(dòng)，逐漸增加鍛煉次數(shù)，然后練習(xí)直腿抬舉，后期作膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。 （二）應(yīng)注意防止膝部的重復(fù)扭傷，并注意局部的保暖。,20,膝 關(guān) 節(jié) 半 月 板 損 傷,21,概 述,半月板 (又稱半月軟骨) ：內(nèi)、外各一，位于股骨髁與脛骨平臺(tái)之間，為邊緣較厚而中央部較薄的纖維軟骨，附著于

8、脛骨內(nèi)外髁的邊緣，可加深脛骨髁的凹度，以適應(yīng)股骨髁的凸度，加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，同時(shí)有緩沖震蕩的功能。 內(nèi)側(cè)半月板呈C字形，較大，前后角間距較遠(yuǎn)，其后半部分與內(nèi)側(cè)韌帶相連，故后半部固定。 外側(cè)半月板呈O字形，較小，前后角間距較近，其活動(dòng)度比內(nèi)側(cè)大。 伸膝時(shí)半月板被股骨髁向前推擠，屈膝時(shí)半月板則向后移動(dòng)。由于半月板屬纖維軟骨組織，無(wú)血運(yùn)供應(yīng)，僅靠關(guān)節(jié)滑液獲得營(yíng)養(yǎng)，故損傷后修復(fù)力極差。其邊緣與關(guān)節(jié)囊相連，血運(yùn)尚好。外側(cè)半月板常有先天性盤(pán)狀畸形，稱為先天性盤(pán)狀半月板。,22,內(nèi)側(cè)半月板,膝部筋傷,結(jié) 構(gòu) 與 功 能,外側(cè)半月板,穩(wěn)定關(guān)節(jié) 傳導(dǎo)壓力 緩沖震蕩,23,膝部筋傷,半月板與交叉韌帶,的關(guān)系,2

9、4,病因病機(jī),半月板結(jié)構(gòu)與功能特點(diǎn)使其成為膝關(guān)節(jié)內(nèi)最易損傷的組織之一。 半月板破裂的外力因素有撕裂性外力和研磨性外力兩種。 當(dāng)膝關(guān)節(jié)處于輕度屈曲位并作內(nèi)、外翻或向內(nèi)、外旋扭運(yùn)動(dòng)時(shí)，半月板上面雖緊貼股骨髁部隨之活動(dòng)，但下面與脛骨平臺(tái)之間形成扭轉(zhuǎn)碾挫力極大，若動(dòng)作突然，扭轉(zhuǎn)碾挫力超過(guò)了半月板的承受能力，即可發(fā)生半月板撕裂損傷。如足球運(yùn)動(dòng)員急速奔跑時(shí)突然轉(zhuǎn)身，籃球運(yùn)動(dòng)員轉(zhuǎn)身跳躍，鐵餅運(yùn)動(dòng)員的旋轉(zhuǎn)投擲等。 此外，長(zhǎng)期蹲、跪工作，由于積累性擠壓損傷，會(huì)加速半月板的退行性變，容易發(fā)生外側(cè)半月板慢性撕裂性損傷。,25,膝部筋傷,損 傷 機(jī) 制,好發(fā)人群：受傷者多為運(yùn)動(dòng)員、礦工、搬運(yùn)工,撕裂性外力：多在半屈膝

10、位+旋轉(zhuǎn)力，易出現(xiàn)韌帶部位半月板傷,研磨性外力：長(zhǎng)期下蹲動(dòng)作，外側(cè)半月板負(fù)重較大，出現(xiàn)慢性損傷,26,損 傷 類(lèi) 型,1、邊緣性撕裂 2、中央型縱行撕裂：有如桶柄式撕裂，此型易套住股骨髁發(fā)生交鎖 3、橫行撕裂：多在中部偏前，不易發(fā)生交鎖 4、水平撕裂 5、前角撕裂 6、后角撕裂,27,膝部筋傷,損 傷 類(lèi) 型,前角撕裂,中1/3撕裂,后角撕裂,桶柄式撕裂,縱 裂,邊緣撕脫,28,診斷要點(diǎn),患者多有明確的膝部外傷或勞損史，特別是膝關(guān)節(jié)突然旋轉(zhuǎn)的損傷，長(zhǎng)期蹲位，跪位工作的職業(yè)等。 急性發(fā)病者，傷后膝關(guān)節(jié)疼痛劇烈，局部腫脹； 慢性期主要癥狀是膝關(guān)節(jié)活動(dòng)、行走中及膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)時(shí)有彈響、交鎖。,29,

11、診斷要點(diǎn),交鎖現(xiàn)象：當(dāng)行走或作某一動(dòng)作時(shí)，傷膝突然被卡住交鎖，不能屈伸，有酸痛感；若輕揉膝關(guān)節(jié)并作小范圍的屈伸晃力，則多可解除交鎖、恢復(fù)行走。 檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)間隙前方、側(cè)方或后方有壓痛點(diǎn)，屈伸功能障礙，后期出現(xiàn)股四頭肌萎縮。 半月板損傷可通過(guò)回旋擠壓試驗(yàn)及研磨試驗(yàn)進(jìn)行診斷。,30,診斷要點(diǎn),影像學(xué)檢查中，X線平片對(duì)半月板損傷診斷意義不大，但有鑒別診斷意義，可以排除骨折、骨關(guān)節(jié)退行性變、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體等其他病變。氣碘造影有比較高的陽(yáng)性率，當(dāng)半月板斷裂后，氣體和造影劑進(jìn)入裂隙內(nèi)，顯示各種不同形態(tài)的濃度減低或增高陰影，可能見(jiàn)到半月板線狀裂隙或形成銳利的階梯錯(cuò)位等影像。有條件者亦可行MRI或膝關(guān)節(jié)鏡

