膽囊結(jié)石并發(fā)肝外膽管結(jié)石微創(chuàng)治療規(guī)范解讀PPT課件

膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石 微創(chuàng)治療規(guī)范（2014版）解讀中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組,王廣義吉林大學(xué)第一醫(yī)院肝膽胰外科2015年10月 成都,肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石,肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石,膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石,國內(nèi)現(xiàn)狀,膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石微創(chuàng)治療模式尚未共識（1）開腹膽囊切除+膽總管探查+T管（2）腹腔鏡+內(nèi)鏡（膽道鏡和/或十二指腸鏡）各醫(yī)療機(jī)構(gòu)微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展不均衡，腹腔鏡、膽道鏡和十二指腸鏡歸屬不同科室，治療模式選擇不盡合理各種三鏡聯(lián)合的微創(chuàng)治療模式并存： LC+LCBDE、EST+LC、LC+EST等,2014版治療規(guī)范制定基礎(chǔ)及原則,以病種為引導(dǎo)，腔鏡技術(shù)為脈絡(luò)，梳理膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的適應(yīng)證、禁忌證及技術(shù)要點(diǎn)。對于腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽道探查取石、膽道一期縫合等方法，本著“求同存異”的原則，結(jié)合多數(shù)醫(yī)院及醫(yī)師的技術(shù)水平，建議準(zhǔn)確掌握適應(yīng)證。,規(guī)范建議分級標(biāo)準(zhǔn),名詞縮寫,LC（laparoscopic cholecystectomy） 腹腔鏡膽囊切除術(shù)LCBDE（laparoscopic common bile duct exploration）腹腔鏡膽道探查術(shù)PS（primary suture） 膽道一期縫合LTCBDE（laparoscopic transcystic common bile duct Exploration） 腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)EST（endoscopic sphincterotomy）內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)EPBD（endoscopic papillary balloon dilation） 內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)RV (laparo-endoscopic Rendezvous，RV）腹腔鏡術(shù)中聯(lián)合內(nèi)鏡,膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石,LC+LCBDE,膽總管直徑8mm,膽總管直徑8mm,LC+LCBDE,LC+LCBDE是膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的常用術(shù)式前提條件： 膽總管能夠置入膽道鏡探查及取石 術(shù)后不易發(fā)生膽管狹窄 因此，建議膽管直徑8mm(或 6mm）時選擇LCBDE。,適應(yīng)證膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石，膽總管直徑8mm十二指腸憩室內(nèi)乳頭、乳頭狹窄或其他原因無法行EST或EST膽管取石失敗者，應(yīng)選擇LCBDE。,LC+LCBDE,禁忌證 無法耐受手術(shù)及麻醉膽總管直徑8mm反復(fù)多次膽道或上腹部手術(shù)史嚴(yán)重肝硬化，肝功能嚴(yán)重失代償,LC+LCBDE,1. 沖洗吸引法2. 器械取石法3. 膽道鏡網(wǎng)籃取石法4. 液電/激光碎石法,取石方法,LC+LCBDE,優(yōu)勢 一次性治愈兩種疾病，充分體現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)勢 有效保留Odii括約肌功能 縮短平均住院日，降低住院費(fèi)用 治療膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的最佳模式不足 需要膽道鏡設(shè)備及相關(guān)技術(shù) 限制普及與發(fā)展缺點(diǎn) T管留置時間過長（至少8w）,LC+LCBDE+PS 膽道一期縫合（primary suture， PS ） 適應(yīng)證無重度膽管炎膽管內(nèi)無結(jié)石殘留膽總管下端及十二指腸乳頭 無狹窄及梗阻 4.膽總管直徑8mm,如何免除T管-PS,PS 優(yōu)點(diǎn),可避免留置T管及相關(guān)并發(fā)癥縮短住院時間減輕痛苦PS存在問題術(shù)后膽瘺（5%10%）膽道感染膽道狹窄,PS適應(yīng)證的評估,膽道下端通暢程度的判斷術(shù)前CT或MRCP觀察術(shù)中膽道鏡觀察膽道下端及壺腹，確定括約肌 的收縮舒張功能測試閉合的取石網(wǎng)籃是否可順利通過乳頭膽道下端通暢是PS術(shù)后避免膽漏的基本保障,PS縫合技巧,采用5-0或4-0可吸收線連續(xù)縫合或間斷縫合針距及邊距均1.5mm左右可經(jīng)膽囊管注水測漏或紗布蘸染測漏術(shù)中常規(guī)留取膽汁培養(yǎng)，有助于發(fā)現(xiàn)少見的球 菌和真菌感染，以減輕術(shù)后膽道感染及黃疸。