[高三政史地]疑難病中醫(yī)診治技巧連載

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2、工作招醫(yī)生就上愛(ài)醫(yī)人才網(wǎng) 執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試培訓(xùn)班團(tuán)購(gòu)打折會(huì)員成長(zhǎng)秘籍 | 如何找最新信息 愛(ài)心天使站慶日T恤雙倍愛(ài)心指數(shù) 在專業(yè)發(fā)展方面，你最想獲得什么？ 健康點(diǎn)評(píng)網(wǎng)-指指點(diǎn)點(diǎn)獲得Q幣征集“農(nóng)合動(dòng)態(tài)與應(yīng)對(duì)措施” 歡迎參與愛(ài)愛(ài)醫(yī)原創(chuàng)主題年“誤診誤治病例”有獎(jiǎng)?wù)骷?培訓(xùn)果：聚集體力量團(tuán)購(gòu)培訓(xùn)班指南學(xué)習(xí)月主題活動(dòng)傷寒雜病論之“性位向量和”北京醫(yī)考通的筆試視頻免費(fèi)試聽(tīng) 返回列表下一主題 上一主題 回復(fù) 發(fā)帖 發(fā)新話題發(fā)布投票發(fā)布懸賞發(fā)布活動(dòng) 講座與征文 疑難病中醫(yī)診治技巧連載 道少齋主人 發(fā)短消息 加為好友 道少齋主人 當(dāng)前離線 愛(ài)愛(ài)醫(yī)貴賓、中醫(yī)病例討論專業(yè)組 UID70658 主題2 精華0 貢獻(xiàn)積分4

3、9 雞蛋0 專業(yè)積分2 性別男 在線時(shí)間381 小時(shí) 注冊(cè)時(shí)間2005-11-21 最后登錄2010-7-22 VIP 愛(ài)愛(ài)醫(yī)貴賓、中醫(yī)病例討論專業(yè)組 積分51 帖子219 愛(ài)醫(yī)幣8582 健康幣查看 鮮花264 愛(ài)心指數(shù)查看 閱讀權(quán)限120 1# 跳轉(zhuǎn)到 » 倒序看帖 打印 字體大小: tT 發(fā)表于 2010-7-15 17:30 | 只看該作者 講座與征文 疑難病中醫(yī)診治技巧連載 本貼收到26朵鮮花 很久沒(méi)有和愛(ài)愛(ài)醫(yī)的朋友交流了，從現(xiàn)在起，我將從診治的實(shí)際病例入手給大家說(shuō)說(shuō)疑難危重癥的中醫(yī)診療臨床心得，計(jì)劃每?jī)芍馨l(fā)一篇，希望大家喜歡。 道少齋主人 本主題由 羅漢果 于 5 天前

4、 10:32 提升收藏 分享 11 0 頂 踩 病之所病病疾多 醫(yī)之所病病道少 回復(fù) 引用 使用油漆桶 報(bào)告 使用道具 道少齋主人 發(fā)短消息 加為好友 道少齋主人 當(dāng)前離線 愛(ài)愛(ài)醫(yī)貴賓、中醫(yī)病例討論專業(yè)組 UID70658 主題2 精華0 貢獻(xiàn)積分49 雞蛋0 專業(yè)積分2 性別男 在線時(shí)間381 小時(shí) 注冊(cè)時(shí)間2005-11-21 最后登錄2010-7-22 VIP 愛(ài)愛(ài)醫(yī)貴賓、中醫(yī)病例討論專業(yè)組 積分51 帖子219 愛(ài)醫(yī)幣8582 健康幣查看 鮮花264 愛(ài)心指數(shù)查看 閱讀權(quán)限120 2# 發(fā)表于 2010-7-15 17:31 | 只看該作者 本帖最后由 道少齋主人 于 2010-7-1

5、5 17:32 編輯 從實(shí)例談疑難病例如何采集病史 從這一講開(kāi)始我們討論中醫(yī)藥在疑難危重病治療中的運(yùn)用。中醫(yī)的精髓在于辨證施治，而辨證施治的前提則是要能夠正確地、全面地采集辨證所需要的基本要素，包括癥狀、體征及舌脈等等。臨床上由于我們已經(jīng)習(xí)慣于西醫(yī)的視、觸、叩、聽(tīng)，往往忽視了中醫(yī)的傳統(tǒng)的望、聞、問(wèn)、切手法，這種錯(cuò)誤的傾向常常使我們不能做到正確地獲得中醫(yī)辨證所需的臨床資料，西醫(yī)注重于客觀的體征，相對(duì)而言，中醫(yī)更注重患重自我感受不適的描述，因此，二者的診斷手法是有明顯的差別的，要做到對(duì)疑難危重病的準(zhǔn)確辨證，必需首先要具備中醫(yī)的診察技巧，細(xì)致而全面的采集病史，是確保獲效的前提，如何才做到這點(diǎn)呢？ 下

6、面我們結(jié)合實(shí)際病例進(jìn)行討論。 我們一起來(lái)看一個(gè)三叉神經(jīng)痛的病例，這病人在入院的第二天，管床的醫(yī)師請(qǐng)我查房，帶著同學(xué)走進(jìn)病房的時(shí)候?；颊哒诎l(fā)作，痛得正在嚎陶太哭，以右手壓在頷部，淚流滿面。管床的醫(yī)生告訴我，這病人患三叉神經(jīng)痛已經(jīng)十余年了，在西醫(yī)院診治，常期予卡馬西平等抗癲癇藥物治療，由于副作用大，不能正常的服藥，病情一直沒(méi)很好的控制，近期發(fā)作頻繁，每日都要發(fā)作。三天前在湘雅醫(yī)院再診，予出現(xiàn)嘔吐，不能耐受來(lái)我院就診被收治入院。病人長(zhǎng)期服用西藥無(wú)效，把希望寄托于中醫(yī)，盡管管床的醫(yī)師是神經(jīng)內(nèi)科出身，但對(duì)這病的中醫(yī)治療缺乏足夠的信心，為什么，他自撼：臀姨鈣穡尤胙幸揭恢鋇窖芯可弦擔(dān)負(fù)趼宰擁畝際俏饕降穆嘸

