急腹癥的鑒別診斷.ppt

急腹癥診斷和鑒別診斷 acute abdomen diagnosis and differential diagnosis,主要內(nèi)容,概念及特點(diǎn) 重要性 腹痛的機(jī)制 急腹癥分類 急腹癥鑒別診斷 急腹癥的定性診斷 急腹癥的定位診斷 特殊情況,急腹癥：是指各種原因所致的腹部臟器的急性疾病和表現(xiàn)以急性腹部癥狀為特征的一組疾病的總稱,一、急腹癥的概念及特點(diǎn),起病急 病情重 變化快 病因雜 涉及廣（內(nèi)、外、婦、兒等多科疾?。?二、學(xué)習(xí)急腹癥的重要性,常見疾病 發(fā)病急 誤、漏診率高 變化快，有一定的死亡率 易引起醫(yī)療糾紛,腹痛：是指腹部神經(jīng)受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護(hù)性防御反應(yīng)的警戒信號(hào) 腹內(nèi)病變引起腹痛的五類刺激： 腸道擴(kuò)張或收縮 臟器受壓迫、扭轉(zhuǎn) 臟器受牽拉 化學(xué)物質(zhì)刺激（如膽汁、胃腸液等） 臟器缺血,三、腹痛的機(jī)制,腹部病變產(chǎn)生的三類腹痛 內(nèi)臟性腹痛：內(nèi)臟植物神經(jīng)受刺激 軀體性腹痛：腹部脊神經(jīng)受刺激 感應(yīng)性腹痛：又稱放射痛，牽涉痛，遠(yuǎn)離病變部位、與病變器官有相同脊髓段神經(jīng)支配區(qū)域(皮膚、深部組織)的感覺或痛覺過敏帶(heads zones),三、腹痛的機(jī)制,內(nèi)臟性腹痛的特點(diǎn) 腹腔內(nèi)臟器是植物神經(jīng)支配 痛閾高，對(duì)針刺、切割不敏感，對(duì)炎癥、缺血、牽拉、膨 脹等刺激敏感 疼痛范圍廣泛而彌漫，定位含糊不準(zhǔn)確 體格檢查表現(xiàn)為壓痛或深壓痛,三、腹痛的機(jī)制,軀體性腹痛的特點(diǎn) 軀體、壁層腹膜支配神經(jīng)為脊神經(jīng) 痛閾低，痛覺敏感，呈燒灼樣、刀割樣 疼痛常伴有腹膜刺激癥 疼痛定位明確 體格檢查表現(xiàn)為肌緊張和/或反跳痛,三、腹痛的機(jī)制,1. 按學(xué)科分類（五類）： 內(nèi)科 外科 婦產(chǎn)科 泌尿外科 兒科,四、急腹癥的分類,廣義外科,2按病變性質(zhì)分類（六類）： 炎癥 穿孔 梗阻 出血 缺血 其它疾?。傩约备拱Y）,急腹癥臨床診斷，從關(guān)鍵兩點(diǎn)著手： 外科急腹癥與內(nèi)科急性腹痛的判斷 “三定”（定性、定位、定因診斷）,五、急腹癥的鑒別診斷,外科急腹癥的特點(diǎn) 腹痛較重，且部位明確伴壓痛而拒按 腹式呼吸常受限或消失 一般有較為明顯的腹膜刺激征 內(nèi)科急性腹痛的特點(diǎn) 較輕，痛無定處不拒按 腹式呼吸不受限 無腹膜刺激征,（一）外科急腹癥和內(nèi)科急性腹痛的鑒別,（二）與急性腹痛有關(guān)的內(nèi)科疾病的鑒別,肺炎、胸膜炎 病變侵及橫膈，炎癥放射蔓延到上腹部或肩部。表現(xiàn)為患側(cè)上腹部持續(xù)性疼痛，隨呼吸變化；腹部無腹膜刺激征；伴發(fā)呼吸道癥狀如咳嗽、咳痰，并常伴有畏寒、發(fā)熱等全身中毒癥狀。輔助檢查：胸片或胸部ct 心絞痛、心肌梗塞 常為中上腹心窩部絞痛，可伴有胸痛，放射至左肩部、咽部、牙齒等，可伴惡心、嘔吐。