公平及其測量方-(復(fù)旦)陳興寶.ppt

公平及其測量方法,陳興寶,公平,年收入：甲 20萬；乙 1.2萬 高考錄?。焊蝗?上大學(xué)；窮人 放棄 醫(yī)療保障：職工 基本醫(yī)保； 農(nóng)民 合作醫(yī)療或自費(fèi) 其他人群 自費(fèi) 醫(yī)保繳費(fèi)：相同數(shù)額；相同比例； 高收入高比例；低收入低比例； 窮人不繳費(fèi),十六屆四中全會決定,注重社會公平、促進(jìn)社會公平和正義的論斷，對于堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展觀，促進(jìn)社會全面進(jìn)步和人的全面發(fā)展，構(gòu)建社會主義和諧社會，具有重要意義。,社會公平,指社會的政治利益、經(jīng)濟(jì)利益和其他利益在全體社會成員之間合理而平等的分配，它意味著權(quán)利的平等、分配的合理、機(jī)會的均等和司法的公正，它是社會主義的核心價(jià)值之一。 俞可平：中央編譯局比較政治與經(jīng)濟(jì)研究中心主任,維護(hù)和實(shí)現(xiàn)社會公平的根本途徑,1、必須具備現(xiàn)實(shí)的社會經(jīng)濟(jì)條件和切實(shí)可 行的政策措施； 2、處理好公平與效率之間的關(guān)系，既避免 差距懸殊，又要防止平均主義傾向； 3、正確處理經(jīng)濟(jì)生活與社會生活之間的關(guān) 系； 4、國家的法律、制度和政策是維護(hù)和實(shí)現(xiàn) 社會公平的基本保障。,公正,蘊(yùn)涵著人們對社會秩序、社會規(guī)范和利益格局的訴求。 馬克思認(rèn)為：“公正”、“平等權(quán)利”都是從經(jīng)濟(jì)關(guān)系中產(chǎn)生出來。處在不同社會、經(jīng)濟(jì)地位上的人，對特定利益格局是否公正會有不同的判斷。 哥達(dá)綱領(lǐng)批判,基本概念,公平（Equity）：即公正(Fairness)、無偏的狀態(tài)、質(zhì)量或者理想。意味著人們的需要和健康的機(jī)會相等，而不是指社會特權(quán)。公平涉及到倫理、道德、正義和公正。 平等（Equality）：指平均分布，即每一社會成員獲得同等數(shù)量和質(zhì)量的社會服務(wù)。 顯然，等量的社會服務(wù)無法滿足每一個個體的需要，從而導(dǎo)致利用不足和過量并存。,經(jīng)濟(jì)學(xué)家關(guān)于公平的論述,哲學(xué)家對公平的論述,健康公平,健康：是指在生理、心理和社會各 方面均處于良好狀態(tài)，而不僅僅 是沒有疾病。 健康公平：指所有社會成員均有機(jī) 會獲得盡可能高的健康水平，這 是人的基本權(quán)利。,健康公平性：關(guān)注人們自由購買各自所需 要的衛(wèi)生服務(wù)的過程。 * 每一社會成員均應(yīng)該有同等的機(jī)會達(dá)到其最佳健康狀況。 * 創(chuàng)造相等的獲得健康的機(jī)會，并使不同人群健康的差別降低到最低水平。,其他關(guān)于衛(wèi)生保健公平性的定義：,（1）衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)當(dāng)基于人均衛(wèi)生費(fèi)用相等。 （2）獲得同等的健康狀況時(shí)就是衛(wèi)生保健公平 （3）相同衛(wèi)生服務(wù)需要，具有相同的衛(wèi)生服務(wù)可 及性 （4）對于相同需要的人，等量利用衛(wèi)生服務(wù) （5）對于每一個人獲得相同質(zhì)量的衛(wèi)生保健,衛(wèi)生保健系統(tǒng)的公平性,*衛(wèi)生保健籌資的公平性 *衛(wèi)生服務(wù)可及的公平性 *衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性 *人群健康水平的公平性,籌資公平性表現(xiàn)：二個層面,風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)（Risk pooling):健康人群與非健康人群之間的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。