7、災(zāi)幸降牧菩狽判模幸降謀嬤嘉恢泵荒芎芎玫男緯傘舾贍炅俅埠螅吹揭桓鲆桓齙囊贍巡”煥轄淌諉且災(zāi)幸揭侄沃斡螅賈匭律笫幼約憾嗄甓災(zāi)幸降牟徽房捶魴鬧匭卵爸幸劍雜形饕揭薹餼齙囊贍巡耍薊崆胛一蚶轄淌諉腔嵴錚又心苡興找媯聳竅謝啊?SPAN lang=EN-US 病人痛苦不堪，這時(shí)候采集病史是不行的了，告訴管床的醫(yī)師，先予強(qiáng)痛定鎮(zhèn)痛，等痛疼緩解了后再行查房。 走出病房我向同學(xué)提出了第一個(gè)問(wèn)題，從中醫(yī)角度說(shuō)這病人當(dāng)屬頭痛，那么頭痛的診治最重要的第一點(diǎn)是什么？為什么我提這個(gè)問(wèn)題，因?yàn)槊靼琢诉@點(diǎn)，才能做到對(duì)此病人正確入手采集病史非常重要，有同學(xué)回答是分經(jīng)辨證，老師在課堂上說(shuō)過(guò)：太陽(yáng)頭痛用羌活、陽(yáng)明頭痛用白芷等等。這種回

8、答其實(shí)沒(méi)有把握中醫(yī)治療頭痛的綱要，也可以說(shuō)對(duì)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)頭痛一章的學(xué)習(xí)沒(méi)能很好的掌握。對(duì)于頭痛的診治最重要的是首先要把握外感和內(nèi)傷，為什么？外感頭痛無(wú)非風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火為患，其病程短，多有表證伴隨，如何區(qū)別，當(dāng)根據(jù)六淫致病的特點(diǎn)加以問(wèn)診做到區(qū)別。內(nèi)傷頭痛則不一樣，有虛實(shí)之分，有臟腑分經(jīng)之不同，病程很長(zhǎng)，其問(wèn)診的要點(diǎn)又有不同。 病人頭痛緩解了，我們重新走入病房，來(lái)到病人的旁邊，在開(kāi)始問(wèn)診前，我先問(wèn)此學(xué)生此病人是外感還是內(nèi)傷頭痛。對(duì)于中醫(yī)的教學(xué)我喜歡結(jié)合具體病例對(duì)學(xué)生循循誘導(dǎo)，讓他們?cè)跓o(wú)意中建立中醫(yī)的思維。 有學(xué)生答屬內(nèi)傷頭痛，病程十年，那能見(jiàn)到十年的外感頭痛呢？ 既然是三叉神經(jīng)痛，那么我們就

9、要問(wèn)疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)的時(shí)間、發(fā)作緩解的因素。 病人說(shuō)頭痛是十余年前開(kāi)始的，每次發(fā)作開(kāi)始，都出現(xiàn)右則下牙痛，然后右則額部、顴部劇痛，如刀割，如火燎。于是我請(qǐng)患者以手指出最痛的幾個(gè)點(diǎn)，患者指出目?jī)?nèi)眥、鼻外到鼻翼、下頜頰車幾個(gè)部位。接下來(lái)病人告訴我說(shuō)發(fā)作很頻繁、常在洗臉的時(shí)候誘發(fā)等等。 切切病人的脈象，我打斷病人的話，接著問(wèn)你是否有便秘的習(xí)慣，患者就說(shuō)大便一直難解，干結(jié)如羊屎，只要二天不解大便，則頭痛必發(fā)。 我的問(wèn)診按照中醫(yī)的十問(wèn)歌順序來(lái)說(shuō)，發(fā)生了很大的跳躍，有同學(xué)沒(méi)明白就問(wèn)為什么老師：“你怎么知道患者大便不好？”呵呵，我說(shuō)不是我知道，而是患者告訴我的，我只是加以論證一下。為什么？ 請(qǐng)大家也想

10、一想再向下看， 我是怎么推測(cè)出來(lái)的呢？ 我們來(lái)一起復(fù)習(xí)一下陽(yáng)明經(jīng)明的循行路線。靈樞經(jīng)脈篇載：“大腸手陽(yáng)明之脈其支者,從缺盆上頸、貫頰、入下齒中,還出挾口,交人中.左之右,右之左,上挾鼻孔”?！白汴?yáng)明胃經(jīng)之脈起于目?jī)?nèi)眥，下循鼻外入上齒中，環(huán)唇，下交承漿，卻循頤后下廉，出大迎，循頰車，上耳前，過(guò)客主人，循發(fā)際，至額顱；”?；颊呙堪l(fā)先出現(xiàn)而牙痛，而后面部疼痛，以目?jī)?nèi)眥、鼻外、頰車部位為甚，由此我們就可以明白，患者的病癥集中在陽(yáng)明大腸與胃經(jīng)，六腑以通為用，胃主承降，大腸下傳糟粕，以通為順，結(jié)合患者脈大而搏指，斷定患者陽(yáng)明熱甚，腑氣不通。呵呵，至此我相信大家就會(huì)明白我為何有此一問(wèn)了。 在臨床上我們要善于

