記性腫瘤溶解綜合征

腫瘤溶解綜合征（Tumor lysis syndrome，TLS）,上世紀(jì)50-60年代初，引進(jìn)了細(xì)胞毒化療藥物治療腫瘤和惡性血液病后，人們觀察到某些腫瘤化療后會馬上出現(xiàn)嚴(yán)重的代謝紊亂。主要發(fā)生在白血病和淋巴瘤。定義： 惡性腫瘤患者經(jīng)細(xì)胞毒治療后，隨著腫瘤細(xì)胞崩解所發(fā)生的代謝紊亂。,1,易發(fā)生腫瘤崩解的腫瘤必須具備以下條件：,1,3,2,高增殖比率,高腫瘤負(fù)荷,化療高度敏感,治療前可自發(fā)崩解，但最常見是發(fā)生在治療后5天之內(nèi)。,2,腫瘤溶解綜合征的發(fā)生率,淋巴瘤 伯基特和淋巴母多見。 偶爾也發(fā)生在低度惡性、中度惡性NHL和HD?；仡櫺苑治?02例高危淋巴瘤，TLS發(fā)生率高達(dá)42%，有明顯臨床重要性為6%。,血液病 最常見是急性淋巴細(xì)胞白血病。偶然發(fā)生在慢性淋巴細(xì)胞白血病、急性髓性白血病、慢性粒細(xì)胞白血病、多發(fā)性骨髓瘤和漿細(xì)胞瘤。,1,2,3,腫瘤溶解綜合征的發(fā)生率,實體瘤 較少見，偶有報道可發(fā)生在轉(zhuǎn)移性乳腺癌、小細(xì)胞肺癌、神經(jīng)母細(xì)胞瘤和睪丸癌。,3,4,TLS的發(fā)病率,5,惡性腫瘤細(xì)胞 迅速破壞，細(xì)胞內(nèi)離子，核酸，蛋白質(zhì)和代謝產(chǎn)物突然釋放到細(xì)胞外，打亂體內(nèi)正常平衡機(jī)制。,病理生理機(jī)制,尿毒癥,6,低鈣血癥,4,高鉀血癥,低鎂血癥,5,1,2,3,高尿酸血癥,高磷酸血癥,腎功能衰竭,7,死亡,8,6,7,正常尿酸代謝： 嘌呤-次黃嘌呤-黃嘌呤-尿酸-腎臟排出 正常情況下：每天500mg尿酸通過腎臟排出。 尿酸PH為5.4-5.7 難溶于水 血液生理PH（7.4）情況下, 99%以上正常濃度的尿酸 以離子形式存在。,尿酸,8,TLS所致高尿酸血癥（476mol/L） 腫瘤細(xì)胞突然迅速溶解，大量的核酸分解，超過腎臟排泄能力,酸性PH，尿酸在腎小管內(nèi)形成結(jié)晶，導(dǎo)致腎小管腔內(nèi)阻塞，繼發(fā)急性腎功能衰竭。,高尿酸血癥,9,腫瘤細(xì)胞本身有機(jī)和無機(jī)磷酸物質(zhì)比正常細(xì)胞高達(dá)4倍以上。當(dāng)腫瘤細(xì)胞突然迅速破壞，大量細(xì)胞內(nèi)含磷物質(zhì)釋放，超過腎臟排泄和重吸收功能。導(dǎo)致高磷酸血癥。腎小管內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶等所致的腎功能不全，加重高磷酸血癥。磷酸鈣沉積在腎小管后可導(dǎo)致急性腎功能衰竭。,高磷酸血癥,10,高鉀血癥,高鉀血癥是TLS威脅生命的并發(fā)癥。腫瘤細(xì)胞突然迅速破壞，大量細(xì)胞內(nèi)鉀釋放，超過腎臟的排泄能力；腎功能衰竭和部分醫(yī)源性補(bǔ)鉀加重高鉀血癥。血清鉀的迅速升高可導(dǎo)致心律失常和突然死亡,11,低鈣血癥是由于高磷血癥和磷酸鈣結(jié)晶沉積在腎小管所致。 在鈣磷乘積超過70，存在系統(tǒng)性低鈣血癥繼發(fā)的磷酸鈣沉積在腎臟和其他組織的危險。 低白蛋白偶爾可提示低鈣血癥，在低白蛋白血癥的情況下，應(yīng)該檢測離子鈣水平?jīng)Q定是否存在真正的低鈣血癥。,低鈣血癥,12,尿毒癥,尿毒癥繼發(fā)于腫瘤崩解的多種機(jī)制。繼發(fā)于高尿酸血癥形成的腎小管的尿酸鹽結(jié)晶是最常見的原因。磷酸鈣沉積、腫瘤腎臟浸潤、腫瘤相關(guān)的尿路梗阻、尿路相關(guān)的腎毒性和/或急性敗血癥。