急危重癥護(hù)理學(xué)—創(chuàng)傷.ppt

主講：崔 波,急危重癥護(hù)理學(xué), 創(chuàng) 傷,創(chuàng)傷的救治是急救醫(yī)學(xué)、急救護(hù)理學(xué)最為重要的內(nèi)容。 廣義:機(jī)體遭受外界某些物理、化學(xué)、生物致傷因素作用后所引起的結(jié)構(gòu)功能的破壞。 狹義:機(jī)械能量作用于人體所造成的結(jié)構(gòu)完整性破壞和功能障礙。,第一節(jié) 概 述,一、創(chuàng)傷的分類 （一）按致傷原因分類 冷熱兵器傷、燒燙傷、凍傷、沖擊傷、化學(xué)傷、放射傷、復(fù)合傷 （二）按損傷類型分類 開放傷+閉合傷 （三）按致傷部位分類 顱腦傷、胸腹傷、骨盆傷、脊柱傷、四肢傷、多發(fā)傷 （四）按傷情分類,1、 危重傷員 以紅色標(biāo)記。 2 、重傷員 以黃色標(biāo)記。 3 、輕傷員 以綠色標(biāo)記。 二、創(chuàng)傷后病理生理變化 創(chuàng)傷后數(shù)小時發(fā)生，4872小時達(dá)到高峰； 毛細(xì)血管壁通透性增加，血漿滲至組織間質(zhì)； 局部中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤； 表現(xiàn)為局部的腫脹和疼痛；,纖維蛋白原纖維蛋白，填充和支架作用； 中性粒細(xì)胞吞噬和殺滅細(xì)菌； 巨噬細(xì)胞清除組織碎片、死菌、異物； 局部血液灌注增加營養(yǎng)成分供給,大量血漿滲出血容量； 閉合傷炎癥反應(yīng)組織內(nèi)壓力血液循環(huán)； 大量組織細(xì)胞的裂解產(chǎn)物，可通過血液循環(huán)損害其他器官。,三、創(chuàng)傷評分系統(tǒng),（一）、院前評分 主要用于現(xiàn)場急救和后送的分類。 1、 創(chuàng)傷指數(shù)（ti）是采用損傷部位、損傷類型、循環(huán)、呼吸和意識狀態(tài)五個方面對病人進(jìn)行評分，每項(xiàng)指標(biāo)為4級記分（1、3、5、6分）。,2 、創(chuàng)傷記分（ts）選擇的生理指標(biāo)有循環(huán)、呼吸、意識等參數(shù)，每項(xiàng)0-5分，五項(xiàng)分值相加為ts。ts為1416者，生理變化小，存活率高（96%） 13者，生理變化很大，死亡率高（96%） 413者，生理變化明顯，救治效果顯著 ts12為重傷標(biāo)準(zhǔn) ts的靈敏度為63%85%，特異度為75%99%，準(zhǔn)確度為98.7%。,3、修正的創(chuàng)傷記分（rts） 對ts的進(jìn)一步改進(jìn)并簡化了檢測指標(biāo)，增加gls評分的權(quán)重。,4、院前指數(shù)（phi）以收縮壓、脈搏、呼吸、意識四項(xiàng)生理指標(biāo)做為評分參數(shù)，每項(xiàng)記0-5分，得分之和即為phi；,5、crams評分 本評分是生理指標(biāo)和外傷部位相結(jié)合的方案。用循環(huán)、呼吸、胸腹壓痛、運(yùn)動和語言5個參數(shù)的英文字頭crams為名建立了crams評分，每項(xiàng)0-2分，總分10分，傷員5個參數(shù)分值之和即為其crams評分。,（二）院內(nèi)評分 主要用于院內(nèi)救治工作和創(chuàng)傷研究。 1、簡明創(chuàng)傷分級法(ais),2、損傷嚴(yán)重程度評分（iss）,（三）icu評分 急性生理學(xué)及既往健康評分（apache）是對病人嚴(yán)重程度和預(yù)測預(yù)后較為科學(xué)的評估系統(tǒng)，該系統(tǒng)有三個版本。,嚴(yán)重創(chuàng)傷結(jié)局研究（mtos） 廣泛用于指導(dǎo)和幫助創(chuàng)傷救治、比較救治結(jié)局、評價新技術(shù)的效果、監(jiān)測醫(yī)院在減少人員和經(jīng)費(fèi)時對病人救治水平的影響。,目前臨床最常用的院前評分方法有ts、crams、phi等；院內(nèi)評分系統(tǒng)是ais 。