11、運(yùn)用我們所學(xué)的中醫(yī)理論去分析病人的癥結(jié)，尋找疾病發(fā)生的關(guān)鍵，只有找到這點(diǎn)我們才能對(duì)于疑難雜癥的治療做到有的放矢。 單就大便不通還不行，我們必需進(jìn)一步的尋找佐證，看看患者的疼痛發(fā)生是否具有熱象的特點(diǎn)？于是我就問(wèn)患者，疼痛的時(shí)候如果用熱毛巾捂捂你會(huì)有什么感覺(jué)，患者就說(shuō)，每疼發(fā)作面如火燒，必以冷水浸毛巾捂面才行。 在中醫(yī)診斷學(xué)里有個(gè)十問(wèn)歌。出自明醫(yī)家張景岳之手：“一問(wèn)疼痛二問(wèn)汗,三問(wèn)飲食四問(wèn)便,五問(wèn)頭身六腹胸,七聾八渴皆當(dāng)見(jiàn),九問(wèn)舊病十問(wèn)因,再問(wèn)用藥參機(jī)變,婦女尤必問(wèn)月經(jīng),崩漏帶產(chǎn)皆可辯.再寄片語(yǔ)告小兒,天花麻疹全占驗(yàn)?！钡谝痪渚褪菃?wèn)寒熱，這問(wèn)寒熱不僅適用于外感病、溫病、內(nèi)傷病，對(duì)于局部的病變也要問(wèn)

12、到。如何問(wèn)，問(wèn)發(fā)病時(shí)局部施以冷、熱物的感受。 臨床上有時(shí)候我們常常感到無(wú)證可辨，真的是無(wú)證可辨嗎？我看不是，是我們問(wèn)診不到位。作為國(guó)家執(zhí)考的考官，我發(fā)現(xiàn)我們中醫(yī)的望聞問(wèn)切是基本要領(lǐng)已經(jīng)非常淡化，在15分的臨床采集病史題的答案中，幾乎體現(xiàn)的都是西醫(yī)診病的要點(diǎn)，而根據(jù)十問(wèn)歌采集病史的分值只占2分，考生們也很少有人記起這2分的內(nèi)容來(lái)。就是記起來(lái)了也只是對(duì)考官說(shuō)一句，還要結(jié)合中醫(yī)的十問(wèn)歌進(jìn)行問(wèn)診，真要再考下去，幾乎沒(méi)幾個(gè)考生能說(shuō)出具體的問(wèn)法來(lái)。 中醫(yī)教育之失敗由此可見(jiàn)一斑! 此是閑話，言歸正傳，結(jié)合患者口干、口苦、舌質(zhì)紅，苔薄黃，診斷為陽(yáng)明熱甚，循經(jīng)上擾所致。方以清胃散加白芷、蜈蚣、全蝎熄風(fēng)止痛，制大

13、黃通腑瀉濁。服方第一劑，患者便通，感全身輕松，面部疼痛發(fā)作一次，持有時(shí)間極短，且很輕微，可以說(shuō)方藥基本上合乎病機(jī)。 就面部六經(jīng)分經(jīng)而治頭痛來(lái)說(shuō)，只是對(duì)使用藥的歸經(jīng)經(jīng)起指導(dǎo)作用，但每一經(jīng)的頭痛都有寒熱虛實(shí)之不同，臨床當(dāng)四診合參以斷之。 大家可能說(shuō)，中醫(yī)的診斷包括望聞問(wèn)切四診，望而知之謂之圣，聞而知之謂之神，問(wèn)而知之謂之工，切而知之謂之巧。為何你開(kāi)篇就談問(wèn)診？ 中醫(yī)的問(wèn)診和西醫(yī)的問(wèn)診有明顯的不同，西醫(yī)著重于圍繞主訴進(jìn)行問(wèn)診以做到對(duì)疾病的診斷與鑒別診斷，強(qiáng)調(diào)于局部，比如說(shuō)病人說(shuō)胸悶，西醫(yī)就會(huì)首先慮到心、肺、縱膈、胸廓等常見(jiàn)疾病的問(wèn)診，著重于尋找特異性癥狀，而否視整體狀態(tài)的問(wèn)診。中醫(yī)不同，中醫(yī)不僅注重

14、于局部，更注重整體狀態(tài)的問(wèn)診，注重于證的要素的問(wèn)診，這與中醫(yī)系功能醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)相對(duì)應(yīng)的，中醫(yī)更強(qiáng)調(diào)證與整體，強(qiáng)調(diào)調(diào)動(dòng)人體內(nèi)在的潛能自我恢復(fù)內(nèi)穩(wěn)態(tài)，所以有同病異治與異病同治之不同。這是二種醫(yī)學(xué)不同特點(diǎn)所決定的，學(xué)習(xí)中醫(yī)的人，不能忽視熟練掌握中醫(yī)問(wèn)診技能的訓(xùn)練。問(wèn)診不到位，常常導(dǎo)致不能全面地了解病情，從而導(dǎo)致辨證失誤，治療失敗，我們來(lái)看下面一個(gè)病例。 這是一個(gè)女性46歲久漏不止的病人，2008年5月9日初診，我們先看看前面診治的原始病歷記錄： “2008-4-11 月經(jīng)已行，但漏下18天之久，胯部疼痛，疲乏，苔薄白，脈細(xì)。 加參膠艾湯10劑 2008-4-27 漏下未止，腰腹脹痛，苔薄白，脈細(xì)。 加

15、參膠艾湯加杜仲、續(xù)斷、香附、廣木香?！?月經(jīng)已經(jīng)纏綿兩月未止，患者是經(jīng)熟人介紹到我這來(lái)診治，前面的兩診是請(qǐng)某名家診治的，這名家我是非常的敬慕，臨床水平極高。疑難雜癥，常常應(yīng)手取效。當(dāng)時(shí)我就想不通，為什么一個(gè)經(jīng)漏，一診未效，二診仍守前法。交談之余，患者告訴我，那名家半天要看70余號(hào)，診病不到兩分鐘，便處方就開(kāi)出來(lái)了。呵呵，這是做名家的悲衷，求診的多了，當(dāng)然就很難做到每個(gè)病人都細(xì)細(xì)地問(wèn)來(lái)，也就難免有失誤之處了，這正應(yīng)了張仲景的話：“相對(duì)須臾，便處湯藥，按寸不及尺，握手不及足，人迎趺陽(yáng)，三部不參，動(dòng)數(shù)發(fā)息，不滿五十，短期未知決診，九候未曾仿佛，明堂闕庭，盡不見(jiàn)察，所謂窺管而矣。夫欲視生別死，實(shí)為難矣

