急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南南昌PPT課件

急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南,2015.12 南昌,1,定義,急性非靜脈曲張性上消化道出血（ANVUGIB）指屈式韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血。年發(fā)病率為（19.4-57）/10萬，病死率為8.6%。,2,診斷,癥狀及體征：患者出現(xiàn)嘔血和（或）黑便癥狀，可伴有頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象。部分患者出血量較大、腸蠕動過快也可出現(xiàn)血便。少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無顯性出血(暈厥主要表現(xiàn))，應(yīng)注意避免漏診。內(nèi)鏡檢查：無食管胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)有出血病灶，可診斷。,3,鑒別診斷,某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管；服某些藥物（如鐵劑、鉍劑等）和食物（如動物血等）引起糞便發(fā)黑?？尚形敢?、嘔吐物或糞便隱血試驗。,4,病因,多數(shù)為上消化道病變所致，少數(shù)為膽胰疾患引起，其中以消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥最為常見。服用非甾體類消炎藥、阿司匹林或其他抗血小板聚集藥物(逐年增多趨勢)。少見病因有食管賁門粘膜撕裂綜合癥、上消化道血管畸形、Dieulafoy病、胃黏膜脫垂或套疊、急性胃擴張或扭轉(zhuǎn)、理化和放射損傷、壺腹周圍腫瘤、胰腺腫瘤、膽管結(jié)石、膽管腫瘤等。某些全身性疾病如感染、肝腎功能障礙、凝血機制障礙、結(jié)締組織病等,5,重視病史和體征在病因診斷中的應(yīng)用,消化性潰瘍:慢性反復(fù)節(jié)規(guī)則性上腹疼痛應(yīng)激性潰瘍:多在明確應(yīng)激源惡心腫瘤:多有乏力 食欲不振 消瘦等表現(xiàn)膽道疾病:黃疸 上腹痛等,6,內(nèi)鏡檢查是病因診斷中的關(guān)鍵,應(yīng)盡早在出血后24h內(nèi)進行，并備好止血藥物和器械。有循環(huán)衰竭征象者:如心率120次/分，收縮壓30mmHg，血紅蛋白50g/L等，應(yīng)先糾正循環(huán)衰竭后再行內(nèi)鏡檢查。危重患者應(yīng)進行監(jiān)護。應(yīng)仔細檢查賁門、胃底部、胃體小彎、十二指腸球部后壁及球后等比較容易遺漏病變的區(qū)域。對檢查至十二指腸球部未能發(fā)現(xiàn)出血病變者，應(yīng)深插內(nèi)鏡至乳頭部檢查。,7,不明原因消化道出血,定義:指經(jīng)常規(guī)內(nèi)鏡檢查（包括胃鏡與結(jié)腸鏡）不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血。可分為顯性出血和隱性出血。1、顯性出血表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便、血便等肉眼可見的出血。2、隱性出血表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的缺鐵性貧血和糞隱血試驗陽性。,8,不明原因消化道出血,可行下列檢查：A、仍有活動性出血的患者，應(yīng)急診行選擇性腹腔動脈造影或放射性核素掃描，以明確出血的部位和病因，必要時同時做栓塞止血治療。對經(jīng)各種檢查仍未能明確診斷而出血不止者，病情緊急時可考慮剖腹探查，可在術(shù)中結(jié)合內(nèi)鏡檢查，明確出血部位。B、在出血停止，病情穩(wěn)定后可行小腸鋇劑造影。有條件的單位可以考慮做膠囊內(nèi)鏡或單（雙）氣囊小腸鏡檢查,9,定性診斷,對內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)病變,有惡可能,只要情況允許都應(yīng)行組織活檢明確其性質(zhì),10,出血嚴重度與預(yù)后判斷,實驗室檢查失血量判斷活動性出血的判斷再出血風(fēng)險的評估死亡危險性評估,11,實驗室檢查,常用項目包括胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗、外周血細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度、紅細胞壓積等。為明確病因、判斷病情和指導(dǎo)治療，尚需進行凝血功能、血肌酐和尿素氮、肝功能、腫瘤標志物等檢查。,12,失血量判斷,13,14,15,活動性出血的判斷,臨床上下述癥候與實驗室檢查提示有活動性出血(間接)：1嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍。2經(jīng)快速輸血輸液，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或暫時好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降。3紅細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高。4補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。5胃管抽出物有較多新鮮血。直接證據(jù):內(nèi)鏡可見活動性出血,16,出血性消化性潰瘍的改良Forrest分級(再出血風(fēng)險評估),Forrest a（噴射樣出血）Forrest b（活動性滲血）Forrest a（血管裸露）Forrest b（血凝塊附著）Forrest c（黑色基底）Forrest （基底潔凈）推薦對Forrest分級a b的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療。,17,Forrest a（噴射樣出血） 再出血率為 55%,18,Forrest b（活動性滲血） 再出血率為 55%,19,Forrest a（血管裸露） 再出血率為 43%,20,Forrest b（血凝塊附著） 再出血率為 22%,21,Forrest c（黑色基底） 再出血率為 10%,22,Forrest （基底潔凈） 再出血率為 5%,23,死亡危險性評估(AIMS65評分),A 白蛋白1.5M 意識改變S SBP6臨床常用的包括PPIs和H2RA。臨床資料表明：1、 PPIs止血效果顯著優(yōu)于H2RA，起效快并可顯著降低在出血發(fā)生率；2、盡可能早的應(yīng)用PPIs，內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPIs可以改善出血病灶的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血的需要；3、內(nèi)鏡介入治療后應(yīng)用大劑量PPIs可以降低患者再出血的發(fā)生率及病死率。靜脈注射PPIs劑量的選擇：大劑量如埃索美拉唑80mg靜脈推注后，以8mg/h速度持續(xù)輸注72h；常規(guī)劑量如埃索美拉唑40mg靜脈滴注，每12小時一次。,31,止血措施：內(nèi)鏡下止血,應(yīng)作為治療的首選，推薦對Forrest分級a b的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療。常用的內(nèi)鏡止血方法包括藥物局部注射、熱凝止血和機械止血3種。藥物注射可選用1：10000腎上腺素鹽水、高滲鈉-腎上腺素溶液等，優(yōu)點是簡便易行。熱凝止血包括高頻電凝、氬離子凝固術(shù)、熱探頭、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的設(shè)備和技術(shù)經(jīng)驗。機械止血主要采用各種止血夾，尤其適用于活動性出血，但對某些部位病灶難以操作。臨床證據(jù)表明，在藥物注射治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合一種熱凝或機械止血方法，可以進一步提高局部病灶的止血效果。,32,止血措施：其他,止血藥物對ANVUGIB的療效尚未證實，不推薦作為一線藥物使用，對沒有凝血功能障礙的患者，應(yīng)避免濫用此類藥物:包括靜脈 (止血敏 K1等)和口服(去甲腎 凝血酶 云南白藥等)。選擇性血管造影：有助于明確出血的部位與病因，必要時可行栓塞治療。手術(shù)治療：藥物、內(nèi)鏡和放射介入治療失敗或病情特別兇險者，可考慮手術(shù)治療。,33,原發(fā)病的治療,對出血病