CRRT管路建立.ppt

,crrt血管通路選擇,內(nèi)容提要,crrt理想血管通路 置管部位的選擇及并發(fā)癥 血管通路性能 小結(jié),理想臨時血管通路需具備的條件,能在床旁簡單、迅速置入,使用簡單安全,無嚴(yán)重并發(fā)癥,生物相容性好,能提供充足的血流量(100400ml/min),再循環(huán)率較低,臨時血管通路的模式(1),動脈靜脈：利用動靜脈壓力差驅(qū)動血液循環(huán) 缺點 效率低(平均動脈壓8-12kpa，流量50-120ml/min) 并發(fā)癥多(血栓、感染、出血、血腫、肢體遠(yuǎn)端缺血),目前很少應(yīng)用,臨時血管通路的模式(2),靜脈靜脈：利用血泵驅(qū)動血液循環(huán) 優(yōu)點： 效率高 并發(fā)癥相對少,廣泛應(yīng)用于臨床,直接穿刺外周靜脈 難以保證足夠的血流量和治療的連續(xù)性 只能臨時使用：用于極度血容量超負(fù)荷、嚴(yán)重心衰、肺水腫等不允許中心靜脈置管情況 中心靜脈置管 滿足理想血管通路的條件目前最常用,臨時血管通路的建立,內(nèi)容提要,crrt理想血管通路 置管部位的選擇及并發(fā)癥 血管通路性能 小結(jié),置管部位的選擇,1.頸內(nèi)靜脈 優(yōu)點：出血時容易壓迫，氣胸發(fā)生率低，活動不受限。 缺點：容易誤穿動脈，肥胖、水腫患者解剖標(biāo)志不清楚。 2.股靜脈: 優(yōu)點：出血時容易壓迫，無氣胸并發(fā)癥。 缺點：活動受限制。 3.鎖骨下靜脈： 優(yōu)點：解剖標(biāo)志清除，便于固定。 缺點：出血時不易壓迫，容易損傷血管內(nèi)皮，發(fā)生血栓形成進(jìn) 而血管狹窄。,置管部位的選擇,icu中常用股靜脈： 1.頸內(nèi)靜脈常需要置入中心靜脈導(dǎo)管等監(jiān)測血流動力學(xué) 2.患者大多臥床 3.開放氣道患者較多，頸內(nèi)靜脈置管感染危險性增加,關(guān)鍵：根據(jù)患者的情況選擇,股靜脈：嚴(yán)重心衰不能平臥、呼吸窘迫明顯增加氣胸發(fā)生率時,頸內(nèi)靜脈：股靜脈局部有損傷,a concealed, randomized, multicenter, valuatorblinded, parallel-group trial.,750 patients need rrt from a network of 9 tertiary care university medical centers and 3 general hospitals,rates of infectious complications,jama. 2008;299(20):2413-2422,jama. 2008;299(20):2413-2422,感染發(fā)生率無差異,jama. 2008;299(20):2413-2422,肥胖患者股靜脈感染發(fā)生率高,ijv versus scv,purpose: compare the incidence of symptomatic venous thrombosis. (ijv) versus (scv).,a retrospective analysis,238 patients,279 catheters,radiology 2000; 217:8993,鎖骨下靜脈血栓發(fā)生率高,radiology 2000; 217:8993,incidence of venous thrombosis,venous thrombosis per 100 catheter days,13%,3%,0%,2%,4%,6%,8%,10%,12%,14%,頸內(nèi),鎖骨下,0,0.02,0.04,0.06,0.08,0.1,0.12,1,2,頸內(nèi),鎖骨下,0.12,0.04,n engl j med 2003;348:1123-33.,不宜經(jīng)鎖骨下靜脈放置血濾導(dǎo)管,行crrt需放置中心靜脈導(dǎo)管時，推薦選擇股靜脈或頸內(nèi)靜脈。