,13,腫瘤溶解綜合癥相關(guān)的腎功能衰竭 急性尿酸性腎病 磷酸性腎病 黃嘌呤腎病鉀 + + +尿酸鹽 + + +磷酸鹽 + + +造成因素 酸尿 鹼尿 別嘌呤醇發(fā)病時間 治療開始前后 治療后48小時 別嘌呤醇治療開始后預(yù)防 水化 水化 水化 鹼化 別嘌呤醇,14,診斷,臨床診斷： 化療前3天內(nèi)或化療后7天內(nèi)，出現(xiàn)以下任何一項或更多異常,腫瘤溶解綜合征的定義,肌酐,心律失常,猝死,癲癇,15,臨床表現(xiàn),惡心、嘔吐、嗜睡、水腫、液體過剩、充血性心力衰竭、心律失常、抽搐、肌肉痛性痙攣、手足搐搦、昏厥和突然死亡。臨床表現(xiàn)可在化療前出現(xiàn)，但更常見是在細(xì)胞毒藥物化療后12-72小時內(nèi)發(fā)生。,16,高尿酸血癥：尿酸鹽結(jié)晶腎小管腔內(nèi)沉積堵塞、 少尿無尿、繼發(fā)急性腎功能衰竭。高鉀血癥：心律失常，死亡。高磷酸鹽血癥：腎臟沉積、少尿無尿。低鈣血癥：手足抽搐、肌肉酸痛、強(qiáng)直。低鎂血癥：肌肉興奮性增加，抽搐。,17,腫瘤溶解綜合征的預(yù)防,1、判斷是否為高?；颊?。 腫瘤類型、腫瘤負(fù)荷、血清尿酸水平、LDH水平、腎功能等指標(biāo)。2、馬上建立靜脈通道（靜脈插管）3、別嘌呤醇口服,18,4、積極水化、利尿 補(bǔ)液:3000ml/m2/d;10kg, 200ml/kg/d。需保持高尿量：100ml/m2/h。（腎功能不全，少尿患者除外）。 利尿:甘露醇(0.5mg/kg)。或速尿1mg/kg,嚴(yán)重尿少:2-4mg/kg 維持尿比重1.010,19,5、堿化 靜脈補(bǔ)堿，每次尿驗PH，維持尿PH7。堿性尿(尿PH6.5)促進(jìn)尿酸溶解。PH 7.5,尿酸達(dá)到最大的溶解。注意： 尿PH6.5，黃嘌呤和次黃嘌呤溶解下降，產(chǎn)生嘌呤結(jié)晶（別嘌呤醇治療期間），黃嘌呤阻塞性尿路病變。過度堿化導(dǎo)致代謝性堿中毒,20,腫瘤溶解綜合征的治療,腫瘤崩解發(fā)生后的處理 腫瘤崩解發(fā)生時，應(yīng)按急癥處理，爭分奪秒。處理不恰當(dāng)，病人可在數(shù)小時內(nèi)死亡。死亡率為14-25%。高尿量很少發(fā)生高鉀血癥，事實上尿量是治療腫瘤崩解綜合癥的關(guān)鍵。1、保持尿量,21,TLS相關(guān)電解質(zhì)紊亂的處理,高磷酸血癥,避免靜脈補(bǔ)充磷酸鹽,口服（磷酸鹽結(jié)合劑）氫氧化鋁,透析,低鈣血癥,無癥狀,有癥狀,靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣,22,高血鉀癥,避免口服、靜脈補(bǔ)鉀,心電監(jiān)護(hù),交換樹脂,同上,靜滴葡萄糖酸鈣,胰島素+25維生素D,腎功能不全,透析,血液濾過,限制水、電解質(zhì)攝入,調(diào)整經(jīng)腎臟代謝藥物,23,3、合并大量胸腹水處理 靜脈或淋巴管阻塞，或兩者皆有，引起液體向第三間隙聚集的傾向，包括嚴(yán)重的積液（腹腔和胸腔積液）或肢體水腫。對于這種病人給予強(qiáng)有力的水化，會使體重增加而尿量減少，問題更加復(fù)雜化。 處理：謹(jǐn)慎使用利尿劑，仔細(xì)檢測中心靜脈壓，如不能維持預(yù)計的尿量，馬上血液透析。,24,4、血液透析 經(jīng)上述處理仍無尿，馬上血透。 及時發(fā)現(xiàn)和及早處理腫瘤溶解綜合癥，有力的利尿和鹼化，大部分病人不需要血透。,25,血透適應(yīng)征：,1、難以控制的高磷血癥、高鉀血癥、高尿酸血癥、低鈣血癥、水容量過多、高血壓、嚴(yán)重酸中毒、伴有中樞系統(tǒng)毒性的嚴(yán)重尿毒癥。2、尿酸清除，血液透析優(yōu)于腹膜透析，腹膜透析優(yōu)于血濾。,