12、檢查。,31,膝部筋傷,診 斷 要 點(diǎn),新鮮損傷者,關(guān)節(jié)疼痛，屈曲障礙，關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)間隙壓痛,陳舊性損傷,關(guān)節(jié)活動(dòng)（負(fù)重，上下樓）時(shí)疼痛，關(guān)節(jié)間隙壓痛 有交鎖征，彈響征,檢查要點(diǎn),膝關(guān)節(jié)造影、MRI,關(guān)節(jié)間隙壓痛點(diǎn),回旋擠壓試驗(yàn),研磨試驗(yàn),膝關(guān)節(jié)鏡,32,膝部筋傷,治 療 要 點(diǎn),適合新鮮損傷，固定關(guān)節(jié)，禁負(fù)重，部分損傷 可修復(fù),祛瘀，舒筋、消腫,手術(shù)治療,部分切除-有交鎖征、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體, 可選擇關(guān)節(jié)鏡下打磨沖洗,全切除-適合盤(pán)狀半月板 MRI診斷為三度損傷 晚期易發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎,制 動(dòng),配合中藥外敷、熏洗,33,治療方法,(一)手法治療 急性損傷者可作一次被動(dòng)的伸屈活動(dòng)，囑患者放松患肢，

13、先輕輕擠壓其患部以消散血腫，再在牽引狀態(tài)下徐徐屈曲膝關(guān)節(jié)并內(nèi)外旋轉(zhuǎn)小腿，然后伸直患膝，可使局部疼痛減輕。 進(jìn)入慢性期并有交鎖者，可采用手法解除交鎖?；颊哐雠P，屈膝屈髖90，助手握持股骨下端，術(shù)者握持踝部，兩人相對(duì)牽引，同時(shí)加以內(nèi)外旋轉(zhuǎn)小腿數(shù)次，然后使小腿盡量屈曲，再伸直下肢，即可解除交鎖。,34,治療方法,(二)固定療法 急性損傷期，特別是半月板邊緣損傷，因血運(yùn)較好有修復(fù)可能者，可用超關(guān)節(jié)夾板或石膏托固定于屈膝10休息位，限制膝部活動(dòng)，并禁止下床負(fù)重。35日后，腫痛稍減，應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)行股四頭肌的主動(dòng)舒縮鍛煉、防止肌肉萎縮。34周后解除固定，可指導(dǎo)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)和步行鍛煉。邊緣型的損傷大部

14、分可以自行愈合。,35,治療方法,(三)藥物治療 1內(nèi)服藥：血瘀氣滯證治宜活血化瘀、消腫止痛，方用桃紅四物湯或舒筋活血湯；痰濕阻滯證治宜溫化痰濕，方用二陳湯之類(lèi)。肝腎虧損證治宜補(bǔ)益肝腎，方用補(bǔ)腎壯筋湯或健步虎潛丸. 2外用藥：早期局部瘀腫者可外敷三色敷藥。局部紅腫者，可敷清營(yíng)退腫膏。后期可用四肢損傷洗方或海桐皮湯熏洗患膝。 (四)手術(shù)治療 經(jīng)保守治療無(wú)效的半月板損傷或嚴(yán)重?fù)p傷者，應(yīng)盡量早期手術(shù)治療，以防止后期膝關(guān)節(jié)退行性變，繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。使用關(guān)節(jié)鏡治療半月板損傷，可獲得滿意效果。,36,膝 關(guān) 節(jié) 交 叉 韌 帶 損 傷,37,損傷形式：上、下附著點(diǎn)斷裂 中間部斷裂,損傷機(jī)制,膝部筋傷,單

15、純損傷少見(jiàn),強(qiáng)大暴力-交叉韌帶斷裂（前交叉?zhèn)嘁?jiàn)）,38,診 斷 要 點(diǎn),膝部筋傷,受傷時(shí)，關(guān)節(jié)內(nèi)有撕裂感，關(guān)節(jié)立即松動(dòng),關(guān)節(jié)積血嚴(yán)重,抽屜試驗(yàn)（前后移動(dòng)大于0.5cm）,關(guān)節(jié)鏡：有助前叉損傷診斷,MRI：有助于后叉損傷診斷,X線：可見(jiàn)脛骨平臺(tái)撕脫性骨折,前叉損傷,后叉損傷,39,無(wú)移位： 抽血腫、固定，屈曲位103周 有移位： 手術(shù)治療，越早越好，否則韌帶 缺血壞死、吸收、攣縮。 理筋手法： 手術(shù)后3周，按摩、被動(dòng)活動(dòng) 中藥熏洗練功： 和血舒筋，主動(dòng)練功,治 療 要 點(diǎn),膝部筋傷,40,膝部筋傷,髕 骨 軟骨軟化癥,41,膝部筋傷,病 因 病 理,多見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)員（田徑、登山、舞蹈）,長(zhǎng)期膝關(guān)節(jié)過(guò)度屈伸,髕骨軟骨面磨損,軟化、纖維化、軟骨床外露,退變,42,膝關(guān)