,第二節(jié) 多發(fā)傷、復(fù)合傷,一、多發(fā)傷 指在同一致傷因素的作用下，人體同時或相繼遭受兩個以上的解剖部位或臟器的嚴(yán)重?fù)p傷，且其中至少有一處是可以危及生命的嚴(yán)重創(chuàng)傷，或并發(fā)創(chuàng)傷性休克者。 致傷原因有其特點(diǎn)： 和平時期：地震、車禍、墜落、爆炸。 戰(zhàn)爭時期：以炸彈、槍彈為主。 應(yīng)激反應(yīng)重，病情變化快，死亡率高、傷勢重，休克發(fā)生率高,嚴(yán)重的低氧血癥、容易漏診(12%左右)、多發(fā)傷在收治及處理順序上的矛盾、合并癥多，感染的發(fā)生率高。 一、傷情評估 1、危及生命傷情評估（氣道、呼吸、循環(huán)、中樞） 2、全身傷情評估（心臟、呼吸、腹部、脊髓、頭顱、骨盆、四肢、動脈） 3、確立多發(fā)傷的診斷,綠色 通道,迅速、準(zhǔn)確、有效,先搶救生命，后保護(hù)功能；先重后輕；先急后緩,（二）救治與護(hù)理 1、現(xiàn)場救護(hù) (1) 脫離危險環(huán)境 (2)如創(chuàng)傷患者的呼吸心跳停止，立即行心肺復(fù)蘇 (3)解除呼吸道梗阻 (4)處理活動性出血 (5)氣胸患者的處理 (6)加強(qiáng)抗休克措施 (7)傷口的處理,保存好離斷肢體 (8)骨折、脫位患者應(yīng)做有效的外固定,2、傷員的轉(zhuǎn)送（迅速、安全、平穩(wěn)） （1)運(yùn)送條件要求 （2)傷員體位 （3)搬運(yùn)方法 (4)轉(zhuǎn)送過程中應(yīng)注意 (5)觀察病情 3、急救室救護(hù) （1）抗休克 （2）控制出血 （3）胸部創(chuàng)傷的處理 （4）顱腦損傷的處理 （5）腹部內(nèi)臟損傷的處理,二、復(fù)合傷： 是多種致傷因素造成人體一個或多個器官或解剖部位的損傷。 （一）放射復(fù)合傷 是指人體同時或相繼遭受放射損傷和一種或幾種非放射損傷，它是以放射損傷為主，有放燒沖、放沖和放燒復(fù)合傷。,傷情評估 救治與護(hù)理 1 現(xiàn)場救護(hù) 2 防治休克 3 早期抗輻射處理 4 防治感染 5 防治出血 6 創(chuàng)面、傷口處理,（二）燒傷復(fù)合傷 救治與護(hù)理 1 防治肺損傷 2 補(bǔ)液、抗休克 3 抗感染 4 保護(hù)心、腦、肺、腎功能 5 創(chuàng)面處理 （三）化學(xué)復(fù)合傷 傷情評估 救治與護(hù)理 1 清除毒物 2 及時實(shí)施抗毒療法 3 保護(hù)重要器官功能 4 注意并發(fā)癥,第三節(jié) 顱腦與胸腹部創(chuàng)傷,一、顱腦創(chuàng)傷 由直接暴力或間接暴力的作用使頭皮、顱骨以及顱內(nèi)組織損傷。 開放性顱腦損傷+閉合性顱腦損傷 (一) 分類 1、按受傷部位分類 1）、頭皮損傷 2）、顱骨骨折（前中后） 3）、腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、腦干 損傷 4）、顱內(nèi)血腫 硬膜外+硬膜下+腦內(nèi),熊貓眼征,2、按傷情分類 1）輕型顱腦損傷 （gcs 13-15） 2）中型顱腦損傷（gcs 9-12） 3）重型顱腦損傷 （gcs 5-8） 4）特重型顱腦損傷（gcs 3-4）,（二）傷情評估 1、 受傷史及病情演變過程 2 、臨床表現(xiàn)：意識改變、腦膜刺激征、瞳孔改變、四大生命體征改變、顱高壓三主征、腦疝 3 、輔助檢查：ct、mri （三）救治與護(hù)理 1、救治原則 （1）緊急處理 1）、正確判斷傷情 2）、保持呼吸道通暢與充分給氧,3 ）、控制出血與糾正休克 4 ）、優(yōu)先處理危及生命的合并傷 （2）手術(shù)治療 1）開放性：徹底清創(chuàng)縫合必要時引流減壓。 2）閉合性：血腫清除、減壓。 （3）非手術(shù)治療 1）頭位與體位 ：15-30度斜坡位 2）抗腦水腫治療 3）激素治療 4） 抗高熱 5） 過度換氣 6） 支持治療,2、護(hù)理 1、氣道護(hù)理 2、生命體征的觀察 3、腦室引流液的觀察 4、顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù) 5、重癥監(jiān)護(hù) 6、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 7、營養(yǎng)支持,二、胸部創(chuàng)傷,胸部發(fā)生率僅次于四肢傷和顱腦傷，居第三位，但在創(chuàng)傷致死原因中卻居第一位。 （一）分類 致傷原因分為：鈍性傷+穿透性傷; 造成胸部損傷分類：閉合性傷+開放性傷。 （二）傷情評估 1、病史 2、臨床表現(xiàn)：胸痛、呼吸困難、咳嗽咯血 、反常呼吸（連枷胸） 、休克、ards、縱膈擺動、呼吸音消失,3、輔助檢查 x光片、mri、診斷性胸穿、剖胸探查 （三）救治與護(hù)理救治原則 （1）原則 糾正呼吸和循環(huán)功能紊亂； 維持呼吸道通暢，給氧； 補(bǔ)充血容量和止血， 鎮(zhèn)痛、固定骨折、保護(hù)脊柱。 （2）緊急處理 呼吸道阻塞清理,反常呼吸運(yùn)動固定； 開放性氣胸關(guān)閉 張力性氣胸放氣（鎖骨中線第二肋間） 血?dú)庑卮┐填A(yù)留、補(bǔ)液輸血或手術(shù)； 急性心包填塞（beck三聯(lián)征：心音遙遠(yuǎn)+cvp升高15cmh2o+動脈壓降低）。 2、護(hù)理 1） 保持呼吸道通暢 2 ）病情觀察 3）吸氧 4）胸腔閉式引流的監(jiān)護(hù)（200ml/h及時匯報） 5）鎮(zhèn)靜止痛 6）保持輸液通暢 7 ）體位 8）飲食,三、腹部損傷 (一)分類 1、開放性損傷： 穿透傷：有腹膜破損者 有腹膜刺激征；有腹內(nèi)組織、內(nèi)臟自腹壁創(chuàng)口突出 非穿透傷：無腹膜破損者 2、閉合性損傷： 腹壁傷 伴臟器的損傷 3、根據(jù)投射物分：貫通傷+盲管傷 根據(jù)致傷的性質(zhì)分：銳器傷+鈍性傷,（二）傷情評估 1、受傷史 （1）腹部受傷、由鈍性暴力引起。 （2）下胸部暴力打擊而導(dǎo)致腹部內(nèi)臟損傷。 （3）脾破裂肝破裂腸破裂 2、臨床表現(xiàn) （1）腹痛：腹膜刺激征（+） （2）惡心、嘔吐 （3）腹脹：積血、積氣 （4）內(nèi)出血,肝破裂時膽汁污染腹痛、腹膜刺激征。 胰管斷裂腹腔出血、腹膜刺激征重。 泌尿系臟器損傷血尿。 肝脾包膜下破裂腹部包塊 實(shí)質(zhì)性臟器和空腔臟器同時破裂出血和腹膜炎兩種表現(xiàn)可以同時出現(xiàn)。 3、輔助檢查 （1）血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、白細(xì)胞計數(shù) （2）診斷性腹穿：麥?zhǔn)宵c(diǎn)及對側(cè) （3）診斷性腹腔灌洗,（4）其他輔助檢查：b超、ct、x線、mri、腹腔鏡、后穹隆穿刺,（三）救治與護(hù)理 1、救治順序和原則： 首先處理對生命威脅最大的損傷（呼吸困難、開放性氣胸、明顯的大出血）實(shí)質(zhì)臟器損傷空腔臟器損傷； 對實(shí)質(zhì)臟器損傷、失血性休克應(yīng)在抗休克的同時進(jìn)行手術(shù)； 在感染、空腔臟器的損傷應(yīng)最好在休克糾正以后再進(jìn)行手術(shù)。 觀察時做到：禁食 禁動 禁用止痛劑,（1）非手術(shù)治療措施 輸血補(bǔ)液防治休克，嚴(yán)密觀察生命體征和病情變化 應(yīng)用廣譜抗生素：預(yù)防或治療可能存在的腹內(nèi)感染； 禁食胃腸減壓：疑有空腔臟器破裂或有明顯腹脹時。 