顱內(nèi)動脈瘤周良ppt課件

LOGO 顱內(nèi)動脈瘤的治療 上海市第五人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 周良 概述 顱內(nèi)動脈瘤是 顱內(nèi)動脈血管由于 先天異常或后天損 傷等因素導致局部 的血管壁損害，在 血流動力學負荷的 作用下，逐漸擴張 形成的異常膨出。 概述 小型 一般型 大型 巨大型 5mm 615mm 1625mm 25mm v動脈瘤按直徑大小分為四類 先天性動脈瘤 最常見 占80%-90%，多呈 囊狀，多發(fā)生在腦底動脈環(huán)的 動脈分叉處。 外傷性動脈瘤 占0.5%左右， 又稱假性動脈瘤。 病因 后天因素 占10%18%，與動脈硬化有 關，稱為動脈硬化性動脈瘤。 感染性動脈瘤 占0.5%2.0% ，又稱霉菌 性或細菌性動脈瘤。 對于有家族史和（或）患有與動脈瘤發(fā)生相關遺 傳病的人群，特別是女性、年齡30歲、重度吸煙 或伴有高血壓的患者建議進行顱內(nèi)動脈瘤篩查。 v亞洲人群患病率2.5%-3.0% v一但破裂，10%-15%不及就醫(yī)直接 猝死 v首次出血病死率35% v再次出血病死率60%-80% v24h內(nèi)再出血發(fā)生率4%-13.6% 臨床表現(xiàn) v小的未破裂動脈瘤通常不導致任何癥狀 。 v動脈瘤增大時對腦組織或臨近的神經(jīng)產(chǎn) 生足夠大的壓力，可發(fā)生視野障礙、上 臂或腿部麻木、無力、記憶障礙、言語 障礙或癲癇發(fā)作。 v一旦發(fā)生破裂,通常突發(fā)劇烈的頭痛,這 種頭痛是猶如晴天劈裂樣的劇烈疼痛， 出現(xiàn)不同程度的意識障礙：輕者短暫神 志模糊，重者昏迷逐漸加深，嚴重時可 腦疝而喪命。 輔助檢查 vDSA：是診斷動脈瘤的金標準。3D-DSA能 更加詳細的描述動脈瘤形態(tài)及毗鄰血管的 關系。首次造影陰性的蛛血患者24周后復 查（14%的患者存在動脈瘤）。 vCTA：由于容積效應可能導致動脈瘤頸擴 大?？赡苡煞直媛实纫鸾Y論誤差。對顯 示3mm以下動脈瘤不可靠。 vMRA：操作時間長，不適合蛛血患者的診 斷。 動脈瘤 是否需要治療 動脈瘤的大小與破裂風險呈正相關 無癥狀、無aSAH史 v直徑7mm：0.1%/年，（有aSAH史 0.4 %/年 ） v直徑712mm：1.2 %/年 v直徑1324mm：3.1 %/年 v直徑25mm：8.6 %/年 有癥狀 v再增加1%4%/年 -（ISUIA實驗） 動脈瘤 是否需要治療 v 直徑5mm：建議進行干預。 v 直徑5mm：應根據(jù)動脈瘤的形態(tài)、位置、數(shù)量和患者 情況等綜合判斷。 v 對于伴有子囊、多發(fā)、位于前交通動脈、后交通動脈和后 循環(huán)、預期壽命10年、 v 伴有aSAH病史，有家族史或需長期口服抗凝及抗血小板 藥物的動脈瘤患者推薦積極干預。 v 未治療的未破裂動脈瘤患者，建議動態(tài)隨訪，發(fā)現(xiàn)動脈瘤 進行性增大、形態(tài)改變者，建議進行干預。 v 導致患者心理障礙，嚴重影響工作生活的可適當放寬干預 指征。 -顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入治療中國專家共識（2013） 動脈瘤治療方法的選擇 1，血管內(nèi)介入微創(chuàng)手術（動脈瘤栓塞術） v 優(yōu)點：創(chuàng)傷小，手術時間短，并發(fā)癥少，康復 快，且可同時治療多個動脈瘤（不分前 后左右） v 缺點：復發(fā)率7%15% 2，開顱動脈瘤夾閉術+動脈瘤包裹術 v 優(yōu)點：復發(fā)率低（5%），可處理同側多個AN v 缺點：創(chuàng)傷大、手術時間長、并發(fā)癥多、康復 慢。顱底AN、大AN、動脈硬化或者鈣 化AN、夾層AN、左右多發(fā)AN和后循 環(huán)AN處理困難。 介入治療 v經(jīng)皮穿刺股動脈，插 入導引管，經(jīng)導引管 插入微導管至動脈瘤 內(nèi)，經(jīng)微導管將鉑金 彈簧圈導入動脈瘤內(nèi) 并展開成型。接著不 斷用彈簧圈填塞直至 瘤腔消失。隨著時間 的累積，瘤腔內(nèi)容物 機化形成穩(wěn)定的結構 。 介入治療 寬頸動脈 瘤支架輔 助介入栓 塞，術后 需給予抗 血小板聚 集治療。 （玻立維 ） 手術治療 開顱動脈瘤夾閉術： 1937年Walter Dandy 發(fā)明的，當時利用一個 銀質(zhì)的V字形金屬夾子 夾在頸內(nèi)動脈瘤的頸部 而成功的完成了手術。 現(xiàn)在的動脈瘤夾通常由 鈦合金制成。 手術治療 v動脈瘤包裹術： 將動脈瘤壁用各種組織或人造材料加固，以減少 其破裂的機會，即使破裂，也能減少出血量，是 一種姑息手術。此法適用于：大動脈主干的梭形 動脈瘤，這些動脈瘤不能孤立或夾閉；有重要動 脈從動脈瘤體發(fā)出，特別是前交通動脈和大腦中 動脈的動脈瘤；載瘤動脈不能阻斷；鉗夾動脈瘤 頸后，載瘤動脈扭曲嚴重；鉗夾后仍有部分瘤頸 殘留。常用的包裹材料有：肌肉片、沙布片、棉 花片、明膠海綿片、滌綸片即各種生物膠或化學 膠。 手術治療 v巨大動脈瘤切開縫合術： 如動脈瘤巨大，難以分出瘤頸，可先將載 瘤動脈臨時阻斷，將動脈瘤孤立，然后切 開瘤頂，清除瘤內(nèi)容，切除侵及瘤頸的硬 化斑塊，再用雙極電凝縮小瘤頸，如仍不 能以動脈瘤夾將瘤頸夾閉，可用顯微手術 將瘤頸的開口縫合。 手術治療 v動脈瘤體鉗夾術：在無法滿意夾閉瘤頸時 ，將動脈瘤體與四周組織分開后，用多個 動脈瘤夾或特制的金屬夾將瘤體夾住，將 動脈瘤內(nèi)腔夾閉，由于需游離瘤體，瘤體 破裂風險大，不做常規(guī)應用。 v頸結扎術：用特制的絲線引導器將絲線圍 繞瘤頸并行結扎，現(xiàn)在已經(jīng)很少應用。 手術治療 v動脈瘤的孤立術：即將動脈瘤的載瘤動脈 予以結扎，使動脈瘤孤立于動脈系統(tǒng)之外 。此法適用于動脈瘤頸很廣，不能與四周 組織分離；或手術時動脈瘤頸部破裂出血 ， 無法再將瘤頸夾閉，或梭形動脈瘤，沒 有瘤頸。此法雖將動脈瘤去除，但切斷了 載瘤動脈血流，因此常與腦血管重建術配 合應用，以減少缺血并發(fā)癥，已很少單獨 應用。偶然用于末梢動脈瘤。 破裂動脈瘤的內(nèi)科治療 適應癥 v急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的早期，病情的趨向 不明確； v病情嚴重的、級病例不允許作開顱手 術，或手術需延遲進行； v動脈瘤位于手術不能達到的部位； v拒絕手術治療或等待手術治療的病例。 破裂動脈瘤的內(nèi)科治療 v患者應絕對臥床休息，頭部可稍抬高； v嚴密觀察患者血壓、脈搏、體溫、呼吸、瞳孔及 意識的變化；