肺真菌病診治醫(yī)學(xué)PPT

肺真菌病的診治進(jìn)展,肺真菌病的診治進(jìn)展,流行病學(xué)真菌的種類和形態(tài)相關(guān)名詞和術(shù)語侵襲性肺真菌病肺曲霉菌病-侵襲性肺曲霉病、ABPA、曲菌球肺隱球菌病肺孢子菌病 面臨的挑戰(zhàn)和應(yīng)對(duì),中華醫(yī)學(xué)雜志 2003；83（5）,病例來源：北京協(xié)和醫(yī)院感染科134例SFI,我國(guó)真菌感染發(fā)病情況變化趨勢(shì),發(fā)病例數(shù),中華醫(yī)學(xué)雜志2003;83(5),75,18,28,28,真菌有哪些種類？,霉菌（mold）組織內(nèi)、培養(yǎng)基中均呈菌絲型生長(zhǎng)如曲霉屬、毛霉屬（屬接合菌）酵母菌（yeasts）以芽殖為主，多數(shù)為單細(xì)胞的一類真菌，在組織和培養(yǎng)基內(nèi)均為芽生孢子，一般無菌絲如念珠菌（假絲酵母，就是說它有時(shí)候有假菌絲）屬、隱球菌屬、球擬酵母屬、絲孢酵母屬雙相型真菌（dimorphic fungus）同一真菌在不同環(huán)境條件下，生長(zhǎng)成酵母狀或菌絲體狀兩種形態(tài)，這種形態(tài)可隨條件改變而相互變更。大多數(shù)為病原性真菌如組織胞漿菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌等,霉 菌,酵母菌,雙相真菌組織胞漿菌,37 C 酵母相,27 C 菌絲相,主要致病性下呼吸道真菌種類,最常見的致病真菌,念珠菌,曲霉,深部真菌感染： 指真菌侵入內(nèi)臟、血液、黏膜或表皮角質(zhì)層以下深部皮膚結(jié)構(gòu)引起的感染。,淺部真菌感染： 指真菌僅侵犯表皮的角質(zhì)層、毛發(fā)和甲板。,致病性真菌（傳染性真菌） 屬原發(fā)性病原菌，常導(dǎo)致原發(fā)性外源性真菌感染，可侵襲免疫功能正常宿主，免疫功能缺陷的患者易致全身播散。病原性真菌主要有組織胞漿菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌、足癬菌和孢子絲菌等。,條件致病性真菌（機(jī)會(huì)性真菌） 多為腐生菌或植物致病菌， 對(duì)人體的病原性弱，但在宿主存在真菌感染的易患因素時(shí)，會(huì)導(dǎo)致深部真菌感染，但臨床上也可見到無明確宿主因素的病例。如念珠菌屬、曲霉屬、隱球菌屬、毛霉和青霉屬、 根霉屬、犁頭霉屬、鐮刀霉及肺孢子菌等。,侵襲性肺真菌病 指真菌直接侵犯（非寄生、過敏或毒素中毒）肺或支氣管引起的急、慢性組織病理損害所導(dǎo)致的臨床疾病。,肺真菌病 真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支氣管的真菌性炎癥或相關(guān)病變，廣義地講可以包括胸膜甚至縱隔。雖然常與肺部真菌感染混用，但由于存在隱匿性感染，故感染不同于發(fā)病，作為疾病狀態(tài)，肺真菌病較肺部真菌感染定義更嚴(yán)格。,侵襲性肺真菌病的診斷,+,+,+,侵襲性肺真菌病的診斷,宿主因素 (1)外周血WBC10 d； (2)體溫38或96 h，經(jīng)積極的抗生素治療無效；具有肺部感染的癥狀及體征：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困難及肺部噦音或胸膜摩擦音等體征；影像學(xué)檢查可見除主要臨床特征之外的、新的非特異性肺部浸潤(rùn)影。,侵襲性肺真菌病的診斷,微生物學(xué)檢查:(1)氣管內(nèi)吸引物或合格痰標(biāo)本直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，且培養(yǎng)連續(xù)2次分離到同種真菌；(2)支氣管肺泡灌洗液(BALFl經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)陽性；(3)合格痰液或BALF直接鏡檢或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)新生隱球菌；(4)乳膠凝集法檢測(cè)隱球菌莢膜多糖抗原呈陽性結(jié)果；(5)血清1，3一BD一葡聚糖抗原檢測(cè)(G試驗(yàn))連續(xù)2次陽性(表2)；(6)血清半乳甘露聚糖抗原檢測(cè)(GM試驗(yàn))連續(xù)2次陽性。,侵襲性肺真菌病的診斷,組織病理學(xué)： 1、霉菌：肺組織標(biāo)本檢出菌絲或球形體，并發(fā)現(xiàn)伴有相應(yīng)的肺組織損害。肺組織標(biāo)本、胸腔積液或血液霉菌培養(yǎng)陽性。 2、酵母菌：肺組織標(biāo)本檢出酵母菌和（或）假菌絲。肺組織標(biāo)本、胸腔積液或血液酵母菌培養(yǎng)陽性，或經(jīng)鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌。 