合并血壓、心律的變化，輔助檢查：心電圖、心肌酶譜,（二）與急性腹痛有關(guān)的內(nèi)科疾病的鑒別,急性胃腸炎 急性腸系膜淋巴結(jié)炎 腹型過敏性紫癜 腹型癲癇 糖尿病酮癥酸中毒 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 鉛中毒,（三）與急性腹痛有關(guān)的婦科疾病的鑒別,急性盆腔炎 常因淋球菌感染，以產(chǎn)后如人工流產(chǎn)后多見。臨床表現(xiàn)為下腹痛，常伴有發(fā)熱等。查體有下腹部壓痛、反跳痛，易誤診為急性闌尾炎。婦科檢查有白帶增多、宮頸舉痛等 異位妊娠 有停經(jīng)史，臨床表現(xiàn)為劇烈腹痛、腹膜刺激征、進(jìn)行性貧血、休克。腹部壓痛、肌緊張不明顯，反跳痛明顯，陰道不規(guī)則流血，宮頸舉痛、后穹隆飽滿、穿刺不凝血可確診,（三）與急性腹痛有關(guān)的婦科疾病的鑒別,卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 臨床表現(xiàn)為突發(fā)下腹劇痛，呈刀絞樣，發(fā)生壞死則出現(xiàn)腹膜炎。體征有下腹部壓痛，陰道檢查可觸及腫塊。b超檢查可有助于鑒別診斷 卵巢破裂 常因?yàn)V泡破裂、黃體破裂，以后者多見。好發(fā)于14-30歲育齡女性。臨床表現(xiàn)為突發(fā)劇烈下腹痛，伴惡心、嘔吐，下腹壓痛，如右下腹壓痛常在麥?zhǔn)宵c(diǎn)，腹肌無緊張。宮頸堅(jiān)實(shí)無觸痛。婦科檢查，b超,（四）與急性腹痛有關(guān)的泌尿系疾病的鑒別,腎、輸尿管結(jié)石 表現(xiàn)為側(cè)腰、腹部的絞痛，急性間歇性發(fā)作，常放射至腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)、會(huì)陰部，伴惡心、嘔吐、冷汗、面色蒼白、輾轉(zhuǎn)不安；體征有腎或輸尿管區(qū)叩擊痛、無腹膜刺激癥，伴有排尿異常、血尿。腹平片或腹部b超有助于鑒別,六.急腹癥的定性診斷,(一)、炎癥性急腹癥 1.急性闌尾炎 轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛或右下腹痛 右下腹壓痛，典型的是麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛或伴有肌緊張、反跳痛 結(jié)腸充氣實(shí)驗(yàn)、腰大肌實(shí)驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌實(shí)驗(yàn)有助于診斷和定位 腹部彩超可發(fā)現(xiàn)典型“臘腸樣”腫大的闌尾，有助于診斷 2.急性膽囊炎 常有誘發(fā)因素如食油膩食物，右上腹部絞痛，常放射到右肩部 查體墨菲氏征陽性，右上腹壓痛，或伴有肌緊張、反跳痛，肝區(qū)叩痛 腹部b超膽囊腫大，膽囊壁水腫、增厚，膽囊結(jié)石，有助于診斷,3.急性膽管炎 常有膽道結(jié)石病史，劍突下劇烈絞痛，可放射至右肩部 常伴寒戰(zhàn)高熱，合并有黃疸（charcots三聯(lián)征），出現(xiàn)休克和精神癥狀（reynolds五聯(lián)征）-重癥（acst） 腹部彩超、mrcp可發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石影和膽管擴(kuò)張，有助于診斷 4.