多發(fā)性骨髓瘤的診斷與鑒別診斷ppt課件

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）,多發(fā)性骨髓瘤（MM）是一種最常見的惡性漿細(xì)胞病，其特征是單克隆漿細(xì)胞惡性增生并分泌大量單克隆免疫球蛋白，引起骨痛、病理性骨折、造血異常、單克隆球蛋白血癥及腎功能受損等一系列臨床變化。,多發(fā)性骨髓瘤是惡性克隆性漿細(xì)胞病主要特征：1、骨髓中出現(xiàn)惡變的漿細(xì)胞2、血和尿中有單克隆免疫球蛋白3、廣泛的骨質(zhì)疏松或溶骨性病變,流行病學(xué)MM占惡性腫瘤的1%，占造血系統(tǒng)惡性腫瘤的10%發(fā)病率：黑人白人黃種人 男性女性統(tǒng)計(jì)表明：日本男性發(fā)病率0.91.1/10萬 女性發(fā)病率0.60.8/10萬 新加坡男性 0.8/10萬 女性 0.7/10萬 我國(guó)尚未調(diào)查發(fā)病年齡：歐美 7080歲（中數(shù)年齡） 我國(guó) 4555歲（中數(shù)年齡）,病因： MM病因尚未完全明確 1、可能與電離輻射，慢性抗原刺激，遺傳因素，病毒感染，基因突變有關(guān) 2、很多化學(xué)物質(zhì)：石棉、砷、殺蟲劑、石油化學(xué)產(chǎn)品等 EB病毒、HHV-8病毒 3、染色體畸變、癌基因的激活,臨床表現(xiàn)：多發(fā)性骨髓瘤的臨床表現(xiàn)多種多樣，有時(shí)患者的首發(fā)癥狀很難直接聯(lián)系到本病，若不針對(duì)本病作進(jìn)一步檢查，則易發(fā)生誤診或漏診。1、骨痛 本病的主要癥狀之一 部位：以腰骶部最常見，其次為胸肋骨，四肢長(zhǎng)骨少見，少數(shù)患者有關(guān)節(jié)痛。 2、貧血及出血傾向 患者在不同程度的病程中表現(xiàn)不同程度的貧血。一般為正細(xì)胞正色素性貧血。（原因） 出血：血小板減少 和凝血障礙,3、反復(fù)感染 容易感染，以肺炎球菌性肺炎多見，其次為泌尿系統(tǒng)感染和敗血癥。 病毒感染常以帶狀皰疹，周身性水痘多見。（原因）4、腎臟損害 常見而且特征 重要的致死原因之一 異常的單克隆免疫球蛋白的過量生成，和重鏈和輕鏈的合成失去平衡。生成過多的輕鏈，分子量?。?3KD）可以從腎小球?yàn)V過，有從腎小管重吸收，造成了腎小管的損害。 同時(shí)高鈣血癥、高尿酸血癥、高粘滯血綜合征、淀粉樣變性、腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，均可以造成腎損害。,5、高鈣血癥 骨髓瘤細(xì)胞分泌一些因子激活破骨細(xì)胞，使破骨作用增強(qiáng)。 這些因子統(tǒng)稱破骨細(xì)胞激活因子（OAF），包括IL-6、腫瘤壞死因子、IL-11、巨噬細(xì)胞集落刺激因子（M-CSF）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）整合素。等等破骨細(xì)胞激活溶骨作用增強(qiáng)血鈣濃度升高血鈣2.74mmol/L為高鈣血癥。高鈣血癥的危害： 頭痛、嘔吐、多尿、便秘，重者會(huì)心律紊亂、昏迷致死。 鈣沉積在腎臟導(dǎo)致腎的損害。,6、高粘滯綜合癥 血中的高濃度單克隆免疫球蛋白，可以包裹紅細(xì)胞，減低紅細(xì)胞之間的負(fù)電荷，導(dǎo)致紅細(xì)胞聚集。使血清粘滯度增高，血流不暢，造成微循環(huán)障礙，引起的一系列臨床表現(xiàn)為高粘滯血綜合癥。 表現(xiàn)為：頭暈、頭痛、眼花、視力障礙、肢體麻木、腎功不全、嚴(yán)重的有意識(shí)障礙、癲癇、昏迷等、 高粘滯綜合癥與血中的免疫球蛋白濃度和種類有關(guān)。 濃度越高，粘滯越嚴(yán)重。IgM型的免疫球蛋白，因?yàn)榉肿恿看螅螤畈粚?duì)稱，最容易聚集，故最易導(dǎo)致高粘滯綜合癥，其次IgA和IgG型的也容易形成多聚體。,7、高尿酸血癥 血尿酸403umol/L為高尿酸血癥 血尿酸增高的主要原因?yàn)楣撬枇黾?xì)胞的分解產(chǎn)生的尿酸增多，和腎臟排泄尿酸減少的結(jié)果。血尿酸增高也可以導(dǎo)致腎臟損害。8、神經(jīng)系統(tǒng)損害 瘤細(xì)胞浸潤(rùn)、瘤塊壓迫、高鈣血癥、高粘滯血癥、淀粉樣變性等等均可造成神經(jīng)系統(tǒng)的病變和癥狀的出現(xiàn)。9、淀粉樣變性 免疫球蛋白的輕鏈與多糖的復(fù)合物沉淀在組織器官中，即導(dǎo)致了本病的淀粉樣變性。受累的器官非常的廣泛，舌、腮腺、皮膚、心肌、胃腸道、周圍神經(jīng)、肝脾、腎、肺等等。