心律失常的治療.ppt

1、心律失常的治療,竇性心動(dòng)過(guò)速,尋找并去除引起竇速的原因 首選受體阻滯劑 不能使用受體阻滯劑時(shí)，可選用維拉帕米或地爾硫卓,房性期前收縮,無(wú)器質(zhì)性心臟病且單純房性期前收縮者，去除誘發(fā)因素外一般不需要治療 癥狀十分明顯者可考慮使用受體阻滯劑 對(duì)于可誘發(fā)諸如室上速、房顫的房性期前收縮應(yīng)給予治療,房性心動(dòng)過(guò)速,治療基礎(chǔ)疾病，去除誘因 發(fā)作時(shí)治療的目的在于終止心動(dòng)過(guò)速或控制心室率 選用毛花甙C、受體阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米或地爾硫卓靜脈注射 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，可采用直流電復(fù)律 反復(fù)發(fā)作治療目的是減少發(fā)作或控制發(fā)作時(shí)的心室率 a.心功能正常，且無(wú)心肌缺血，可選用c類(lèi)或a類(lèi)藥物 b.對(duì)心衰患者，可

2、考慮首選胺碘酮 c.病竇或房室傳導(dǎo)障礙者，若必須長(zhǎng)期用藥，需安置心臟起搏器 d.對(duì)特發(fā)性房速，應(yīng)首選射頻消融術(shù)治療,室上速,急性發(fā)作的處理 可用刺激迷走神經(jīng)的手法、經(jīng)食管快速心房起搏法及同步電復(fù)律 藥物治療可選用 維拉帕米 、普羅帕酮緩慢靜注，腺苷或三磷酸腺苷靜脈快速推注，地爾硫卓或胺碘酮也可考慮使用 防止發(fā)作 旁路參與的房室折返性心動(dòng)過(guò)速首選經(jīng)導(dǎo)管射頻消融 藥物普羅帕酮或莫雷西嗪 發(fā)作不頻繁者不必常年服藥,加速性交界性自主心律,積極治療基礎(chǔ)疾病 仍反復(fù)發(fā)作并伴有明顯癥狀者，可選用受體阻滯劑 如系洋地黃過(guò)量所致停用洋地黃，并給予鉀鹽、利多卡因、苯妥英或受體阻滯劑,房顫及房撲,房顫的治療 1.控

3、制心室率 a.地高辛和受體阻滯劑，必要時(shí)合用 b.不滿(mǎn)意者可以換用維拉帕米或地爾硫卓，也可選用胺碘酮 c.快慢綜合癥患者需安置起搏器后用藥 2.心律轉(zhuǎn)復(fù)及竇性心律維持 a.電復(fù)律見(jiàn)效快成功率高，最好在復(fù)律藥物負(fù)荷量后行電復(fù)律 b.藥物轉(zhuǎn)復(fù)常用a、c及類(lèi)抗心律失常藥 ，器質(zhì)性心臟病、 心功能不全者首選胺碘酮 c.復(fù)律后用相應(yīng)藥物維持竇律,房顫血栓栓塞并發(fā)癥的預(yù)防 栓塞的8個(gè)高危因素：高血壓，糖尿病，充血性心衰，一過(guò)性腦缺血病史，高齡（75歲）尤其是女性，冠心病，左房擴(kuò)大（50mm），左室功能降低 1.對(duì)65歲無(wú)高危因素的可用阿司匹林 ，1個(gè)高危因素者則用華法林 2.6575歲無(wú)高危因素者用華法林