（ ia）,mmwr,2002,51, rr-10,內(nèi)容提要,crrt理想血管通路 置管部位的選擇及并發(fā)癥 血管通路性能 小結(jié),superior vena cava 35%,inferior vena cava 40%,vena femoralis 25%,血流量與導(dǎo)管位置及深度的關(guān)系,導(dǎo)管功能障礙,定義：導(dǎo)管不能夠滿足提供足夠的血流量，需要更換導(dǎo)管,multicenter, open, randomized controlled trial,736 patients in icu in france. femoral n=370 jugular n=366,(right-side position 252),crit care med 2010; 38, 11181125,to compare dialysis catheter function according to catheter site.,置管部位與導(dǎo)管功能障礙,crit care med 2010; 38, 11181125,icu患者首選經(jīng)股靜脈放置導(dǎo)管，盡可能避免選擇左頸內(nèi)靜脈。,與導(dǎo)管的順應(yīng)性、彈性、長度、直徑、開口情況和分布等有關(guān),血管通路性能血流量,相同的血流量，導(dǎo)管直徑越小，阻力越大，需要的動脈端負(fù)壓就越大，引起的靜脈端回血的壓力也越大,靜脈端壓力影響濾過效率,導(dǎo)管直徑可影響濾過效率,體外實驗：豬血(肝素5iu/ml抗凝)體外循環(huán)通過濾器(fh6s-filters were ) 通過三種型號靜脈導(dǎo)管(14g,16g,18g) 回流(vygonuele v 導(dǎo)管) 觀察：導(dǎo)管直徑與濾過效率的關(guān)系,導(dǎo)管直徑與濾過效率的關(guān)系,nephrol dial transplant 2006; 10:1093,導(dǎo)管直徑影響濾過效率,nephrol dial transplant 2006; 10:1093,導(dǎo)管直徑越小，濾器阻塞越嚴(yán)重，濾過效率越低,血管通路性能再循環(huán)率,four holes for venous return,art. insert,straight venous return prevent stagnation and turbulences,luer-lock connectors,katheterschaft,zwischenstck,klemmen,patented clamps,hub,flexible length of catheter,five holes for blood suction,catheter tip,血流方向,血管通路性能再循環(huán)率,再循環(huán)率計算 r%=(p-a)/(p-v) r%-再循環(huán)率 p外周靜脈溶質(zhì)濃度 a動脈導(dǎo)管溶質(zhì)濃度 v靜脈導(dǎo)管溶質(zhì)濃度 同時測定肌酐、尿素氮濃度,血流量大再循環(huán)率高 股靜脈置管(特別是置管深度小時)比頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈再循環(huán)率高 將雙腔管動靜脈端倒接明顯增加再循環(huán)率(再循環(huán)率約為20-30%)，是非常規(guī)操作但對血流量較小，持續(xù)時間長的crrt影響較小,導(dǎo)管性能再循環(huán)率,與血流量、置管位置、置管深度有關(guān),再循環(huán)率的影響因素血流速,血流速越大動脈端負(fù)壓越大,kidney int 1998;53: 142-150,血流速越大再循環(huán)率越高,kraus m. blood purif. 1995, 13; 390,血流量大再循環(huán)率高,200ml/min 250ml/min 300ml/min 血流量,%,再循環(huán)率,12.8,24.5,24.7,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,1,2,3,血流速大再循環(huán)率高,血流量越大，再循環(huán)率越小,再循環(huán)率的影響因素 導(dǎo)管所在血管的血流量,血流方向,流速250ml/min 17 pats,股靜脈置管再循環(huán)率高,am j kindney dis 1993;22:24-29,流速400ml/min 股靜脈(15cm)-38%,頸內(nèi)、鎖骨下靜脈 股靜脈,再循環(huán)率,4.20%,18.70%,0.00%,5.00%,10.00%,15.00%,20.00%,31pats, 38 double-lumen flow 300ml/min,canaud b. laboratire l lafon, 1996, pp; 11-22,股靜脈置管深度與