營養(yǎng)支持 （2）手術(shù)治療 進(jìn)行剖腹手術(shù),剖腹探查指征： （1）腹痛和腹膜刺激征進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者； （2）腸蠕動音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者； （3）全身情況有惡化趨勢，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率 加快或體溫及白細(xì)胞計數(shù)上升者； （4）膈下有游離氣體； （5）紅細(xì)胞計數(shù)進(jìn)行性下降； （6）血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降者； （7）腹腔穿刺吸出氣體、不凝血、膽汁或胃腸內(nèi)容 物者； （8）胃腸出血不易控制者,2、護(hù)理 （1）術(shù)后體位：斜坡位 （2）生命體征觀察 （3）傷口出血、膽漏、腸瘺、吻合口瘺的觀察 （4）胃腸功能恢復(fù)狀況觀察 （5）靜脈輸液連續(xù)性有效性 （6）引流管的護(hù)理：固定牢固、引流通暢、衛(wèi)生清潔、合理拔管 （7）鎮(zhèn)靜止痛 （8）預(yù)防感染 （9）全是情況觀察評估預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥,第四節(jié) 骨關(guān)節(jié)損傷 定義：骨完整性、連續(xù)性中斷。 直接暴力骨骼產(chǎn)生橫斷或粉碎性骨折。 間接暴力暴力通過傳導(dǎo)而發(fā)生受力骨骼 遠(yuǎn)處的骨折。 肌肉拉力肌肉驟然收縮而發(fā)生的骨折 積累性勞損長期反復(fù)輕微的直接或間接 應(yīng)力作用于骨骼。,根據(jù)皮膚粘膜完整性： 閉合性 or 開放性,一、分 類,依據(jù)骨折時間： 3w 陳舊,根據(jù)骨折的程度和形態(tài)： 不完全：裂縫、 青枝 完全：橫 斜、 螺旋、 粉碎、 嵌插、壓縮 、凹 陷 、骨骺分離。,骨折的穩(wěn)定性：穩(wěn)定性 or不穩(wěn)定性 治療的方便：簡單骨折or復(fù)雜骨折 根據(jù)有無移位：無移位骨折or移位骨折,二、傷情評估 （一）損傷因素 1、負(fù)荷種類 2、負(fù)荷量 3、負(fù)荷速度 4、骨質(zhì)狀況 5、骨的結(jié)構(gòu)性能 （二）臨床表現(xiàn) 1、全身表現(xiàn)： 休克大出血或合并傷 發(fā)熱38提示 感染,2、局部表現(xiàn) 一般表現(xiàn)： 疼痛和壓痛、局部腫脹、功能障礙 特殊表現(xiàn)：畸形、反?；顒印⒐遣粮谢蚬遣烈?3、x線、ct、mri表現(xiàn) 包括相鄰關(guān)節(jié) 正側(cè)斜軸 兩側(cè)對比 三、救治與護(hù)理 （一）救治原則 1、現(xiàn)場急救 搶救生命 保護(hù)患肢 迅速轉(zhuǎn)運(yùn) 妥善處理,2、創(chuàng)口處理 包扎 止血（1.5h-2h） 破傷風(fēng) 3、妥善固定 止痛 避免繼發(fā)損傷 便于運(yùn)輸 4、轉(zhuǎn)運(yùn) （二）骨折復(fù)位 標(biāo)準(zhǔn)：解剖復(fù)位、功能復(fù)位 方法：手法復(fù)位、切開復(fù)位 牽引、逆創(chuàng)傷機(jī)制復(fù)位、遠(yuǎn)端對近端x線下復(fù)位,臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)：骨拆內(nèi)固定 功能鍛煉 1、局部無壓痛及縱向叩痛 2、局部無異?；顒?3、x線骨折線模糊連續(xù)性骨痂通過 4、拆除外固定后 上肢平舉1kg,1min 下肢 不扶拐平地連續(xù)走30步3min,觀察2周不變形,骨折牽引方法：皮膚牽引；骨骼牽引；特殊牽引 （三）牽引護(hù)理： 1、病人臥硬板床，床腳抬高作反牽引。 2、將肢體置于功能位。 3、保持牽引的有效性。 4、注意牽引皮膚有無炎癥、水皰。 （四）內(nèi)外固定護(hù)理： 夾板固定、石膏固定、外固定支架,抬高患肢減少腫脹、密切觀察末梢血運(yùn)、及時調(diào)整夾板或石膏松緊、合理活動與功能鍛煉。 （六）功能鍛煉 防止關(guān)節(jié)僵直、肌肉萎縮與粘連、促進(jìn)腫脹消退與骨折愈合。 早期 1-2w等張收縮不動關(guān)節(jié) 中期 2w活動關(guān)節(jié)逐步加力 晚期 臨床愈合全輻度運(yùn)動,（七）開放性骨關(guān)節(jié)損傷的清創(chuàng)護(hù)理 徹底清創(chuàng)最關(guān)鍵步驟、最根本手段。 1、時機(jī)：6-8