4、或阿司匹林，有高危因素者應(yīng)用華法林 3.75歲者，一律用華法林，若不能耐受者可用阿司匹林 房撲相對(duì)少見(jiàn)，治療原則與房顫相同 1.房撲相對(duì)少見(jiàn)，治療原則與房顫相同 2.型房撲射頻消融是首選方法,室性心律失常,（一）室性期前收縮 不伴有器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮 去除誘發(fā)因素 使用鎮(zhèn)靜劑或小劑量的受體阻滯劑 室早多、心理壓力大可短時(shí)間使用普羅帕酮或美西律 伴有器質(zhì)性心臟病患者的室性期前收縮 首先應(yīng)治療原發(fā)疾病，控制促發(fā)因素 在此基礎(chǔ)上使用有選擇性但無(wú)內(nèi)源擬交感的阻滯劑作為起始治療 ，胺碘酮或索他洛爾可用于復(fù)雜室性期前收縮 急性心肌梗死、急性心肌缺血、再灌注性心律失常、嚴(yán)重心衰、心肺復(fù)蘇后存在的室早

5、應(yīng)給予急性治療,（二）有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室速 非持續(xù)性室速 如果電生理檢查不能誘發(fā)持續(xù)性室速 a.糾正心衰、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因 b.用抗心律失常藥預(yù)防或減少發(fā)作 電生理檢查能誘發(fā)持續(xù)性室速者，應(yīng)按持續(xù)性室速處理 持續(xù)性室速 終止室速 a.有血流動(dòng)力學(xué)障礙者立即同步電復(fù)律 b.藥物復(fù)律需靜脈給藥 ：利多卡因 ，普羅帕酮，胺碘酮 c.多形性室速而QT正常者先靜注阻滯劑 ，無(wú)效者再使用利多卡因或胺碘酮，再效立即電復(fù)律,預(yù)防復(fù)發(fā) a.ICD b.無(wú)條件安置ICD的患者可給予胺碘酮治療 ，療效不滿(mǎn)意者可以合用阻滯劑，心功能正常的可選用索他洛爾或普羅帕酮 （三）無(wú)器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室速 發(fā)作時(shí)

6、的治療 a.右室流出道的特發(fā)性室速可選用維拉帕米、普羅帕酮、阻滯劑、腺苷或利多卡因 b.左室特發(fā)性室速，首選維拉帕米靜注 預(yù)防復(fù)發(fā)的治療 a.右室流出道室速：阻滯劑有效率為2550，維拉帕米和地爾硫卓為2030%，胺碘酮和索他洛爾為50左右 b.左室特發(fā)性室速，可選用維拉帕米160mg/d c.射頻消融,(四)某些特殊類(lèi)型的室速 扭轉(zhuǎn)型室速 緊急治療措施 a.處理QT間期延長(zhǎng)的原因，如血鉀、鎂降低或加重QT延長(zhǎng)的藥物 b.首選硫酸鎂，首劑25g靜注（35min），然后以220mg/min速度靜滴或用利多卡因、美西律或苯妥英鈉靜注 c.異丙腎上腺適用于獲得性QT延長(zhǎng)綜合癥 d.心臟起搏 預(yù)防 a

7、.避免使用延長(zhǎng)QT間期的藥物，包括非心血管藥物 b.均應(yīng)使用受體阻滯劑到最大劑量 C.心臟起搏有效 d.心臟驟停的幸存者宜安置ICD E.左側(cè)第45交感神經(jīng)結(jié)切除術(shù),Brugada綜合癥 ICD能有效地預(yù)防心臟性猝死 在安置ICD后，可使用胺碘酮或（和）受體阻滯劑 極短聯(lián)律間期的室速 維拉帕米能有效地終止并預(yù)防其發(fā)作 反復(fù)發(fā)作的高危患者應(yīng)安置ICD 加速性室性自主心律 是一種良性異位心律，多為一過(guò)性 除治療基礎(chǔ)疾病外，對(duì)心律失常本身一般不需處理 阿托品通過(guò)提高竇性心率、奪獲心室可終止這種異位室性心律,寬QRS心動(dòng)過(guò)速的處理,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速，即使不能立即明確心動(dòng)過(guò)速的類(lèi)型，也應(yīng)盡早行電復(fù)律。 血流動(dòng)力血穩(wěn)定者首先應(yīng)進(jìn)行鑒別診斷 有冠心病或