16、。”從另一個(gè)側(cè)面看，就是當(dāng)今真掌握中醫(yī)絕活的人少了，所以有了難病，大家就只能想到某一位名家，病人太多了，當(dāng)然名家也就不能做到每個(gè)病人都花費(fèi)大量的時(shí)間來(lái)診治療了。 患者進(jìn)來(lái)的時(shí)候精神倦怠，訴腰腹痛，乏力，月經(jīng)色鮮紅、質(zhì)稠，夾有少量血塊，口干口苦，心煩。視其舌脈，舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，脈沉細(xì)。 久漏必虛，這病人已經(jīng)有明顯的氣虛了。但同時(shí)也有熱象-月經(jīng)色鮮紅、質(zhì)稠，夾有少量血塊，口干口苦，心煩。這熱象是虛是實(shí)，我的看法是虛熱，熱乃久漏，血虛陰虛，虛火內(nèi)生，這虛火反過(guò)來(lái)會(huì)灼傷絡(luò)脈，加重出血，治療的要點(diǎn)就有兩個(gè)方面，一是益氣，二是滋陰清熱。古人說(shuō)治崩有三法：塞流、澄源、復(fù)舊。當(dāng)務(wù)之急是塞流，存得一分血液，

17、便有一分生機(jī)。怎么什么塞？一是益氣以攝血，二是滋陰以降火，涼血止血。對(duì)于陰虛火旺出血的患者，須佐以苦寒以折火勢(shì)，這是取效的關(guān)鍵，此系個(gè)人心得。 生黃芪20 白參5 升麻3 柴胡5 煅龍骨30 煅牡蠣30仙鶴草30 血余炭10 生地30 地骨皮10 黃芩6 制大黃103 方用生黃芪、白參、升麻、柴胡益氣升提固攝；生地、地骨皮甘寒滋陰以清熱；煅龍骨、煅牡蠣固澀止血；黃芩、制大黃苦寒直折火勢(shì)，涼血以止血，仙鶴草、血余炭化瘀以止血，使血止不留瘀。 服方3劑，即大效，經(jīng)量明顯減少，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)，遲部尤甚。患者又補(bǔ)充辛的癥狀，說(shuō)咽干，病后一直小腹冷、足跟痛，牙松不能咬硬物，喝冷水則牙冷不適。遂

18、更方如下： 生黃芪30 白參5 升麻3 柴胡5 仙鶴草30 血余炭10 煅龍骨30 煅牡蠣30 生地30 黃芩6 熟地20 山萸肉15 懷山藥10 炮 姜3 玄參20 7 患者二診訴咽干，病后一直小腹冷、足跟痛，牙松不能咬硬物，喝冷水則牙冷不適，實(shí)乃腎氣虧虛，胞宮有寒的征象。在上方*基本不變情況下，加上熟地、山萸肉、懷懷山藥益腎氣，炮姜溫宮以散寒。為何加玄參，陽(yáng)不足之人常常有浮游之火上浮，是以有咽干，玄參善于引浮游之火歸宅。此方在進(jìn)一步塞流的基礎(chǔ)上，加上了澄源的用藥。 2008-5-19 三診，漏經(jīng)已止，足跟痛，仍牙松不能飲冷，倦怠仍未明顯恢復(fù)，小腹癮痛，腰痛減輕，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)無(wú)力

19、。血已止，方當(dāng)以復(fù)舊為主，益氣，養(yǎng)血。 生黃芪30 白參5 當(dāng)歸15 升麻3 柴胡5 仙鶴草30 血余炭10 生地30 黃芩6 熟地20 山萸肉15 懷山藥10 炮 姜3 玄參20 炙甘草7 切診 接下來(lái)我們?cè)诳匆粋€(gè)病例，看看其切診在疑難危重病人中的運(yùn)用的重要性。 這個(gè)病例是中醫(yī)院的一個(gè)老藥工，副主任藥師，男性，70余歲，時(shí)值盛夏，幾年前住到我們科，這老藥師4來(lái)來(lái)反復(fù)的出現(xiàn)腹瀉與便秘交替發(fā)作，腹瀉十來(lái)天，接下來(lái)就便秘一個(gè)星期，然后又是腹瀉。經(jīng)長(zhǎng)沙幾所醫(yī)院的纖維腸鏡檢查確診為“慢性結(jié)腸炎”，一周前，腹瀉再次發(fā)作，每日腹瀉56次，納食很差，漸感疲倦乏力益甚，經(jīng)門診輸液等治療病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)入病

20、房。 4年的病程可謂也算個(gè)疑難病了，如何診治？當(dāng)然我還是強(qiáng)調(diào)，中西醫(yī)各有所長(zhǎng)，取其善者而用之，這病使用抗生素沒(méi)什么用，就輸液保持水電解平衡吧，柳氮磺吡啶用了幾年沒(méi)效，反正在吃就讓他接著吃。我把治療的重點(diǎn)轉(zhuǎn)向中醫(yī)藥。 當(dāng)然還是辨證施治，前提還是要仔細(xì)地診察病情，患者形體消瘦，輕度脫水面容，精神很差，說(shuō)腹瀉前腹痛尤甚，瀉則痛減，大便稀溏不臭，乏力倦怠，舌淡干少津，苔薄白，脈沉細(xì)。 視其以前所服中藥方，清熱利濕、健脾益氣、抑木扶土等等諸多方藥可以說(shuō)久服病情未見(jiàn)明顯改善。我站在病人的床邊久思不得要領(lǐng)。 跟我查房的學(xué)生說(shuō)：老師這病人腹瀉前腹痛尤甚，瀉則痛減，大便稀溏不臭，乏力倦怠，是肝強(qiáng)脾弱的癥狀，用劉

