腰椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)

腰椎旁神經(jīng)阻滯術(shù),解剖與生理,1 與腰腿痛相關(guān)的解剖學(xué)基礎(chǔ) 經(jīng)腰椎間孔發(fā)出的脊神經(jīng)根分為4支;1-1 脊神經(jīng)根前支L1前支感覺纖維為主組成的髂腹下和髂腹股溝神經(jīng)，布于下腹和腹股溝區(qū)皮膚；L2-4前支后股組成股神經(jīng)，支配恥骨肌、縫匠肌、股四頭肌和髖關(guān)節(jié)前側(cè)，皮支布于股前區(qū)；L2-4前支前股組成閉孔神經(jīng)，支配股內(nèi)收肌群、閉孔外肌和髖關(guān)節(jié)后側(cè)，皮支布于股內(nèi)側(cè)；,L4前支一部分和L5前支組成腰骶干，與 S1-3前支組成的骶叢構(gòu)成坐骨神經(jīng)，布于大腿后側(cè)，向下分出的脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)布于小腿和足背部。1-2 與脊神經(jīng)相連的交感神經(jīng)交通支腰交感神經(jīng)節(jié)2-6個不等，并上下相連，位于相應(yīng)臨近間盤處的椎體前外側(cè)部。所發(fā)出的纖維常與相鄰椎間盤融合、同時與上下相鄰神經(jīng)節(jié)相連;,解剖與生理,最近認(rèn)為，L4-5間盤脫出累及脊神經(jīng)根可引起下腹部內(nèi)臟牽涉性疼痛。1-3 脊膜支脊膜支(Ramus meningeus)，或稱返神經(jīng)或脊膜神經(jīng)，該神經(jīng)僅含脊神經(jīng)的體軀感覺神經(jīng).出椎間孔的脊神經(jīng)在分前后支之前分出，再經(jīng)椎間孔返回椎管內(nèi)；各脊膜支在椎管內(nèi)上下吻合，分布于脊膜、椎管內(nèi)韌帶等組織；,解剖與生理,有學(xué)者認(rèn)為，間盤脫出累及脊膜支可能引起單純腰痛。1-4 后支（又分下述3支）后內(nèi)側(cè)支，支配椎間關(guān)節(jié)、骶骨背面等組織；后外側(cè)支，支配臀神經(jīng)等椎關(guān)節(jié)以外組織；竇椎神經(jīng)(Sinuvertebral Never, SVN)支，或稱Luschka神經(jīng),由脊神經(jīng)和交感神經(jīng)纖維復(fù)合形成。下面將近年SVN與腰腿痛相關(guān)的研究進(jìn)展簡單介紹如下。,解剖與生理,1-5 竇椎神經(jīng)（SVN )與腰腿痛關(guān)系進(jìn)展脊神經(jīng)與交感神經(jīng)組成的SVN返回到椎管內(nèi)，分布于間盤纖維環(huán)、后縱韌帶、硬脊膜和脊髓被膜等組織；Imai等對鼠后縱韌帶的酪氨酸羥化酶免疫反應(yīng)神經(jīng)纖維（TH-ir)化學(xué)染色研究結(jié)果認(rèn)為，大量來自雙側(cè)SVN形成居中矢狀網(wǎng)組織為游離裸露的、類似靜脈曲張的末梢，緊密混合、交通的末端軸突可能具有一種反應(yīng)調(diào)節(jié)功能。,解剖與生理,交感神經(jīng)與腰腿痛眾所周知,疼痛經(jīng)常伴有交感神經(jīng)癥狀,刺激交感神經(jīng)而疼痛加重.L2或L3交感神經(jīng)阻滯可緩解腰腿痛等相關(guān)癥狀原因何在？