即健康者為患者分擔(dān)部分醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用，以減輕患者的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。 風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)（Risk sharing):不同收入人群之間的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)。即不同經(jīng)濟(jì)收入人群承擔(dān)不同的籌資份額。收入水平高的人比收入水平低的人承擔(dān)的份額高。,衛(wèi)生籌資機(jī)制與醫(yī)療衛(wèi)生支出,累進(jìn)制：隨著家庭收入增加，家庭醫(yī)療衛(wèi)生支出也隨之增加，且其增長的幅度大于收入增長的幅度。 累退制：隨著家庭收入增加，家庭醫(yī)療衛(wèi)生支出可能減少，或者醫(yī)療衛(wèi)生支出的增長幅度小于收入的增長幅度。,衛(wèi)生籌資累進(jìn)制理論,低收入人群承擔(dān)的衛(wèi)生籌資比例低于 他們的總收入占整個社會收入的比例。 高收入組人群承擔(dān)的衛(wèi)生籌資比例則 高于他們的總收入占整個社會收入的 比例。,可及性的公平,指不同對象在遭遇到同樣的健康問題時(shí)應(yīng)該具有同樣的可能性獲得同樣質(zhì)量和數(shù)量的衛(wèi)生服務(wù)。 包括時(shí)間、地理、經(jīng)濟(jì)、文化、服務(wù)質(zhì)量的可及性公平。,人群健康狀況的公平性,指不同收入水平、職業(yè)、文化程度、種族、性別的人群具有相同或類似的健康水平。 反映健康水平的主要指標(biāo)有：兩周患病率、慢性病患病率、死亡率、嬰兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率、期望壽命等。 2000年世界衛(wèi)生報(bào)告中提到傷殘調(diào)整期望壽命和兒童成活率指數(shù)。,政府投入分配的公平,*政府制訂相應(yīng)的福利政策 *政府財(cái)政轉(zhuǎn)移支付 政府衛(wèi)生補(bǔ)助的受益歸屬分析： 1、評價(jià)政府衛(wèi)生補(bǔ)助是否縮小了貧富間的絕對福利差距？補(bǔ)助的分布與人群的比重相比較 2、評價(jià)政府衛(wèi)生補(bǔ)助是否縮小了貧富間的相對福利差距？補(bǔ)助的分布與人群消費(fèi)的分布相比較,解釋健康的不平等性,* 應(yīng)用計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)模型確定造成不公平的決定因素 * 通過焦點(diǎn)組訪談、知情人調(diào)查和中觀分析，了解不公平性的主要原因。,家庭衛(wèi)生籌資貢獻(xiàn)（HFC）,災(zāi)難性衛(wèi)生支出： 指醫(yī)療衛(wèi)生支出占家庭非生存性可支配收 入的比例超過40%。 家庭可支付能力=家庭非生存性有效支出 家庭非生存性有效支出=家庭消費(fèi)總支出 -家庭基本生存性支出 家庭基本生存性支出=家庭食品總支出,不同生活消費(fèi)性支出家庭 對災(zāi)難性衛(wèi)生支出的影響,家庭是否參保對災(zāi)難性衛(wèi)生支出的影響,城鄉(xiāng)地域差別對災(zāi)難性衛(wèi)生支出的影響,65歲以上人口數(shù)對災(zāi)難性衛(wèi)生支出的影響,家庭直接支付醫(yī)療費(fèi)用水平對 災(zāi)難性衛(wèi)生支出的影響,公平的測量,* 社會經(jīng)濟(jì)狀況公平性的測量 * 健康公平性的測量,社會經(jīng)濟(jì)狀況公平性的測量方法(1),*直接測定指標(biāo) 根據(jù)不同人群的收入水平來測定公平性 *間接替代指標(biāo) 用支出來替代收入。