21、草窗的痛瀉要方應(yīng)該有效。呵呵，能有效嗎？前面的醫(yī)生已經(jīng)施用過(guò)本方，有效他就不會(huì)拖上4年! 望、聞、問(wèn)做完了，接下來(lái)是切診，大家不要忘了，中醫(yī)是切診不僅僅是診脈，還包括肢體觸診，切肌膚等等。早在內(nèi)經(jīng)就有按“虛里”以診察“宗氣”的診斷方法，傷寒診中就有腹痛“按之痛者屬實(shí)，不痛者屬虛”的記載。古籍中描述的癥瘕積聚其實(shí)也是通過(guò)切診得來(lái)的，有關(guān)切診的記載在中醫(yī)古籍里可以隨手拈來(lái)。因此在臨床我們不可把中醫(yī)的切診僅僅局限于脈診一途。 就這切診，讓我發(fā)現(xiàn)了疾病的癥結(jié)所在，雖在酷暑，這患者的兩下肢冰冷如鐵，手捂上去，時(shí)間久了，是越捂感到越冷!結(jié)合兩脈沉細(xì)無(wú)力，尤以尺部為甚，我斷定他是下焦腎陽(yáng)虧虛，不能暖土。為什

22、么腹痛即瀉，瀉后痛減，是寒積于腸，瀉下則寒隨便而減，故而瀉后痛減。癥屬久病沉寒痼疾，當(dāng)以大劑溫陽(yáng)益腎之品，佐以健補(bǔ)中土。方以太平惠民和劑局方真人養(yǎng)臟湯加減，首劑加制附片15克，病人服方后腹瀉很快止瀉，感兩下肢開(kāi)始溫暖，老藥工是非常的高興，出院后守方自行逐漸加大附片的用量，一直加到40克每劑，連續(xù)的服用真人養(yǎng)臟湯加附片20余天停藥，隨訪半年，4年痼疾得以完全緩解。炎夏酷暑，一月用附片逾一公斤，不但沒(méi)出問(wèn)題，而且頑癥得以痊愈。這老藥工見(jiàn)人說(shuō)我的方開(kāi)的好，呵呵，我說(shuō)老前輩啊，你的病是你自己看好的，我只開(kāi)過(guò)5劑，其他的都是你自己加量的啊。老藥工說(shuō)，我服附片感到舒適，當(dāng)然可以加量了，你還不信我這藥老頭啊

23、，你摸到了我的病機(jī)，當(dāng)然功勞算你的了，呵呵。 在臨床上我常常在診治發(fā)熱病人切診的時(shí)候，握握病的人手背和手心，有同學(xué)不理解，其實(shí)這診法來(lái)自李東垣的內(nèi)外傷辨惑論，說(shuō)一般手背熱于手心多屬外感發(fā)熱，手心熱于手背多屬內(nèi)傷發(fā)熱。臨床上診察疾病我也喜歡摸摸病人的前臂、手、脛部及足，感受一下病人的皮溫，為什么？中醫(yī)有一個(gè)癥狀叫四肢不溫，是鑒別陽(yáng)虛陰虛的要點(diǎn)，這四肢不溫是摸出來(lái)的，不是病人說(shuō)的，是個(gè)客觀體征，你要當(dāng)作主觀感覺(jué)可能辨證會(huì)出錯(cuò)! 由此病例，我們可以看出在疑難病中切診的重要性，否視切診常常使我們遺漏了辨證的關(guān)鍵要素。切診的內(nèi)容非常廣泛，檢查內(nèi)容包括脈象的變化,胸腹的痞塊,皮膚的腫脹,手足的溫涼,疼痛的

24、部位有無(wú)壓痛及穴位、經(jīng)筋、循經(jīng)按診等等。臨床上我們要加以學(xué)習(xí)和不斷掌握切診的要領(lǐng)，以提高個(gè)人的臨床技能。 說(shuō)完了切診，我們?cè)僬f(shuō)望診，這望診古人的放置的位置在問(wèn)診和切診之前，其重要性可見(jiàn)。 望診 望診的內(nèi)容很多，凡能用眼睛看到的都要觀察，包括病人的神色、體型、皮膚顏色、大便、小便、痰等等。望診是根據(jù)臟腑、經(jīng)絡(luò)等理論診察疾病的方法。人體外部和五臟六腑關(guān)系密切，若臟腑功能活動(dòng)有變化，必然反映于人體外部的神、色、形、態(tài)等各方面。五臟六腑和體表由十二經(jīng)脈貫通在一起，又分別和全身的筋、骨、皮、肉、脈(五體)相配：肺主皮毛，肝主筋，脾主肌肉，心主血脈，腎主骨。五官亦與五臟相關(guān)：鼻為肺之竅，目為肝之竅，口為脾

25、之竅，舌為心之竅，耳為腎之竅。因此，觀察體表和五官形態(tài)功能的變化征象，可推斷內(nèi)臟的變化。同時(shí)還可了解到全身精氣的盈虧。精、氣、神的變化主要表現(xiàn)在頭部和雙目，兼反映于全身形態(tài)、語(yǔ)言氣息、面部色澤乃至脈象、舌象等方面。精充、氣足、神旺，是健康的征象；精虧、氣虛、神耗，是疾病的表現(xiàn)和原因。因此，望診不僅可診察內(nèi)臟病變，還可了解人體精、氣、神的動(dòng)態(tài)變化情況。 下面我們先一起來(lái)看一張照片（怎么漂亮插入照片？請(qǐng)大家教我!謝謝）：這是一個(gè)四十歲的男性患者，大家可以清楚的看見(jiàn)病人的大腿內(nèi)側(cè)有一條灰竭色的線條狀帶。 2007年10月6日初診：患者就診時(shí)說(shuō)10天前，在膝的上部出線一寸長(zhǎng)的條狀帶，其后向兩端發(fā)展，感