實(shí)踐體會小膽瘺經(jīng)引流多可自愈長時間膽瘺可置入鼻膽管,加速愈合,PS適應(yīng)證的評估,膽管炎程度的判斷-減少術(shù)后感染中毒術(shù)前結(jié)石是否嵌頓、黃疸時間及發(fā)展程度；感染的全身表現(xiàn)是否嚴(yán)重，未經(jīng)引流者抗生素治療的效果如何，膽道引流者黃疸的下降程度術(shù)中腹腔鏡下切開時觀察膽道的炎癥水腫情況膽道鏡下觀察膽汁顏色及質(zhì)地、有無渾濁及膿性膽汁、膽道內(nèi)壁有無明顯充血、增生及炎性改變,擴(kuò)大PS的方法,術(shù)中十二指腸鏡+ENBD+PS術(shù)中膽道留置支架+PS+術(shù)后十二指腸鏡取支架膽道留置可降解支架+PS,如何免除T管-LTCBDE,適應(yīng)證膽囊管直徑5mm，通暢無狹窄及閉塞膽管結(jié)石直徑小，結(jié)石數(shù)量少膽管下端通暢、無狹窄兩周內(nèi)無急性膽囊炎、膽管炎發(fā)作史,建議 膽總管直徑8mm的膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石， 首選LC+LCBDE。 根據(jù)術(shù)中情況可選擇性行膽管一期縫合（PS)或LTCBDE，原則是保證結(jié)石取凈，膽管通暢。（B級）,規(guī)范建議,減少盲目膽道探查,Charcot 術(shù)前影像學(xué)陰性結(jié)石術(shù)中腹腔鏡彩超 術(shù)中膽道造影（IOC）,減少盲目探查,EST/EPBD+ LC,適應(yīng)證膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石，膽總管直徑8mm,EST/EPBD+LC或LC+EST/EPBD 是目前國內(nèi)最常用的膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石微創(chuàng)治療模式 NIH的指南認(rèn)為十二指腸鏡+腹腔鏡模式和腹腔鏡+膽道鏡模式均為有效方式,EST/EPBD+ LC,EST/EPBD+LC優(yōu)勢：了解膽總管結(jié)石的部位、大小和數(shù)目了解肝外膽道解剖，指導(dǎo)LC避免LC術(shù)后行EST，若取石失敗有再手術(shù)的風(fēng)險如EST失敗，可行膽道探查取石術(shù),EST/EPBD+LC或LC+EST/EPBD,優(yōu)勢 適合膽總管擴(kuò)張不明顯（直徑8mm） 可避免術(shù)中膽道鏡膽管探查致膽管狹窄不足 分兩步手術(shù)，兩次麻醉，增加費(fèi)用及痛苦 破壞Odii括約肌功能,操作成功率97.5%，有效率100%，并發(fā)癥發(fā)生率3.3%，手術(shù)時間較LC平均延長14min*RV手術(shù)操作難度較單獨(dú)行EST容易，同時平均住院 日3.8-4.6d* Gaetano La Greca|Francesco BarbagalloIMichele Di Blasi et al. laparo-endoscopic“Rendezvous”to treat choIecysto-choledocolithiasis：Effective，safe and simplifies the endoscopists work. Word J Gastroenterol. 2008May 14；14(18)：2844-2850,腹腔鏡術(shù)中聯(lián)合內(nèi)鏡（laparo-endoscopic Rendezvous，RV）,RV是一種更安全、更簡單、高效的操作但目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院并未配置DSA+腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)室，很難做到真正的RV，故此方案的普及和推廣 尚需時日,腹腔鏡術(shù)中聯(lián)合內(nèi)鏡（laparo-endoscopic Rendezvous，RV）,經(jīng)過30余年的應(yīng)用與發(fā)展，EST目前已成為一種 較為安全、療效可靠的成熟技術(shù)。近90的肝外膽管結(jié)石可通過EST清除 適應(yīng)證膽總管直徑8mm的肝外膽管結(jié)石其它影像學(xué)檢查沒有確診的可疑 膽總管結(jié)石,EST,EPBD既能取出膽總管結(jié)石，又避免切開Oddi括約肌取石成功率可達(dá)96%，與EST取石效果相當(dāng)取石直徑20mm中遠(yuǎn)期結(jié)石的復(fù)發(fā)率明顯低于EST,EPBD,精確調(diào)控膽汁和胰液的排泄,防止腸液反流及細(xì)菌逆行感染,維護(hù)肝、膽、胰正常生理環(huán)境等,括約肌,Oddi,EST or EPBD？,近年來，EST適應(yīng)證被盲目擴(kuò)大、十二指腸乳頭切開方式越來越隨意、部分EST治療缺乏確切手術(shù)指征EST已經(jīng)成為Oddi括約肌生理功能的致命殺手應(yīng)高度重視Oddi括約肌功能的保護(hù),EST or EPBD？,下列情況應(yīng)盡量選擇行EPBD年輕患者肝硬化或凝血功能差患者憩室內(nèi)乳頭患者乳頭有效切開困難患者畢式胃切除術(shù)后患者,EST or EPBD?,結(jié)合兩種方法的優(yōu)勢，行十二指腸乳頭括約肌小切開，再行EPBD，可擴(kuò)張至15mm-20mm既減少對十二指腸乳頭括約肌損傷，降低穿孔及術(shù)后胰腺炎發(fā)病的機(jī)率，又可取出膽總管較大的結(jié)石目前尚缺乏遠(yuǎn)期隨訪證據(jù)來明確膽管炎及膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)幾率,EST + EPBD,膽總管直徑8mm的膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石建議先行EST/EPBD再行LC；EPBD能保護(hù)十二指腸乳頭功能，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，取石效果與EST相當(dāng)，遠(yuǎn)期結(jié)石復(fù)發(fā)率低于EST（B級）,規(guī)范建議,LC+EST/EPBD,LC+EST/EPBD多用于膽囊切除術(shù)前未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石時，是LC術(shù)后膽管結(jié)石的一種補(bǔ)救措施LC術(shù)后行EST/EPBD，無膽囊結(jié)石脫落至膽總管的危險如EST取石失敗，則需再行膽總管探查取石術(shù)，多次手術(shù),膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石,膽囊管擴(kuò)張5mm膽總管結(jié)石5mm,膽總管直徑8mm膽囊管擴(kuò)張5mm,膽總管直徑8mm,Lc后膽總管結(jié)石懷疑膽總管結(jié)石,確定合并膽總管結(jié)石,膽總管內(nèi)明顯炎癥膽總管內(nèi)結(jié)石殘留膽總管末端不通暢,膽總