急性胰腺炎 多繼發(fā)于膽道疾病或暴飲暴食、大量飲酒后 上腹部偏左側(cè)持續(xù)疼痛，常放射到左肩部或腰背部，常伴有腹脹 上腹部壓痛或伴有肌衛(wèi)、反跳痛，皮下出血（grey-turner征，cullen征） 血、尿淀粉酶升高，腹部ct提示胰腺彌漫性腫大，胰周滲出，當(dāng)胰腺壞死時(shí)呈皂泡征，胰周積液，有助于診斷,5.急性胃腸炎 常有食不潔食物史，臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐和腹瀉癥狀，彌漫性 陣發(fā)性腹痛，腹部體征無固定壓痛，腸鳴音活躍或亢進(jìn)，無腹膜 刺激征 6.腸系膜淋巴結(jié)炎 多見于兒童，往往有上呼吸道感染史，腹部壓痛部位偏內(nèi)側(cè)， 范圍不固定且較為廣泛，并可隨體位變化 7.急性盆腔炎（見前述）,（二）、穿孔性急腹癥 1.急性胃十二指腸潰瘍穿孔 多有“胃病”史，好發(fā)于中青年男性 突發(fā)上腹部劇烈持續(xù)性疼痛，短時(shí)間內(nèi)迅速擴(kuò)散至全腹 體格檢查有明顯的腹膜刺激征，“板狀腹”，肝濁音界縮小或消失 腹部x線檢查膈下游離氣體，可確診（早期可無，動(dòng)態(tài)觀察） 2.小腸、結(jié)腸穿孔（外傷性、炎癥性、腫瘤性） 3.急性化膿壞疽性膽囊炎伴穿孔,（三）、梗阻性急腹癥 1.急性腸梗阻 具體梗阻的原因、部位、程度、緩急不同，臨床表現(xiàn)不同 突發(fā)劇烈的陣發(fā)性腹部絞痛，伴有惡心、嘔吐，嘔吐后腹痛可緩解，有腹脹，肛門停止排便排氣 體格檢查腹部視診可見腸型或蠕動(dòng)波，聽診腸鳴音活躍，有高調(diào)腸鳴及氣過水聲。 腹部立位片顯示腸道擴(kuò)張充氣伴明顯的氣液平面，即可確診 2.膽道梗阻（膽道結(jié)石） 3.泌尿道梗阻（泌尿系結(jié)石）,（四）、出血性急腹癥 1.外傷性：肝臟破裂、脾臟破裂、后腹膜出血等 2.自發(fā)性：肝癌破裂、異位妊娠、黃體破裂、夾層動(dòng)脈瘤破裂等 腹痛特點(diǎn)： 起病急、發(fā)展快 腹痛持續(xù)，腹膜炎體征不重 腹腔穿刺抽出不凝血 急性失血表現(xiàn)或失血性休克 腹部超聲、ct、血管造影可提示臟器破裂、腹腔內(nèi)積血或出血部位等，有助于具體診斷和治療,（五）、缺血性急腹癥 1.腸系膜上動(dòng)脈栓塞 栓子多來自于心臟，如心梗后附壁血栓、房顫、心內(nèi)膜炎等 發(fā)病急，早期表現(xiàn)為突發(fā)劇烈的腹部絞痛，惡心嘔吐頻繁；而腹部無明顯體征，其特點(diǎn)是嚴(yán)重的癥狀與腹部體征不相符。 后期隨著腸壞死和腹膜炎的發(fā)展，腹脹漸趨明顯，腸鳴音消失，腹部出現(xiàn)腹部壓痛、腹肌緊張等腹膜刺激征 選擇性動(dòng)脈血管造影對(duì)診斷有重要意義,2.腸系膜上動(dòng)脈血栓形成 多在動(dòng)脈硬化性阻塞或狹窄的基礎(chǔ)上發(fā)生，常涉及整個(gè)腸系膜上血管 臨床表現(xiàn)與動(dòng)脈栓塞大致相仿 3.腸系膜上靜脈血栓形成 常繼發(fā)于腹腔感染、門脈高壓癥血流淤滯、真性紅細(xì)胞增多癥、高凝狀態(tài)和外傷或手術(shù)造成的血管損傷等 發(fā)病較為緩慢，多有腹部不適、便秘或腹瀉等前驅(qū)癥狀 數(shù)周后可突然出現(xiàn)劇烈腹痛，持續(xù)性嘔吐，嘔血或便血更為多見，腹脹和腹部壓痛，腸鳴音減弱，腹腔穿刺可抽出不凝血,七、腹痛部位與急腹癥的關(guān)系（定位）,四區(qū)法,九區(qū)法,七、腹痛部位與急腹癥的關(guān)系（定位）,右上腹,急性膽囊炎、膽石癥 十二指腸潰瘍及穿孔 肝膿腫、肝破裂 