,10、肝脾腫大及其他 瘤細(xì)胞的浸潤(rùn)、淀粉樣變性導(dǎo)致肝脾腫大。但淋巴結(jié)一般不腫大。少數(shù)有關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)腫脹，類風(fēng)濕樣結(jié)節(jié)，系骨關(guān)節(jié)發(fā)生淀粉樣變性的表現(xiàn)。,實(shí)驗(yàn)室檢查,1、血象隨病情進(jìn)展而加重。一般為正細(xì)胞正色素性貧血，如果有出血傾向，慢性出血，可以表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素貧血。白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛏陨栽龈?。分類中淋巴細(xì)胞增多為4050。外周血涂片中可見少量瘤細(xì)胞(原幼漿細(xì)胞)。血小板計(jì)數(shù)正常或減少。,2、骨髓象 骨髓瘤細(xì)胞的出現(xiàn)是MM的主要特征。一般5%（有核細(xì)胞），多者可以占8090。 骨髓呈增生骨髓象。瘤細(xì)胞多時(shí)，粒紅系明顯受抑。巨核系受抑。 在病程早期，因?yàn)榱黾?xì)胞呈局灶性分布，可能單個(gè)部位穿刺不一定可以檢出瘤細(xì)胞。,3、血清異常單克隆免疫球蛋白 異常單克隆免疫球蛋白的增多是本病特征。血清的白蛋白減少，球蛋白增多，A/G比例倒置。試驗(yàn)：血清蛋白電泳 血清免疫電泳 PCR測(cè)定免疫球蛋白重鏈基因重排,4、尿液 蛋白尿，血尿。本周蛋白陽性 （輕鏈）尿液、輕鏈的檢查（MM患者的尿中往往只出現(xiàn)一種輕鏈，且含量很高。正常人的尿中有、兩種輕鏈，但是含量均低）,5、腎功能腎功能受損，血肌酐、尿素氮增高6、血生化指標(biāo) 血鈣增高 血磷可以增高或正常 膽固醇可以增高或正?；驕p低（IGA型骨髓瘤膽固醇高，IGG型骨髓瘤膽固醇低）,骨髓瘤的分型根據(jù)血清中的M成分，可將多發(fā)性骨髓瘤分為以下八類：1、IgG型 最多見，占50602、IgA型 占1520，骨髓中可見火焰細(xì)胞。3、IgD型 此型少見，輕鏈多為鏈4、IgE型 此型罕見，輕鏈多為鏈5、IgM型 此型國(guó)內(nèi)很少見，易引起高粘滯綜合癥。6、輕鏈型 此型占1520。瘤細(xì)胞僅合成和分泌單克隆輕鏈，不合成相應(yīng)的重鏈。分化較差，增殖迅速，骨骼破壞及腎功能損害重，預(yù)后差。7、雙克隆或多克隆型 此型少見 常見的類型為IgM與IgG聯(lián)合，或IgM與IgA聯(lián)合。常見的為一種類型的輕鏈8、不分泌型 又可分為不合成型和不分泌型。前者瘤細(xì)胞無免疫球蛋白的合成，后者瘤細(xì)胞有合成但是不分泌出來,診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、血清中出現(xiàn)大量單克隆免疫球蛋白或尿中出現(xiàn)大量單一輕鏈。2、骨髓中漿細(xì)胞明顯增多（15%）并有幼稚漿細(xì)胞出現(xiàn)。3、廣泛性骨質(zhì)疏松或溶骨性改變。 上述三條中兩條符合，即可診斷。,鑒別診斷 容易誤診。誤診率高達(dá)60%。易誤診為慢性腎炎、營(yíng)養(yǎng)性貧血、再生障礙性貧血、老年性肺炎、慢性肝病、轉(zhuǎn)移癌、腰肌勞損、反應(yīng)性漿細(xì)胞增多、良性單克隆免疫球蛋白血癥。 對(duì)于不明原因的血沉增快、貧血、反復(fù)感染、骨痛、蛋白尿的中年患者進(jìn)行鑒別診斷時(shí)，要排除該病的可能。,本病還要和其他惡性漿細(xì)胞病相鑒別：1、原發(fā)性巨球蛋白血癥（血中有大量的單克隆IGM）。但是骨髓中是以淋巴樣漿細(xì)胞增多為主，非骨髓瘤細(xì)胞增多，且少有溶骨性損害或腎功能不全。2、重鏈病血清中僅出現(xiàn)單克隆重鏈，輕鏈缺如，無本周蛋白尿，多無骨骼破壞。3、原發(fā)性淀粉樣變性也可出現(xiàn)血清M蛋白和本周蛋白尿，但骨髓中沒有骨髓瘤細(xì)胞，也沒有溶骨損害。,本病與反應(yīng)性漿細(xì)胞增多的鑒別診斷： 反應(yīng)性漿細(xì)胞增多見于病毒感染、細(xì)菌感染等。反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥骨髓中漿細(xì)胞一般不超過10%并為正常漿細(xì)胞，免疫球蛋白增多有限且系多克隆性，而非單克隆性M蛋白，也無骨骼損害。,MM骨髓象：骨髓瘤細(xì)胞大小不一，可見雙核型（ ），瘤細(xì)胞胞質(zhì)中