如通過人口和健康調(diào)查、生活標(biāo)準(zhǔn)測量調(diào)查、世界健康調(diào)查來獲取相應(yīng)數(shù)據(jù)，并采用主成分分析或因子分析方法測定財(cái)產(chǎn)指數(shù)（Asset index)。,社會經(jīng)濟(jì)狀況公平性的測量方法(2),* 受益分析： 分析公共衛(wèi)生補(bǔ)助的公平性 例如：比較低收入人群與高收入人群對公共衛(wèi)生服務(wù)利用數(shù)量和質(zhì)量的差異？ 衛(wèi)生保健支付財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)的公平性 例如：比較不同收入家庭衛(wèi)生支出占其可支配收入的比例是否相同？,健康公平性的測量：單因素分析,“利用/需要比” （Use/need ratio: Le Grand法） 通過比較對按一定社會經(jīng)濟(jì)學(xué)特征分組人群衛(wèi)生服務(wù)需要量與相應(yīng)的衛(wèi)生服務(wù)資源利用量的比較，評價(jià)其是否達(dá)到相同需要獲得相等治療。,極差法（Range） 該方法是將人群按其社會經(jīng)濟(jì)狀況分組，比較社會經(jīng)濟(jì)最高組與最低組之間健康狀況的差異，從而表明在不同社會經(jīng)濟(jì)狀況人群組之間健康分布的不平等性。,優(yōu)點(diǎn)：方法簡單、明了，能夠直接比較不同社會經(jīng) 濟(jì)狀況人群的健康差異。 缺點(diǎn)：它僅僅反映最高組與最低組之間極端的健康 差異而忽略了中間組的變化。此外，也沒有 考慮比較組之間樣本大小的變化。,洛倫茨曲線（Lorenz curve）與 基尼系數(shù)(Gini coefficient),洛倫茨曲線與公平線重合,Si,p1,Pa%,Sa%,健康累計(jì)%,人口累計(jì)%,圖1： 洛倫茨曲線與基尼系數(shù),Si,Pa%,Sa%,健康累計(jì)%,洛倫茨曲線,公平線,公平線,洛倫茨曲線,B,Fj 1.0,0.5,0,0.5,p,1.0 Fi,P,人口累計(jì)%,洛倫茨曲線 優(yōu)點(diǎn)：可以反映所有人的健康狀況 缺點(diǎn)：由于缺少分層變量，故不能得出健康不公 平在多大程度上與社會經(jīng)濟(jì)狀況相關(guān)的結(jié) 論。也就是說，它無法了解當(dāng)健康分布不 均勻時(shí)，社會經(jīng)濟(jì)狀況分布在其中所起的 作用。,基尼系數(shù)：指洛倫茨曲線與對角線之間的面 積與對角線下的面積之比。 優(yōu)點(diǎn)：用一個具體的量值表示健康分布的公平情 況，可以直接進(jìn)行比較，使用簡便，效果 直觀，且反映了全體人群的健康狀況。 缺點(diǎn)：不能反映每一層次健康的改變對總?cè)巳航?康分布的影響。,Theil Index(TI)-衡量收入分布公平性,T=w1log(w1/n1)+w2log(w2/n2)+ +wilog(wi/ni) T=Theil index w1=第1組人群總收入占全體收入的比例 n1=第1組人群總?cè)丝跀?shù)占全體人口總數(shù)的比例 w2= 第2組人群總收入占全體收入的比例 n2=第2組人群總?cè)丝跀?shù)占全體人口總數(shù)的比例 wi=第i組人群總收入占全體收入的比例 ni =第i組人群總?cè)丝跀?shù)占全體人口總數(shù)的比例 TI=0, 表示絕對公平， TI=1,表示最不公平,差異指數(shù)(Index of dissimilarity, ID),假設(shè)有J個社會經(jīng)濟(jì)分組，J=1，2，3，計(jì)算公式如下： 差異指數(shù)（ID）=0.5j|Sjh - Sjp | 即不公平程度用兩者差異的絕對值累計(jì)后除以2表示。 式中：Sjh第J階層所占人群健康水平的比例 Sjp第J階層所占人口的比例,優(yōu)點(diǎn) ：把社會分成J個經(jīng)濟(jì)階層，了解每一個階層的健康水平與人口比例的差異，這樣可以對每一個階層的情況進(jìn)行比較，從而知道由于收入不平等而造成的健康不公平情況。 