VTE預(yù)防的護(hù)理管理[1]

1、VTE預(yù)防的護(hù)理管理,可怕的VTE,波蘭著名前奧運(yùn)會(huì)女子鏈球冠軍索科利莫維斯卡 2009年2-18死于肺栓塞(PE),網(wǎng)壇黑天鵝 美國(guó)網(wǎng)球名將小威廉姆斯 2011年3月因PE導(dǎo)致職業(yè)生涯提前結(jié)束,醫(yī)院死亡常規(guī)尸體解剖中，10-25%發(fā)現(xiàn)與PE有關(guān) 住院患者大約1%死于PE 90%以上PE患者血栓來(lái)源于下肢深靜脈 80%PE患者起病時(shí)無(wú)臨床癥狀 2/3死亡在1-2 小時(shí)內(nèi)發(fā)生,VET 沉寂的“殺手”,從 DVT- PE到 VTE, VTE,DVT: Deep venous thrombosis 深靜脈血栓形成 PE: Pulmonary thromboembolism 肺血栓栓塞癥 VTE: V

2、enous thromboembolism 靜脈血栓栓塞癥 VTE = PE + DVT 同一疾病,不同發(fā)病部位,不同階段的不同表現(xiàn),小腿疼痛和/或無(wú)力 腫脹 皮膚溫度升高 淺靜脈擴(kuò)張 嚴(yán)重者可能會(huì)出現(xiàn)紫紺現(xiàn)象 咳嗽/或胸痛,VET 癥狀,在深層的靜脈血管內(nèi)有血栓（血塊）形成 常見(jiàn)于大腿或者小腿 多屬于隱形癥狀 40-50%栓子脫落形成 肺栓塞，1-75%致死 性肺栓塞,什么叫深靜脈血栓,血栓發(fā)生部位,下腔靜脈 腘靜脈 股深靜脈 股總和股淺靜脈 腘靜脈 脛腓干靜脈,遠(yuǎn)端DVT-腘靜脈以下的靜脈,近端DVT-腘靜脈以上靜脈（含腘靜脈）,DVT的常見(jiàn)部位,外傷或手術(shù) 心臟瓣膜疾病或置換 動(dòng)脈粥樣硬

3、化 留置導(dǎo)管,循環(huán)淤滯,高凝狀態(tài),內(nèi)皮損傷,惡性腫瘤 懷孕和圍產(chǎn)期 雌激素治療 炎癥性腸道疾病 膿毒血癥 易栓癥,左心室功能不全 不能活動(dòng)或癱瘓 靜脈功能不全或靜脈曲張 腫瘤壓迫靜脈，肥胖或懷孕,Virchow R, ed. Gesammelte Abhandlungun zur Wissenschaftichen Medicin. Von Meidinger Sohn, Frankfurt, 1856.,維柯氏三角（Virchows triad）,內(nèi)皮損傷,循環(huán)淤滯,高凝狀態(tài),骨科手術(shù)影響維柯氏三角的所有三方面因素,危險(xiǎn)因素分析,病人活動(dòng)受限，需長(zhǎng)期臥床 手術(shù)時(shí)間60分 全身麻醉 急性創(chuàng)傷大

4、量出血，有炎癥癥狀,主因,容易發(fā)生深靜脈血栓的原因,臥床病人容易發(fā)生深靜脈血栓的原因,年齡60歲 缺水 肥胖(BMI26 內(nèi)科疾病，如心臟病，內(nèi)分泌疾病 服用含雌二醇避孕藥 患有靜脈曲張并有靜脈炎 有吸煙史,誘因,容易發(fā)生深靜脈血栓的原因,提高VTE預(yù)防水平、規(guī)范預(yù)防方法 降低發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn) 減輕患者痛苦 降低醫(yī)療費(fèi)用,預(yù)防的意義,深靜脈血栓的癥狀,50病人無(wú)癥狀,小腿有觸痛或者足背做屈曲運(yùn)動(dòng)時(shí)痛 Homans sign,深靜脈血栓的表征,表征（50） 膚色改變：呈紅色嚴(yán)重時(shí)呈紫紺 腫：患肢出現(xiàn)凹 可由腹股溝延至膝下小腿 皮膚發(fā)熱：患肢部分 局部性痛：持續(xù)或陣發(fā)性觸痛 壓痛 表皮可見(jiàn)靜脈腫大

5、 乏力 病人體溫出現(xiàn)輕熱或高熱,的病人在年內(nèi)發(fā)生,PTS：血栓后綜合征,VTE預(yù)防方法（標(biāo)準(zhǔn)指南）,中國(guó)骨科及ICU VTE預(yù)防指南 2009年頒布,VTE預(yù)防方法,正確使用止血帶,操作輕柔,正確補(bǔ)液: 時(shí)間方法劑量液量,基本預(yù)防措施,基本預(yù)防措施,早期下床活動(dòng),早期功能鍛練,有效抬高患肢,改善生活習(xí)慣,基本預(yù)防措施,ACCP及中國(guó)指南： 肝素、低分子肝素， a因子抑制劑：利伐沙班、磺達(dá)肝葵鈉 維生素K拮抗劑：如華法林 護(hù)士：知曉指南，掌握藥物適應(yīng)征、禁忌癥，保證能正確的患者、藥名、方法、時(shí)間 、部位，溝通到位,藥物預(yù)防,應(yīng)用抗凝藥后的觀察與護(hù)理,（1）肢體的血運(yùn)：動(dòng)脈搏動(dòng)，皮膚色澤，皮溫，毛

6、細(xì)血管反應(yīng)，皮膚張力，多普勒超聲。 （2）肢體的張力：腫脹程度。輕、中、重度。切開(kāi)減壓的時(shí)機(jī)。 （3）傷口的出血情況：是積血還是新鮮出血？ （4）全身情況：血紅蛋白，胃腸（消化系統(tǒng)）出血。 （5）用藥調(diào)整：,優(yōu)勢(shì),減少出血的并發(fā)癥,可以盡早進(jìn)入預(yù)防流程，彌補(bǔ)藥物 預(yù)防造成的空窗期（時(shí)間差）,解決Virchow三聯(lián)陣 的三個(gè)因素,物理預(yù)防,梯度彈力襪,間歇加壓充氣裝置,物理預(yù)防,間歇加壓充氣裝置IPC,原理：該裝置可以從踝關(guān)節(jié)部位充氣開(kāi)始，依次充氣至下肢近端（遠(yuǎn)端氣囊先充氣并形成較大的壓力，近端氣囊后充氣并形成較小的壓力）,物理預(yù)防,踝泵運(yùn)動(dòng)流程,為臥床病人做深靜脈血栓危機(jī)評(píng)估及施行有關(guān)預(yù)防治療及護(hù)理措施是有必要的。尤以重大手術(shù)及重癥監(jiān)護(hù)的患者 病人和家屬均能共同參與了解，則接受性及依從性