26、到疼痛，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，條狀帶下面并無(wú)明顯的腫脹、也無(wú)硬結(jié)，只是表現(xiàn)為皮膚的色素沉著，但沿線帶有明顯的壓痛。起病的時(shí)候，曾在我院皮膚科看過(guò)，當(dāng)時(shí)皮膚科醫(yī)生沒(méi)給出明確的診斷，開(kāi)點(diǎn)抗生素，外敷消炎散未能阻止病情的發(fā)展，后看內(nèi)科，醫(yī)生給予活血化瘀的方藥也未見(jiàn)效。 這患者和我很熟，在我輪值門診的時(shí)候特地找到了我。在問(wèn)診后。我告訴這病人，這是腎病的外在經(jīng)絡(luò)病理表現(xiàn)，不需針對(duì)這條線用藥，只需整體辨證，服些中藥就可消。 我為什么判斷是腎病的外在經(jīng)絡(luò)病理表現(xiàn)呢？因?yàn)橐郧斑@患者患腎病綜合征在我手中看過(guò)病，對(duì)照腎經(jīng)是循行圖大家不難看出，大腿內(nèi)側(cè)有一條灰竭色的線條狀帶正在腎經(jīng)的循行路線上。十二經(jīng)脈內(nèi)聯(lián)臟腑，外絡(luò)肢節(jié)，為

27、氣血運(yùn)用的通道，臟腑的病理表現(xiàn)在外的傳輸途徑。由此我斷定患者的腎病綜合征復(fù)發(fā)了，一查查小便常規(guī)：尿蛋白（），24小時(shí)尿蛋白再次增加到7.5克/天，果不其然。 結(jié)合伴有兩足發(fā)冷，雖是九月天氣，兩足必需以棉被包裹，且兩脛內(nèi)側(cè)下1/3以下輕度凹陷性水腫，腰酸，小便清長(zhǎng)，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈沉細(xì)等情況，考慮為腎陽(yáng)虧虛，陽(yáng)虛寒凝，經(jīng)脈瘀阻。 告訴患者，此條狀帶系腎病綜合征反應(yīng)在體表的經(jīng)絡(luò)現(xiàn)象，不需治療，只需治腎就自然會(huì)消失。 遂根據(jù)辨證，予予以金匱腎氣丸加減開(kāi)方如下： 制附片10g 桂枝10 g 山萸肉15g 懷山藥10g 熟地20g 芡實(shí)20g 菟絲子10g 丹參20g 桃仁10g 患者服藥，漸感兩足逐

28、漸變溫，隨著兩足冷感減輕，水腫消退，到10月14日，腿部?jī)?nèi)側(cè)的帶狀帶逐漸變淺，8劑而后消失。 在臨床上望診極為重要，比如將死之人，兩目若死魚(yú)目珠，毫無(wú)神彩，陽(yáng)氣衰微之人面色晦暗發(fā)青等等，無(wú)不要用心體驗(yàn)，通過(guò)對(duì)兩目、面色的色澤變化，我們?？梢耘袛嗉膊〉暮棉D(zhuǎn)和惡化，同時(shí)藥可了解到用藥的取效與否，這在以后我談心衰的治療中會(huì)詳細(xì)述說(shuō)。 聞診包括聽(tīng)聲音和嗅氣味兩方面。聽(tīng)聲音是指診察病人的聲音、語(yǔ)言、呼吸、咳嗽、嘔吐、呃逆、噯氣、太息 、噴嚏、腸鳴等各種聲響，主要是根據(jù)聲音的大小、高低、清濁，區(qū)別寒熱虛實(shí)。通常，聲高氣粗重濁多屬實(shí)證，反之則屬虛證。語(yǔ)言錯(cuò)亂多屬心之病變，呼吸、咳嗽、噴嚏多與肺病有關(guān)，嘔吐、

29、呃逆、噯氣多是胃失和降，胃氣上逆的表現(xiàn)。太息多與肝郁有關(guān)。嗅氣味可分病體和病室兩方面。病體的氣味主要是由于邪毒使人體臟腑、氣血、津液產(chǎn)生敗氣，以致從體竅和排出物發(fā)出，據(jù)此，可辨臟腑氣血的寒熱虛實(shí)及邪氣所在。通常，凡酸腐臭穢者，多屬實(shí)熱證；無(wú)臭或略有腥氣者，多屬虛寒證。病室氣味，則是由病體及其排泄物氣味散發(fā)的，如瘟疫病人室內(nèi)有霉腐臭氣；失血證病人室內(nèi)有血腥氣味；尿臊味多見(jiàn)于水腫病晚期患者等等。因而聲音和氣味的變化可反映出內(nèi)在病變，據(jù)以推斷正邪盛衰和疾病種類。在臨床上，聞診同望診、問(wèn)診、切診相結(jié)合，才能全面系統(tǒng)地了解病情，對(duì)疾病作出正確判斷。臨床宜細(xì)心體驗(yàn)加以掌握。 1 評(píng)分人數(shù)您的發(fā)言非常精彩，

30、請(qǐng)?jiān)俳釉賲枺?專業(yè)積分 + 1 羅漢果 病之所病病疾多 醫(yī)之所病病道少 回復(fù) 引用 使用油漆桶 報(bào)告 使用道具 TOP lsj780724 發(fā)短消息 加為好友 lsj780724 當(dāng)前離線 UID1162933 主題1 精華0 貢獻(xiàn)積分0 雞蛋0 專業(yè)積分0 性別男 來(lái)自山西 在線時(shí)間62 小時(shí) 注冊(cè)時(shí)間2010-6-20 最后登錄2010-7-25 訪問(wèn)學(xué)者 積分0 帖子17 愛(ài)醫(yī)幣1716 健康幣查看 鮮花0 愛(ài)心指數(shù)查看 閱讀權(quán)限1 3# 發(fā)表于 2010-7-15 23:01 | 只看該作者 lihai 厲害 杏林中人 新功能：藥品信息數(shù)據(jù)庫(kù),臨床醫(yī)生的常用藥品說(shuō)明書(shū) （點(diǎn)擊查看詳情）