缺點(diǎn) ：僅反映人群健康狀況在每一社會經(jīng)濟(jì)組分布上的差異，不能反映社會經(jīng)濟(jì)狀況對健康不公平的影響。,不平等的斜率指數(shù)及其相對指數(shù) （Slope and relative indices of inequality）,將人群按社會經(jīng)濟(jì)狀況分組后，計(jì)算每一組的健康狀況的平均值，然后按其社會經(jīng)濟(jì)狀況而不是按健康狀況排序（見圖2）,不平等斜率指數(shù),定義：各組的健康狀況與其對應(yīng)的社會經(jīng)濟(jì)組序次之間回歸線的斜率。它反映的是從社會經(jīng)濟(jì)組最低組到最高組之間健康狀況的改變。 優(yōu)點(diǎn)：1、它確實(shí)能反映社會經(jīng)濟(jì)狀況對健康不平等的影響。而且它避免了極差法在測量上的缺陷：側(cè)重于按社會經(jīng)濟(jì)狀況而不是按健康分組。所以它能反映社會經(jīng)濟(jì)狀況對健康不公平的影響。 2、對人群健康水平的敏感性。,不平等的相對指數(shù)（RII）,RII=SII /平均健康水平 假設(shè)每個人的健康水平增加一倍，則不平等的斜率指數(shù)也會等于以前的兩倍。由此可見，相對的差異并未改變，但絕對的差異則被拉大了。在此情況下，若將SII被平均健康水平除，則發(fā)現(xiàn)每個人的健康水平提高一倍后的結(jié)果指數(shù)并不會受此影響。我們把這個指數(shù)稱為不平等的相對指數(shù)。,集中指數(shù)法（Concentration）,衡量與社會經(jīng)濟(jì)狀況相聯(lián)系的健康不公平程度。又可稱為健康集中曲線（圖3）。,測量健康不平等的最合適的方法有兩種：,一是SII 與轉(zhuǎn)換后的集中指數(shù)（此法對平均健康狀況變化敏感）； 二是RII與標(biāo)準(zhǔn)的集中指數(shù)（此法不如前者對平均健康狀況的變化敏感）。 RII與標(biāo)準(zhǔn)的集中指數(shù)的關(guān)系可表示為： C=2cov (x, h) /,RII與標(biāo)準(zhǔn)的集中指數(shù)的關(guān)系可表示為： C=2cov (x, h) / 式中：Cov (x, h) 是相關(guān)秩x和健康水平h 的協(xié)方差， 是平均健康水平。 Cov (x, h)能夠通過h對x作回歸時(shí)求得。 此回歸中的斜率= cov ( x, h) / var (x)。var (x) 是變量相對秩的方差。由此可得：C=2var(x)( /)，則RII(/)等于集中指數(shù)除以兩倍的相對秩變量的方差。由于轉(zhuǎn)換的集中指數(shù)是標(biāo)準(zhǔn)集中指數(shù)乘以平均健康水平，因此SII就等于轉(zhuǎn)換的集中指數(shù)除以相對秩的方差。,集中指數(shù)計(jì)算步驟,（1） 按社會經(jīng)濟(jì)階層排序（或按經(jīng)濟(jì)收入分組排 序），給予相關(guān)秩X（0 -1）， （2） 按社會階層（或經(jīng)濟(jì)收入），分別計(jì)算各社 會階層或經(jīng)濟(jì)收入組的健康水平或疾病患病 率H （3） 計(jì)算整個人群的健康或疾病的平均水平M（如 兩周患病率，慢性病患病率等） （4） 計(jì)算按社會階層排序的相關(guān)秩x與各社會經(jīng)濟(jì) 階層或經(jīng)濟(jì)收入組健康水平或疾病水平H的協(xié) 方差 （5） 計(jì)算集中指數(shù)：C=2 COV (X, H) / M,健康集中指數(shù)(C): 是集中曲線與對角線之間面積的2倍。當(dāng)集中曲線位于對角線的下方時(shí)，集中指數(shù)規(guī)定為正值；集中曲線位于對角線的上方時(shí)，集中指數(shù)規(guī)定為負(fù)值。 C min=-1, 表示所有人群健康集中體現(xiàn)于地位最低的人群中； C max=+1, 表示所有人群健康集中體現(xiàn)于地位最高的人群中。,疾病集中指數(shù)： 集中曲線與對角線之間面積的2倍。 