ERCP在膽系結(jié)石診治中的應(yīng)用

ERCP在膽管結(jié)石診治中的應(yīng)用,的定義,ERCP(endoscopic retrograde cholangiopancreatography)即內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影，是將十二指腸鏡插入十二指腸降段，找到十二指腸乳頭，經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道插入一造影導(dǎo)管，并進入乳頭開口部，膽管或胰管內(nèi)，注入造影劑，做線胰膽管造影，若胰管，膽管先后顯影稱為ERCP,ERCP的發(fā)展史,1968年，美國喬治.華盛頓大學(xué)首次報道ERCP操作,成功率僅有25%。1973、1974年Kawai和Classen首次采用內(nèi)鏡乳頭括約肌切開（EST）治療膽總管結(jié)石我國1978年原衛(wèi)生部部長陳敏章進行了國內(nèi)第一例ERCP。經(jīng)過40年的發(fā)展，目前ERCP已經(jīng)成為肝膽胰系疾病診斷和治療的重要方法。,ERCP現(xiàn)狀,以治療性ERCP占絕大多數(shù)北京地區(qū)，上海地區(qū)，天津，廣東ERCP開展普及縣級醫(yī)院可以常規(guī)開展ERCP成功率由70年代84提高到90年代96.1,ERCP現(xiàn)狀,ERCP是衡量消化科業(yè)務(wù)水平的一個主要標(biāo)準(zhǔn)需要普外科、微創(chuàng)外科及放射科的大力支持。,膽石癥,膽石癥的發(fā)生率幾乎占世界人口的10%20%，其中30%的結(jié)石位于膽管內(nèi)。膽管結(jié)石比膽囊結(jié)石的危害大我國是膽石癥高發(fā)地區(qū),膽石分類,根據(jù)成分分類：膽色素結(jié)石膽固醇結(jié)石混合性結(jié)石,膽石分類,根據(jù)位置分類：乳頭壺腹部嵌頓結(jié)石膽總管結(jié)石肝總管結(jié)石左、右側(cè)肝管結(jié)石肝內(nèi)小膽管結(jié)石膽囊管結(jié)石膽囊結(jié)石,膽管解剖,膽管結(jié)石危害,梗阻性黃疸化膿性膽管炎急性胰腺炎肝損害,膽管結(jié)石診斷方法,B超 ：首選方法 ，比較準(zhǔn)確CT ：比較準(zhǔn)確，受結(jié)石成分影響較大MRCP：準(zhǔn)確，基本替代ERCPERCP：金標(biāo)準(zhǔn),ERCP在膽管結(jié)石診斷中的應(yīng)用,膽管結(jié)石ERCP表現(xiàn)：膽管內(nèi)充盈缺損，或伴有膽囊腫大、肝內(nèi)外膽管擴張、主胰管擴張。,ERCP膽總管結(jié)石影象,治療絕對適應(yīng)癥,膽總管、肝總管結(jié)石，包括同時合并膽囊結(jié)石者,治療禁忌證,有上消化道狹窄，梗阻，估計內(nèi)鏡不可能抵達(dá)十二指腸降段者有心肺功能不全等其他內(nèi)鏡檢查禁忌者有膽管狹窄或梗阻而不具備膽管引流技術(shù)者,ERCP在膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用,所需基本技術(shù)：ERC（內(nèi)鏡下逆行膽管造影）EST（內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開）內(nèi)鏡下膽管碎石、取石ENBD（內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)）,乳頭括約肌切開術(shù)(EST),內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincteropapillotomy,EST)是在ERCP診斷技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種內(nèi)鏡治療方法，意在內(nèi)鏡下用高頻電刀切開乳頭括約肌及膽總管末端部分，此項技術(shù)目前已廣泛應(yīng)用于膽管結(jié)石，膽管末端良性狹窄，急性膽源性胰腺炎等胰膽疾病的治療,鼻膽管引流術(shù),內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(endoscopic naso-biliary drainage,ENBD)是一種較為簡單的內(nèi)鏡膽道外引流方法,它采用一根細(xì)長的塑料管通過內(nèi)鏡從乳頭插入,一端置于膽管中,另一端經(jīng)鼻孔引出體外.ENBD簡便安全,是臨床常用的膽道引流措施.,鼻膽管引流術(shù)應(yīng)用,不能耐受較長時間操作多發(fā)結(jié)石不能一次取凈不能確定結(jié)石已取凈或者左右肝管內(nèi)有碎石很難取出內(nèi)鏡下取石困難且黃疸重、肝功者極差者,療效,操作成功率可達(dá)95第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院 59例急性化膿性膽管炎 采用ENBD引流三天內(nèi)95的病人體溫，血象恢復(fù)正常,EST取石操作過程,EST取石操作過程,膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療方案,發(fā)病率為12%-21% 傳統(tǒng)治療方案：膽囊切除膽總管切開取石T型管引流,膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療方案,微創(chuàng)治療方案：先行ERCP、EST、取石、ENBD然后盡快LC（腹腔鏡膽囊切除術(shù)）,微創(chuàng)治療方案優(yōu)勢,治愈率高，殘余結(jié)石率低創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少內(nèi)鏡治療成功后，即使LC中轉(zhuǎn)手術(shù)，也可以避免膽總管探察取石并留置T型管ERCP可重復(fù)性好，即使LC后膽總管殘留結(jié)石也可再次內(nèi)鏡下取石,ERCP治療膽管結(jié)石的主要并發(fā)癥,出血穿孔急性胰腺炎結(jié)石嵌頓 文獻(xiàn)報告并發(fā)癥總發(fā)生率約為10.5%,總結(jié),傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療膽管結(jié)石創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，療程長，治療費用高，對患者術(shù)前準(zhǔn)備和狀態(tài)要求高。ERCP技術(shù)與之相比有很多優(yōu)點：1、ERCP的檢查和治療都是微創(chuàng)的，微創(chuàng)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化、高科技化的特征。2、ERCP相對簡便，對患者術(shù)前狀態(tài)要求相對較低。3、ERCP可以重復(fù)操作，易于反復(fù)治療和復(fù)查。4、 ERCP的主要并發(fā)癥已經(jīng)明確，發(fā)生