Sekiguchi等對鼠腰交感神經(jīng)切除後硬脊膜內(nèi)神經(jīng)分布的密度變化和分布變化進(jìn)行了研究.,解剖與生理,腰叢神經(jīng)出椎間孔的脊神經(jīng)組成腰叢神經(jīng)，經(jīng)腰大肌后面、腰椎橫突前面、腰方肌內(nèi)側(cè)和椎間孔和椎板外側(cè)的椎旁間隙走行，,解剖與生理,L1椎體與腰大肌內(nèi)緣為三角形頂角；L1-5椎體外緣與椎間孔為三角形內(nèi)邊；腰大肌內(nèi)緣為三角形外邊；骶骨上緣為三角形底邊；MR水平掃對照對側(cè)顯示：L2-4椎間孔斷面T2加權(quán)像可見液體樣高信號向椎間孔內(nèi)延伸呈T字型；同時測試病人感覺平面注射側(cè)為T6-L5;對側(cè)為T8-L5；另外也可見到藥液擴(kuò)散至椎前外側(cè)間隙，這無疑可證實PVB也能阻滯腰交感神經(jīng)。,解剖與生理,前面觀胸椎旁神經(jīng)解剖,胸椎背根節(jié),前面觀腰叢神經(jīng)解剖,腰部神經(jīng)解剖,正、側(cè)面觀腰椎解剖與穿刺針方向,穿刺針方向,第七節(jié) 下肢神經(jīng)阻滯療法一、坐骨神經(jīng)阻滯（一）解剖,同學(xué)回答,后面觀：坐骨神經(jīng)出坐骨大孔走向,水平面與側(cè)面觀，直刺法胸椎旁阻滯穿刺針與脊神經(jīng)根解剖學(xué)關(guān)系,胸膜,胸交感神經(jīng)節(jié),肋橫突間韌帶,肋骨,后面觀，直刺法胸椎旁阻滯穿刺針與脊神經(jīng)根解剖學(xué)關(guān)系,脊神經(jīng)根,肋橫突間韌帶,（三）適應(yīng)證坐骨神經(jīng)痛下肢手術(shù)麻醉（四）并發(fā)癥神經(jīng)損傷出血局麻藥中毒感染（五）使用率主要用于臨床麻醉疼痛治療少用,水平面觀：后入路穿刺方向,股骨頸,坐骨結(jié)節(jié),水平面觀橫突與胸椎旁穿刺技術(shù)的解剖關(guān)系，提示穿刺針過于向外容易損傷胸膜。（1.5 inch=3.8cm),椎旁穿刺的側(cè)面觀腰椎旁穿刺部位與神經(jīng)根關(guān)系的解剖學(xué)模型,將穿刺針插至椎板后緣，設(shè)定穿刺深度后，再將針沿椎板外側(cè)緣刺入至椎旁間隙。,監(jiān)示器下顯示胸椎旁穿刺針的準(zhǔn)確位置,注射造影劑,胸椎骨轉(zhuǎn)移病人可以作為椎旁介入治療的適應(yīng)征,適用征：腰椎間盤脫出癥腰椎轉(zhuǎn)移性癌痛帶狀皰疹后遺痛,椎管內(nèi)與椎旁間隙相通的解剖學(xué)特點,側(cè)隱窩,糖皮質(zhì)激素在治療中的作用,膜磷脂,磷脂酶A2,緩激肽腎上腺素凝血酶,花生四烯酸,白三烯4增加血管道透性激活白細(xì)胞平滑肌痙攣（為PG和組胺100倍）,脂加氧酶,前列腺素2 （PG2 ） 、凝血惡烷2（TX2）,促進(jìn)凝血形成皿栓收縮血管,環(huán)氧酶,非甾體抗炎藥,糖皮質(zhì)激素,前列腺素I2,舒張血管抗血小板凝集控制炎癥,（-）,(-),(+),(+),髓核釋放炎癥介質(zhì),纖維環(huán)外層竇椎神經(jīng)末梢傷害感受器,神經(jīng)元本身合成并釋放神經(jīng)肽,局部免疫炎性反應(yīng),激活或致敏,糖皮質(zhì)激素,（-）,（-）,疼痛,疼痛正反饋回路,二、腰椎旁注射治療,在光引導(dǎo)下腰椎旁垂直穿刺將造影劑注射到椎間孔附近，造影劑可在硬膜外腔擴(kuò)散并顯影。 藥液作用于神經(jīng)根，還可經(jīng)椎間孔直接進(jìn)入硬膜外腔，到達(dá)突出椎間盤引起的炎性病灶周圍，更集中有效地消除炎癥，同時避免經(jīng)后正中硬膜外腔穿刺引起的并發(fā)癥。