當(dāng)集中曲線在對角線的下方時(shí)為正，表明疾病集中在較高的社會經(jīng)濟(jì)組之間；當(dāng)集中曲線在對角線的上方時(shí)為負(fù)，表明疾病集中在較低的社會經(jīng)濟(jì)組之間.,集中指數(shù)法的優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)：由于按人群的社會階層排序，并給予相對秩x，因此確保了把健康不公平的社會經(jīng)濟(jì)因素考慮在內(nèi)，尤其對社會階層的人口構(gòu)成很敏感。 缺點(diǎn)：僅以某一項(xiàng)健康指標(biāo)作為觀察指標(biāo)，而沒有綜合考慮其他指標(biāo)的作用，故屬于單因素分析方法。,Kakwani 指數(shù),計(jì)算公式： K=Cpay-Gini Cpay=按照衛(wèi)生籌資前的順序測算的衛(wèi) 生籌資集中指數(shù) Gini=衛(wèi)生籌資前的Gini系數(shù) K0, 表示籌資機(jī)制累進(jìn) K0, 表示籌資機(jī)制累退,傷殘調(diào)整期望壽命（Disability Adjusted Life Expectancy, DALE）,以壽命表為基礎(chǔ)，根據(jù)一套完整的健康狀態(tài)表及各健康狀態(tài)相應(yīng)的權(quán)重，計(jì)算而得到的完全健康（或等價(jià)完全健康）期望壽命。因此，它屬于健康期望指標(biāo)。用來衡量居民健康的公平性。,用途：,由于DALE綜合考慮了死亡和傷殘對人群健康水平的影響，因此它能較期望壽命更準(zhǔn)確地進(jìn)行不同人群健康水平的比較，或同一人群不同時(shí)期健康水平的比較，了解并量化人群中總體健康水平的不平等性,兒童成活率分布指數(shù),計(jì)算公式如下：,式中：X代表某一出生2年內(nèi)兒童的期望存活時(shí)間, 是兒童的平均存活時(shí)間。,健康公平的測量：多因素分析,多因素分析的基本模型為： U = f (X) 式中，U表示衛(wèi)生服務(wù)利用指標(biāo)，X表示衛(wèi)生服務(wù)需要量、年齡、性別、種族、經(jīng)濟(jì)等等各種可能會影響衛(wèi)生服務(wù)利用的因素以及他們之間可能存在的交互作用的集合。若將U定義為是否利用衛(wèi)生服務(wù)，則可用 Logistic回歸、Probit回歸模型對全科服務(wù)、門診服務(wù)、住院服務(wù)進(jìn)行分析。,衛(wèi)生保健公平性主要通過衛(wèi)生保健服務(wù)的籌資與提供兩方面來體現(xiàn)： *衛(wèi)生保健籌資的公平性應(yīng)該遵循支付能力的原則； *衛(wèi)生服務(wù)提供的公平性應(yīng)該遵循可及性原則、需要原則和健康原則。,衛(wèi)生保健公平性評價(jià),籌資公平性指數(shù)（Fairness of financial contribution, FFC）,籌資公平性：是在不考慮家庭對衛(wèi)生保健服務(wù)的需 求與實(shí)際利用的情況下，觀察所有家庭的衛(wèi)生總支 出占家庭可支付能力的比值即家庭籌資貢獻(xiàn) （health financial contribution, HFC）是否一致。并據(jù)此評價(jià)其公平性。計(jì)算公式如下：,衛(wèi)生服務(wù)籌資的公平性：根據(jù)收入或支付能力籌集衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用,*衛(wèi)生服務(wù)籌資的水平公平性：指具有同等收入水平和支付能力的人，不管其對衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)際利用量如何，對于衛(wèi)生保健應(yīng)該有同等的支付額，即同等能力同樣支付。還包括沒有支付能力不支付的情況。 *衛(wèi)生服務(wù)籌資的垂直公平性：指具有不同收入水平和支付能力的人，對衛(wèi)生保健服務(wù)應(yīng)該有不同的支付額。收入水平高，支付能力強(qiáng)者應(yīng)該多付；收