31、 回復(fù) 引用 使用油漆桶 報(bào)告 使用道具 TOP lhmlhmlhm21 發(fā)短消息 加為好友 lhmlhmlhm21 當(dāng)前在線 UID1125173 主題2 精華0 貢獻(xiàn)積分1 雞蛋0 專業(yè)積分1 性別男 在線時(shí)間211 小時(shí) 注冊(cè)時(shí)間2010-4-23 最后登錄2010-7-26 初入杏林 積分2 帖子68 愛(ài)醫(yī)幣140 健康幣查看 鮮花82 愛(ài)心指數(shù)查看 閱讀權(quán)限5 4# 發(fā)表于 2010-7-16 09:20 | 只看該作者 強(qiáng)烈支持老師啦。 努力學(xué)醫(yī)，治病救人！ 回復(fù) 引用 使用油漆桶 報(bào)告 使用道具 TOP lhmlhmlhm21 發(fā)短消息 加為好友 lhmlhmlhm21 當(dāng)前在線

32、 UID1125173 主題2 精華0 貢獻(xiàn)積分1 雞蛋0 專業(yè)積分1 性別男 在線時(shí)間211 小時(shí) 注冊(cè)時(shí)間2010-4-23 最后登錄2010-7-26 初入杏林 積分2 帖子68 愛(ài)醫(yī)幣140 健康幣查看 鮮花82 愛(ài)心指數(shù)查看 閱讀權(quán)限5 5# 發(fā)表于 2010-7-16 09:48 | 只看該作者 要想漂亮的上傳圖片，方法其實(shí)不難。首先 點(diǎn)擊編輯，選擇圖片 下載 (13.15 KB) 2010-7-16 09:45 然后，選擇批量上傳 下載 (13.45 KB) 2010-7-16 09:45 接著，在你的電腦里面找到你的圖片文件然后點(diǎn)擊上傳，上傳成功以后就是這樣 下載 (8.67

33、KB) 2010-7-16 09:45 最后，鼠標(biāo)點(diǎn)擊你要插入圖片的位置，然后點(diǎn)擊你需要的圖片，就大功告成了。 下載 (8.72 KB) 2010-7-16 09:45 十問(wèn)歌.jpg (36.18 KB) 下載次數(shù):0 2010-7-16 09:44 努力學(xué)醫(yī)，治病救人！ 回復(fù) 引用 使用油漆桶 報(bào)告 使用道具 TOP 防治腎虛 發(fā)短消息 加為好友 防治腎虛 (足三里)當(dāng)前離線 UID921642 主題11 精華0 貢獻(xiàn)積分2 雞蛋0 專業(yè)積分0 性別男 來(lái)自河北邢臺(tái) 在線時(shí)間120 小時(shí) 注冊(cè)時(shí)間2009-4-17 最后登錄2010-7-25 初入杏林 積分2 帖子452 愛(ài)醫(yī)幣5732

34、健康幣查看 鮮花36 愛(ài)心指數(shù)查看 閱讀權(quán)限5 6# 發(fā)表于 2010-7-16 15:01 | 只看該作者 希望老師繼續(xù)上傳謝謝 正愁沒(méi)地方下手呢 弓人月 回復(fù) 引用 使用油漆桶 報(bào)告 使用道具 TOP 濟(jì)北小蟲(chóng) 發(fā)短消息 加為好友 濟(jì)北小蟲(chóng) 當(dāng)前離線 愛(ài)心天使暨VIP會(huì)員 UID1043144 主題20 精華0 貢獻(xiàn)積分36 雞蛋0 專業(yè)積分1 在線時(shí)間765 小時(shí) 注冊(cè)時(shí)間2009-8-9 最后登錄2010-7-25 愛(ài)心天使 愛(ài)心天使暨VIP會(huì)員 積分37 帖子918 愛(ài)醫(yī)幣66053 健康幣查看 鮮花489 愛(ài)心指數(shù)查看 閱讀權(quán)限90 7# 發(fā)表于 2010-7-18 14:18 |

35、 只看該作者 學(xué)習(xí)了老師的好醫(yī)案，提個(gè)小小的建議，能不能把字稍微大一些，字太小看起來(lái)費(fèi)勁 回復(fù) 引用 使用油漆桶 報(bào)告 使用道具 TOP jinsir 發(fā)短消息 加為好友 jinsir (jinsir)當(dāng)前離線 UID79939 主題1 精華0 貢獻(xiàn)積分37 雞蛋0 專業(yè)積分0 性別男 來(lái)自河北邯鄲 在線時(shí)間1471 小時(shí) 注冊(cè)時(shí)間2005-12-16 最后登錄2010-7-26 愛(ài)心天使 積分37 帖子4542 愛(ài)醫(yī)幣18749 健康幣查看 鮮花846 愛(ài)心指數(shù)查看 閱讀權(quán)限90 8# 發(fā)表于 2010-7-18 14:25 | 只看該作者 老師帖子里面有非法字符，請(qǐng)編輯！ 有心為善，雖善不

36、賞；無(wú)心為惡，雖惡不罰；善欲人知，恐非真善；惡恐人知，便是大惡。 回復(fù) 引用 使用油漆桶 報(bào)告 使用道具 TOP 李申邃 發(fā)短消息 加為好友 李申邃 當(dāng)前離線 UID791036 主題10 精華0 貢獻(xiàn)積分3 雞蛋0 專業(yè)積分0 性別男 在線時(shí)間214 小時(shí) 注冊(cè)時(shí)間2008-9-19 最后登錄2010-7-25 初入杏林* 積分3 帖子570 愛(ài)醫(yī)幣26452 健康幣查看 鮮花106 愛(ài)心指數(shù)查看 閱讀權(quán)限6 9# 發(fā)表于 5 天前 11:10 | 只看該作者 本貼收到10朵鮮花 從實(shí)例談疑難病例如何采集病史 從這一講開(kāi)始我們討論中 . 道少齋主人 發(fā)表于 2010-7-15 17:31 道

