膀胱癌病人的護(hù)理李莉琴

膀胱癌病人的護(hù)理,李莉琴,1,學(xué)習(xí)目標(biāo),了解膀胱的基本解剖結(jié)構(gòu)，膀胱癌的病因和分類掌握膀胱癌的臨床表現(xiàn)、治療原則掌握膀胱癌病人的護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施應(yīng)用已有知識(shí)對(duì)病人進(jìn)行健康教育,2,3,4,概 述,膀胱癌 泛指各種出自膀胱的惡性腫瘤，也就是有異常細(xì)胞大量增殖而不受管制。膀胱是貯存尿液的中空器官，外壁主要由肌肉構(gòu)成，位于下腹部。最常見(jiàn)的膀胱癌細(xì)胞來(lái)自膀胱內(nèi)面黏膜表皮，正式名稱為移行上皮細(xì)胞癌(TCC),5,占我國(guó)泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤中第一位平均發(fā)病年齡為65歲，男女之比為2.71大多數(shù)僅局限于膀胱，只有15%20%有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,6,病 因,長(zhǎng)期接觸芳香族類物質(zhì)的工種吸煙 是最常見(jiàn)的致癌因素體內(nèi)色氨酸代謝的異常膀胱粘膜局部長(zhǎng)期遭受刺激藥物寄生蟲病,7,病 理,組織類型 移行細(xì)胞乳頭狀癌為主分化程度 乳頭狀瘤乳頭狀的尿路上皮腫瘤（低度惡性傾向、低級(jí)別、高級(jí)別）,8,生長(zhǎng)方式 原位癌、內(nèi)翻性乳頭狀瘤、乳頭狀癌浸潤(rùn)深度 多采用TNM分期標(biāo)準(zhǔn),9,浸 潤(rùn) 深 度,原位癌Tis粘膜Ta乳頭狀、無(wú)浸潤(rùn)T1固有層T2淺肌層T3深肌層或穿透膀胱壁T4前列腺或膀胱鄰近組織,10,轉(zhuǎn) 移 途 徑,膀胱癌 淋巴轉(zhuǎn)移常見(jiàn)，血行轉(zhuǎn)移多在晚期。,11,分 類,級(jí)：分化良好，移行上皮層次多于7層，核異形性稍異于正常，核分離偶見(jiàn)。 級(jí)：上皮增厚，細(xì)胞極性消失，中等度核異型性出現(xiàn)，核分裂常見(jiàn)。 級(jí)：屬不分化形，與正常上皮無(wú)相似之處，核分裂多。 一般說(shuō)來(lái)，惡性度與浸潤(rùn)性成正比。,12,臨床表現(xiàn)（1）,1、癥狀血尿：間歇性無(wú)痛性肉眼血尿或顯微鏡下血尿; 膀胱刺激癥狀：尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀,其他：腫瘤較大或發(fā)生在膀胱頸部，可造成尿流阻塞,排尿困難,甚至出現(xiàn)尿潴留。引起腎積水，出現(xiàn)腰酸、腰疼、發(fā)燒等。,13,臨床表現(xiàn)（2）,2、體征 多數(shù)病人無(wú)明顯體征。當(dāng)腫瘤增大到一定程度，可觸到下腹部腫塊。發(fā)生肝或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，可捫及腫大的肝或骨上淋巴結(jié)。,14,輔助檢查,1、實(shí)驗(yàn)室檢查 尿脫落細(xì)胞學(xué)檢査 2、影像學(xué)檢查 3、膀胱鏡檢查,15,實(shí)驗(yàn)室檢查 尿常規(guī)、血常規(guī) 尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查：在病人新鮮尿液中，易發(fā)現(xiàn)脫落的腫瘤細(xì)胞，簡(jiǎn)便易行，故尿細(xì)胞學(xué)檢查可作為血尿的初步篩選。反復(fù)多次查以提高檢出率。,輔助檢查（1）,16,17,膀胱癌尿沉渣涂片,圖注:癌細(xì)胞大小不等，外形不規(guī)則。胞漿呈嗜多色性，邊緣不整。核形不規(guī)則，染色質(zhì)粗點(diǎn)網(wǎng)狀。可見(jiàn)核仁。,18,輔助檢查（2）,影像學(xué)檢查：經(jīng)腹壁B超簡(jiǎn)便易行，能發(fā)現(xiàn)直徑0.5cm以上的腫瘤，可作為病人的最初篩選。能了解腫瘤部位、大小、數(shù)目及浸潤(rùn)深度，初步確定臨床分期。,19,影像學(xué)檢查 CT和MRI多用于浸潤(rùn)性癌，可以發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤(rùn)膀胱壁深度以及局部轉(zhuǎn)移腫大的淋巴結(jié)。,20,影像學(xué)檢查 IVU可了解腎盂、輸尿管有無(wú)腫瘤以及膀胱腫瘤對(duì)上尿路影響，如有患側(cè)腎積水或腎顯影不良，常提示腫瘤已侵及輸尿管口。膀胱造影可見(jiàn)充盈缺損。,21,輔助檢查（3）,膀胱鏡檢查 為膀胱癌最重要的檢查方法，能直接看到腫瘤的部位、數(shù)目、大小、形態(tài)等，并可取活組織檢查。