,椎旁腰神經(jīng)叢阻滯術(shù)操作方法,患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上，令其雙髓膝屈曲。穿刺點選在腰椎棘突中線旁開25cm處，穿刺點距離腰椎棘突中線的具體距離要根據(jù)病情的需要而確定，例如治療腰椎間盤突出癥時，常需要在腰45椎旁進(jìn)行穿刺，此時如選擇椎旁2 cm為穿刺點，則穿刺針近乎于皮膚垂直進(jìn)針，不易損傷在椎間孔進(jìn)出的神經(jīng)和血管。這種小角度的穿刺進(jìn)針方法目前被應(yīng)用較多。,椎旁腰神經(jīng)叢阻滯術(shù)操作方法,穿刺點距離腰椎棘突中線的具體距離越大，穿刺針與皮膚的角度也越大，這是傳統(tǒng)的椎旁腰神經(jīng)叢阻滯術(shù)的進(jìn)針方法，針尖容易進(jìn)入椎間孔，阻滯的效果較好，但容易損傷在椎間孔進(jìn)出的神經(jīng)和血管，甚至注射的藥液通過椎間孔可進(jìn)入椎管內(nèi)。在選擇穿刺點時要充分考慮以上因素。,椎旁腰神經(jīng)叢阻滯術(shù)操作方法,穿刺點的頭尾側(cè)定位，例如L4-5椎間盤突出時，先找到L4-5棘突間隙，畫出標(biāo)記，然后找出上一個棘突間隙，在兩棘突間隙連線的上中1/3交界處，向患側(cè)（即腰及下肢疼痛側(cè)）旁開22.5 cm，即為穿刺點。旁開的距離可有個體差異，筆者測定并經(jīng)線驗證，男性平均為2 . 22cm，女性平均為2 . 07cm。需要指出的是，每個患者的身高、體重、體型各不相同，因而穿刺點定位有所差異，需要不斷積累臨床經(jīng)驗。,椎旁腰神經(jīng)叢阻滯術(shù)操作方法,皮膚常規(guī)消毒后，穿刺點旁開22.5 cm時，8l0cm長2022號穿刺針，通常在穿刺點略向內(nèi)斜（即向棘突方向）1015度進(jìn)針，進(jìn)針約4 cm時觸及關(guān)節(jié)突（男性平均為4.32 cm，女性平均為3.71 cm），退針至皮下，將針向外斜1015角，垂直進(jìn)針約56 cm，針尖可觸及椎體后緣（男性平均為5.82 cm，女性平均為5.60 cm），將針后退，針尖斜面轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，正對椎間孔，回吸無血液或腦脊液，可注入試驗量局麻藥，如無藥液注入蛛網(wǎng)膜下腔征象可注入消炎鎮(zhèn)藥液，或注入選影劑觀察針尖所處位置進(jìn)行其它治療。,斜入法穿刺,在棘突旁開35厘米處進(jìn)針，穿刺針向內(nèi)斜，雖然同樣可阻滯神經(jīng)根。但刺中神經(jīng)根、動脈、靜脈的機(jī)會明顯增加，初學(xué)者不宜采用。 進(jìn)針的角度向內(nèi)側(cè)傾斜較大時，針尖容易進(jìn)入椎間孔甚至刺入蛛網(wǎng)膜下腔，應(yīng)預(yù)注意。使用這種椎旁斜入法穿刺的醫(yī)生己逐漸減少。,斜入路法,直入路法,并發(fā)癥,在椎間孔處垂直穿剌法的并發(fā)癥很少，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于棘突間硬膜外腔穿刺和過去使用的斜入法椎間孔穿刺。由椎間關(guān)節(jié)的阻擋作用，穿刺針不會觸及神經(jīng)根、血管，也不會誤入蛛網(wǎng)膜下