37、少齋主人老師： 你好！我拜讀你的從實(shí)例談疑難病例如何采集病史后，其中你在原文提到：“.在臨床上我常常在診治發(fā)熱病人切診的時(shí)候，握握病的人手背和手心，有同學(xué)不理解，其實(shí)這診法來(lái)自李東垣的內(nèi)外傷辨惑論，說(shuō)一般手背熱于手心多屬外感發(fā)熱，手心熱于手背多屬內(nèi)傷發(fā)熱。臨床上診察疾病我也喜歡摸摸病人的前臂、手、脛部及足，感受一下病人的皮溫，為什么？中醫(yī)有一個(gè)癥狀叫四肢不溫，是鑒別陽(yáng)虛陰虛的要點(diǎn)，這四肢不溫是摸出來(lái)的.。”觸摸患者手背及手心，我的理解是手背熱為陽(yáng)虛，反之手心熱為陰虛，不知對(duì)否，煩請(qǐng)指教！ 回復(fù) 引用 使用油漆桶 報(bào)告 使用道具 TOP 反古歸真 發(fā)短消息 加為好友 反古歸真 (萊菔子)當(dāng)前離線

38、 UID705361 主題32 精華0 貢獻(xiàn)積分9 雞蛋0 專業(yè)積分0 在線時(shí)間484 小時(shí) 注冊(cè)時(shí)間2008-6-14 最后登錄2010-7-25 仁者愛(ài)醫(yī) 積分9 帖子817 愛(ài)醫(yī)幣39550 健康幣查看 鮮花176 愛(ài)心指數(shù)查看 閱讀權(quán)限20 10# 發(fā)表于 5 天前 22:14 | 只看該作者 本貼收到10朵鮮花 本帖最后由 反古歸真 于 2010-7-21 22:18 編輯 道少齋主人老師： 你好！我拜讀你的從實(shí)例談疑難病例如何采集病史后，其中你在原文提到：“ . 李申邃 發(fā)表于 2010-7-21 11:10 我先來(lái)試著說(shuō)一下，不知道對(duì)不對(duì)，還請(qǐng)樓主老師指點(diǎn)。 陽(yáng)虛則寒是虛寒，觸之

39、四肢不溫 陰虛則熱是虛熱，手足心熱，或叫五心潮熱。 另外，陽(yáng)虛還可以有自汗、畏寒、面白、脈無(wú)力等癥狀，陰虛還可以有盜汗、面紅、脈細(xì)等癥狀。 回復(fù) 引用 使用油漆桶 報(bào)告 使用道具 TOP 照世明燈 發(fā)短消息 加為好友 照世明燈 當(dāng)前離線 UID815738 主題0 精華0 貢獻(xiàn)積分1 雞蛋0 專業(yè)積分0 在線時(shí)間10 小時(shí) 注冊(cè)時(shí)間2008-10-23 最后登錄2010-7-25 初入杏林 積分1 帖子50 愛(ài)醫(yī)幣85 健康幣查看 鮮花0 愛(ài)心指數(shù)查看 閱讀權(quán)限5 11# 發(fā)表于 3 天前 21:51 | 只看該作者 謝謝了，不錯(cuò) 回復(fù) 引用 使用油漆桶 報(bào)告 使用道具 TOP 0000008

40、 發(fā)短消息 加為好友 0000008 (為健康護(hù)航)當(dāng)前離線 UID605334 主題6 精華0 貢獻(xiàn)積分6 雞蛋0 專業(yè)積分0 來(lái)自河南 洛陽(yáng) 在線時(shí)間825 小時(shí) 注冊(cè)時(shí)間2008-2-13 最后登錄2010-7-24 愛(ài)心天使 積分6 帖子2946 愛(ài)醫(yī)幣88792 健康幣查看 鮮花385 愛(ài)心指數(shù)查看 閱讀權(quán)限90 12# 發(fā)表于 前天 17:57 | 只看該作者 拜讀啦。請(qǐng)教老師梅核氣如何治療，包括用藥、針灸 謝謝 沒(méi)知識(shí)要見(jiàn)識(shí)，沒(méi)見(jiàn)識(shí)，要嘗試，沒(méi)嘗試，一定要進(jìn)教室 回復(fù) 引用 使用油漆桶 報(bào)告 使用道具 TOP zhishifacai 發(fā)短消息 加為好友 zhishifacai 當(dāng)

41、前在線 中醫(yī)基礎(chǔ)專業(yè)組暨愛(ài)心天使 UID800232 主題28 精華0 貢獻(xiàn)積分26 雞蛋0 專業(yè)積分2 性別男 來(lái)自浙江 在線時(shí)間549 小時(shí) 注冊(cè)時(shí)間2008-9-28 最后登錄2010-7-26 專業(yè)組 中醫(yī)基礎(chǔ)專業(yè)組暨愛(ài)心天使 積分28 帖子606 愛(ài)醫(yī)幣67002 健康幣查看 鮮花341 愛(ài)心指數(shù)查看 閱讀權(quán)限120 13# 發(fā)表于 昨天 10:47 | 只看該作者 道少齋老師的文章看起來(lái)很有用，希望老師繼續(xù)發(fā)精品，讓后來(lái)著能努力學(xué)習(xí)！ 回復(fù) 引用 使用油漆桶 報(bào)告 使用道具 TOP wanlao420 發(fā)短消息 加為好友 wanlao420 (一縷青煙)當(dāng)前離線 UID949640 主題12 精華0 貢獻(xiàn)積分2 雞蛋0 專業(yè)積分0 性別男 來(lái)自陜西 在線時(shí)間50 小時(shí) 注冊(cè)時(shí)間2009-5-24 最后登錄2010-7-