,22,處理原則,手術(shù)治療 經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù) 膀胱部分切除術(shù) 根治性膀胱全切術(shù) 化學(xué)治療 全身：晚期病人膀胱灌注：保留膀胱者放射治療,非可控性可控性（異位、原位 ）,23,護(hù)理評(píng)估,術(shù)前評(píng)估 健康史：職業(yè)、膀胱病史身體狀況：局部、全身、輔助檢查心理-社會(huì)支持：對(duì)手術(shù)的接受程度術(shù)后評(píng)估,24,常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題,恐懼與焦慮 與對(duì)癌癥的恐懼、害怕手術(shù)、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)自我形象紊亂 與膀胱全切除、尿流改道術(shù)后排尿方式改變有關(guān)潛在并發(fā)癥 出血、感染、尿瘺,25,護(hù)理目標(biāo),病人恐懼與焦慮減輕或消失病人能適應(yīng)排尿方式的改變未發(fā)生出血、感染與尿瘺等術(shù)后并發(fā)癥,26,護(hù)理措施（術(shù)前護(hù)理）,病情觀察,飲食護(hù)理,術(shù)前準(zhǔn)備,心理護(hù)理,27,術(shù)前護(hù)理（1）,觀察血尿程度、觀察有無(wú)尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀、觀察有無(wú)排尿困難、觀察有無(wú)腰部疼痛及觀察有無(wú)疼痛和下肢浮腫等轉(zhuǎn)移癥狀。,28,術(shù)前護(hù)理（2）,飲食護(hù)理：囑病人多食高蛋白、易消化營(yíng)養(yǎng)豐富的食品，以糾正貧血、改善一般狀態(tài)，必要時(shí)給予輸血、補(bǔ)液。行膀胱全切回腸代膀胱術(shù)的病人，術(shù)前3日給無(wú)渣飲食，術(shù)前1日禁飲水，靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。,29,術(shù)前護(hù)理（3）,遵醫(yī)囑行腸道準(zhǔn)備，給腸道抗炎藥物如鏈霉素、廣譜抗生素、滅滴靈等，術(shù)前23日每晚灌腸一次，手術(shù)當(dāng)日早晨行清潔灌腸。 作好尿檢瘤細(xì)胞的標(biāo)本收集及膀胱鏡檢查、排泄性尿路造影檢查前的準(zhǔn)備工作,30,術(shù)前護(hù)理（4）,向病人介紹病情，治療方案，幫助病人樹立堅(jiān)定的信心，積極配合醫(yī)生采取有效的治療措施,31,護(hù)理措施（術(shù)后護(hù)理）,1、病情觀察與體位 密切觀察生命體征、意識(shí)與尿量的變化。2、引流管護(hù)理代膀胱造瘺管 導(dǎo)尿管 盆腔引流管 輸尿管支架管,32,引流管護(hù)理要點(diǎn),一般護(hù)理,防止感染,觀察引流液,引流通暢,妥善固定,1,2,3,4,固定好引流管，留足長(zhǎng)度防止?fàn)坷?，防止引流管脫出?保持引流通暢，避免引流管反折、受壓，經(jīng)常擠捏引流管，防止引流管堵塞。,引流袋應(yīng)低于引流管口，防止引流液逆行感染，操作過(guò)程應(yīng)加強(qiáng)無(wú)菌操作。,注意觀察引流液的量、顏色、性狀，如有異常，及時(shí)報(bào)告處理。,33,護(hù)理措施（術(shù)后護(hù)理）,3、代膀胱沖洗 目的：預(yù)防腸黏液堵塞管道開始時(shí)間與次數(shù)：一般術(shù)后第3天開始；每日12次，腸黏液多者可適當(dāng)增加次數(shù)體位：平臥位,34,代膀胱沖洗 沖洗液：5%碳酸氫鈉溶液沖洗方法：病人取平臥位注射器抽取3050ml溶液，連接代膀胱造瘺管，低壓緩慢沖洗 同時(shí)開放導(dǎo)尿管引流反復(fù)多次，至沖洗液澄清,35,護(hù)理措施（術(shù)后護(hù)理）,4、造口護(hù)理及時(shí)清理造口及周圍皮膚黏液 依附其表面的白色粉末狀結(jié)晶物，系尿酸結(jié)晶，先用白醋清洗，后用清水清洗,36,護(hù)理措施（術(shù)后護(hù)理）,5、并發(fā)癥的觀察與護(hù)理出血:膀胱全切除術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后易出血。若病人出現(xiàn)血壓下降、脈搏加快，引流管內(nèi)引出鮮血等應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。感染：,37,并發(fā)癥的觀察與護(hù)理尿瘺部位：輸尿管與新膀胱吻合處 貯尿囊 新膀胱與后尿道吻合處表現(xiàn)： 尿液外滲； 感染征象,盆腔引流管引流出尿液切口部位滲出尿液導(dǎo)尿管引流量減少,體溫升高、腹痛、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等,38,并發(fā)癥的觀察與護(hù)理尿瘺護(hù)理：囑病人取半坐臥位，保持各引流管通暢，盆腔引流管可作低負(fù)壓吸引，同時(shí)遵醫(yī)囑使用抗生素。仍不能控制者，協(xié)助醫(yī)生手術(shù)處理,39,護(hù)理措施（術(shù)后護(hù)理）,6、膀胱灌注化療的護(hù)理對(duì)象：保留膀胱的病人時(shí)間：可于術(shù)中或術(shù)后早期進(jìn)行，每周一次灌注前：禁飲水4小時(shí)，排空膀胱（避免稀釋藥液）,40,膀胱灌注化療的護(hù)理灌注方法：使用導(dǎo)尿管注入藥液3050ml，藥物需保留12小時(shí)體位：每1530分鐘變換一次體位，分別取俯、仰、左、右側(cè)臥位（充分接觸膀胱壁）灌注后：多飲水（25003000ml/天）（減少對(duì)尿道黏膜的刺激）,41,護(hù)理措施（健康教育）,自我護(hù)理指導(dǎo)非可控膀胱：更換尿袋可控膀胱：自我導(dǎo)尿原位新