3、孢子菌：肺組織標(biāo)本、痰液或支氣管肺泡灌洗液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體。,侵襲性肺真菌病的診斷,G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)的診斷意義,侵襲性肺真菌的分級(jí)診斷,宿主因素臨床特征微生物學(xué)組織病理學(xué)確診： 臨床診斷： 擬診： ,+：無菌標(biāo)本（肺組織、胸腔積液或血液）,臨床診斷治療,擬診治療,靶向預(yù)防,一般預(yù)防,確診治療,侵襲性肺真菌病的防治策略,多烯類：,二性霉素B：抗菌譜廣，效力強(qiáng)，對(duì)除土曲菌、放線菌外所有真菌均有效，是治療毛霉菌感染的唯一藥物；不良反應(yīng)嚴(yán)重，腎毒性大。兩性霉素B脂質(zhì)體的不良反應(yīng)明顯減少。,卡泊芬凈、米卡芬凈：抗菌譜廣，對(duì)曲霉，念珠菌（包括光滑、克柔）等大多數(shù)致病真菌均有效，但對(duì)毛霉、隱球菌無效。第一代(克霉唑)：局部用。第二代(咪康唑，酮康唑、益康唑)。第三代(氟康唑)：抗菌譜窄，酵母菌以外真菌無效，其中對(duì)白念株菌和新生隱球菌效最佳，對(duì)克柔，光滑效果差。耐受性好，毒性低，可穿透血腦屏障 。(伊曲康唑)：包括念珠菌屬、曲霉、隱球菌和組織胞漿菌等致病真蘸，對(duì)鐮刀霉活性較低，對(duì)毛霉感染無效。第四代(伏立康唑)：同伊曲康唑。局部用。,棘白菌素類：,抗真菌藥物的分類,三唑類：,嘧啶類：,5-氟胞嘧啶：對(duì)念珠菌（包括非白念）、隱球菌有良好作用，其他真菌則多耐藥，單獨(dú)使用易耐藥，常與兩性霉素B聯(lián)合用藥。,各種藥物的抗真菌譜比較,真菌,兩性霉素B,氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 泊沙康唑 雷夫康唑 卡泊芬凈 米卡芬凈 阿尼芬凈,肺曲霉菌病,臨床分型 (1)寄生型：包括肺曲霉球、寄生性支氣管曲霉病，以前者最常見；曲霉球通常發(fā)生在已經(jīng)存在的肺空洞病變內(nèi)，如肺結(jié)核空洞、支氣管擴(kuò)張、肺囊腫、癌性空洞、強(qiáng)直性脊柱炎和結(jié)節(jié)病等所致肺纖維空洞等。 (2)過敏型：包括變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉病(ABPA)、外源性過敏性肺泡炎或稱過敏性肺炎、支氣管哮喘。 (3)侵襲型：包括曲霉性氣管支氣管炎(進(jìn)一步可區(qū)分阻塞性、壞死潰瘍性、假膜性等)、急性和慢性侵襲性肺曲霉病、慢性壞死性肺曲霉病(CNPA)。,肺曲霉菌病,臨床癥狀：（1）寄生型：最常見的是咯血，從少量到大量不等，可有慢性咳嗽、偶有體重減輕。（2）過敏型：急性期有頑固性喘息、發(fā)熱、咳嗽、咳黏稠或膿性痰，慢性期為肺纖維化和支氣管擴(kuò)張。（3）侵襲型：多見于粒細(xì)胞確乏或其它各種高危因素的患者，呈急性肺炎癥狀，可以迅速進(jìn)展至呼吸衰竭，咯血是不同于細(xì)菌性肺炎的有診斷參考價(jià)值的癥狀。,急性侵襲型肺曲霉菌病的影像學(xué)特點(diǎn),胸部CT變化0 5 天：典型表現(xiàn)為炎癥陰影，周圍呈現(xiàn)薄霧狀滲出（暈影或稱暈輪征，病灶周圍出血所致），510天：炎癥病灶出現(xiàn)氣腔實(shí)變，可見支氣管充氣癥；1020天：可見病灶呈半月形透光區(qū)（空氣半月征，肺栓塞和凝固性壞死所致），進(jìn)一步可變?yōu)橥暾膲乃揽斩?，多為單發(fā)性，亦可呈多發(fā)性，病變大小不一，分布無明顯特征。,Caillot et al. J Clin Oncol 2001; 19:253-9,變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉?。ˋBPA),ABPA,ABPA,ABPA,肺曲菌球,曲菌球,影像學(xué)特點(diǎn)：多表現(xiàn)為雙側(cè)多發(fā)性病變，亦可為單側(cè)或局限于某一肺葉，其表現(xiàn)類型多種多樣：（1）孤立性塊影，直徑約27cm；（2）單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)影；（3）單發(fā)或多發(fā)班片狀影，約10患者有空洞形成，常為繼發(fā)性肺隱球菌??；（4）彌漫性粟粒狀陰影；（5）急性間質(zhì)肺炎型，此型少見。,肺隱球菌病,肺隱球菌病的CT表現(xiàn),肺結(jié)節(jié)/腫塊最常見的表現(xiàn)多發(fā)邊界清晰、輪廓光滑、直徑多在530mm之間、分布以胸膜下、肺外帶及肺下葉較常見，多數(shù)結(jié)節(jié)和(或)腫塊周邊有磨玻璃樣影暈征少數(shù)可呈分葉狀,一般無毛刺及血管束集中征，以多發(fā)結(jié)節(jié)為主要表現(xiàn)的病灶，在疾病進(jìn)程中有融合成團(tuán)的趨勢(shì),肺隱球菌病的CT表現(xiàn),肺孢子菌病,肺孢子菌病,面臨的挑戰(zhàn),病情重、致死率高合