膈下膿腫,七、腹痛部位與急腹癥的關(guān)系（定位）,左上腹,急性胰腺炎 胃潰瘍 左膈下膿腫 脾周圍炎,七、腹痛部位與急腹癥的關(guān)系（定位）,中上腹,胃十二指腸潰瘍 胃穿孔 膽石癥 急性胰腺炎,七、腹痛部位與急腹癥的關(guān)系（定位）,中腹部,急性腸梗阻 急性腹膜炎 腸系膜淋巴結(jié)炎,七、腹痛部位與急腹癥的關(guān)系（定位）,左右側(cè)腹部,泌尿系結(jié)石 消化道穿孔,七、腹痛部位與急腹癥的關(guān)系（定位）,右下腹,急性闌尾炎 美克爾憩室炎 急性腸系膜淋巴結(jié)炎 回盲部腫瘤 急性壞死性腸炎 腹股溝疝,七、腹痛部位與急腹癥的關(guān)系（定位）,中下腹部,腹膜炎 盆腔炎,左下腹部,乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn) 結(jié)直腸癌穿孔,外科急腹癥診斷的產(chǎn)生,外科急腹癥的診治思路,外科急腹癥 要緊急手術(shù)嗎？ 要緊急處理嗎？ 還要后續(xù)處理嗎？ 診斷還要完善嗎？ 藥物還是手術(shù)治療？ 何時(shí)手術(shù)？,急腹癥,非外科急腹癥 要緊急處理嗎？ 由誰處理？,是一種以急性腹痛為主要表現(xiàn)的臨床急診情況,老年急腹癥的臨床特點(diǎn),反應(yīng)遲鈍 癥狀模糊 就診延誤 病情較重 合并癥多 手術(shù)率高 并發(fā)癥多 住院延長(zhǎng) 死亡率高,八、特殊情況,要求 掌握急腹癥的概念及分類 掌握腹痛的概念、分類及臨床特點(diǎn) 掌握急腹癥與內(nèi)科急性腹痛、婦科、泌尿外科等疾病的鑒別 掌握常見急腹癥的鑒別診斷,習(xí) 題,1.單純空腔器官梗阻的腹痛特點(diǎn) 持續(xù)性腹痛 陣發(fā)性腹痛 持續(xù)性痛陣發(fā)性加重 持續(xù)性痛伴腹瀉 陣發(fā)性痛伴發(fā)熱 2.哪項(xiàng)不是炎癥性急腹癥的特點(diǎn) 腹痛由輕轉(zhuǎn)重 持續(xù)性腹痛 病變部位有固定壓痛 腹膜刺激征局限于病變局部 腹膜炎范圍不隨病變加重而擴(kuò)展,3.胃、十二指腸潰瘍病穿孔引起的急腹癥早期癥狀中，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的 腹肌緊張 嘔吐 發(fā)熱 早期出現(xiàn)休克癥狀 腸鳴音消失 4.對(duì)未明確診斷的急腹癥病人，下列哪項(xiàng)處置是錯(cuò)誤的 嚴(yán)密觀察 禁用嗎啡、杜冷丁等止痛劑 禁用瀉藥和灌腸 流食 抗炎治療 5.診斷性腹腔穿刺不應(yīng)用于 小兒及老年人 精神狀態(tài)不正常者 昏迷病人 診斷已明確的病人 診斷不明確的病人,6. 不符合腹腔診斷性穿刺要點(diǎn)的是 a. 可根據(jù)受傷和病變部位決定在左側(cè)或右側(cè)腹部穿刺 b. 用于急腹癥的診斷 c. 對(duì)腹脹明顯的患者易穿破腸壁，應(yīng)慎重 d. 吸出血液迅速凝固說明穿入血管或血腫 e. 吸不出液體能除外內(nèi)臟損傷的可能 7. 對(duì)急腹癥患者總的治療原則是 a. 對(duì)癥處理 b. 糾正急腹癥的病理改變 c. 糾正水電解質(zhì)紊亂 d. 控制感染 e. 增強(qiáng)機(jī)體抵抗力 8. 常導(dǎo)致休克，且休克不易糾正的急腹癥是 a. 腸傷寒穿孔 b. 潰瘍病急性穿孔 c. 闌尾炎穿孔 d. 急性水腫性胰腺炎 e. 急性梗阻性化膿性膽管炎,9. 空腔臟器破裂時(shí)最重要的癥狀或體征 a. 腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音 b. 腹膜刺激征 c. 嘔血或便血 d. 腸鳴音消失 e. 肝濁音界消失 10. 腹部損傷來急診的患者腹腔抽出不凝血應(yīng)診為 a. 后腹膜血腫 b. 誤穿入血管 c. 實(shí)質(zhì)臟器破裂 d. 前腹壁血腫 e. 空腔臟器破裂 11. 判斷急性化膿性腹膜炎的主要體征是 a. 壓痛和反跳痛 b. 腸鳴音減弱 c. 腹脹加重 d. 頻繁嘔吐 e. 腹痛加重,12.男性，30歲，上腹隱痛，與飲食有關(guān)已4年，此次突然上腹部劇痛，不敢深呼吸。體檢:面色蒼白，上腹部壓痛明顯，伴反跳痛及肌緊張，下腹輕度壓痛，白細(xì)胞15109/l，中性80%，為明確診斷首先應(yīng) a. 腹部立位平片 b. 緊急鋇餐透視 c. 腹腔穿刺 d. 急查血淀粉酶 e. 緊急靜脈膽道造影 13.女性，30歲，農(nóng)民，2小時(shí)前勞動(dòng)中無誘因突然上腹刀割樣疼痛，迅速波及全腹，不敢直腰，肝濁音界消失，舟狀腹，有腹膜刺激征，應(yīng)診斷為 a. 闌尾炎穿孔，彌漫性腹膜炎 b. 宮外孕破裂 c. 潰瘍病穿孔 d. 絞窄性腸梗阻 e. 急性出血性胰腺炎,14.男性患兒3歲，上腹部汽車撞傷2小時(shí)入院，腹腔診斷性穿刺（-）。診斷為腹壁挫傷。傷后8小時(shí)腹部逐漸飽脹，腹部捫診時(shí)哭鬧，腹肌緊張，腸鳴音消失，應(yīng)考慮 a. 胃破裂，彌漫性腹膜炎 b. 腹壁挫傷 c. 肝破裂 d. 脾破裂 e. 胰腺損傷 15.女性，46歲，因上腹劇痛，休克12小時(shí)入院。鞏膜輕度黃染，高度腹脹，腸鳴音消失，血糖8.3mmol/l，血鈣6.5mg/l， co2cp：20.1mmol/l，血淀粉酶126溫氏單位。心電圖：t波倒置，st段下降，應(yīng)診斷為 a. 心肌梗死，心源性休克 b. 急性梗阻性化膿性膽管炎 c. 胃穿孔彌漫性腹膜炎感染性休克 d. 急性水腫性胰腺為 e. 急性壞死性胰腺炎,16.患者女性，30歲，乘車后突然發(fā)生右下腹痛，伴惡心，近年來有同樣發(fā)作史。查:腹軟，右下腹有深壓痛，血常規(guī):白細(xì)胞9.0109/l。尿鏡檢:紅細(xì)胞（+），白細(xì)胞06/hp個(gè)，應(yīng)診為 a. 慢性闌尾炎急性發(fā)作 b. 右側(cè)輸尿管結(jié)石 c. 右側(cè)輸卵管炎 d. 單純性不完全性腸梗阻 e. 麥克爾憩室炎 17.患者男性，28歲，高熱，咳嗽，右上腹持續(xù)性疼痛兩天，無惡心嘔吐，體溫：39.2,鞏膜無黃染，右下胸可聞及少量濕羅音，腹軟，右上腹有輕壓痛，無肌緊張，未捫及包塊，腸鳴音正常，白細(xì)胞：15.9109/l，中性：80%，其腹痛原因可能是由于 a膽石癥 b. 右腎結(jié)石 c急性膽囊炎 d十二指腸潰瘍穿孔 e右下肺炎,18. 患者男性，17歲，被自行車撞傷左上腹5小時(shí)，傷后逐漸出現(xiàn)全腹疼痛。查體：血壓95/60mmhg，神志清楚，左上腹壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音（），腹穿（-），以下處理最不恰當(dāng)?shù)氖?a. 給予哌替啶止痛 b. 繼續(xù)觀察 c. 靜脈輸液 d. 再次腹腔穿刺 e. b超 19.患者女性，36歲，半小時(shí)前騎車摔倒，車把撞擊左胸部及腹部，x線片示左肋骨骨折，感腹部疼痛，胸悶