神經(jīng)肌肉接頭疾病與肌肉疾病課件

神經(jīng)肌肉接頭疾病與肌肉疾病,神經(jīng)內(nèi)科：黃敬,神經(jīng)-肌肉接頭疾病,第一節(jié)、概述 第二節(jié)、重癥肌無(wú)力 第三節(jié)、Lambert-Eation綜合征,神經(jīng)-肌肉接頭疾病,一神經(jīng)-肌肉接頭處的傳遞： 神經(jīng)肌肉接頭疾病（NMJ）是神經(jīng)肌肉接頭處傳遞功能障礙疾病，神經(jīng)肌肉接頭處的傳遞是一個(gè)復(fù)雜的電化學(xué)過(guò)程，這個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生障礙就可能產(chǎn)生NMJ疾病,第一節(jié) 概述,第二章 肌細(xì)胞的收縮功能 一、 神經(jīng)肌肉接頭的興奮傳遞,神經(jīng)沖動(dòng),Ca2通道開(kāi)放，Ca2內(nèi)流,囊泡移動(dòng)、融合、破裂，ACh釋放(量子釋放),ACh與N2受體結(jié)合,Na、K (尤其是Na)通透性,終板膜去極化終板電位（EPP）,EPP電緊張性擴(kuò)布至肌膜,動(dòng)作電位,神經(jīng)-肌肉接頭疾病,神經(jīng)-肌肉接頭疾病發(fā)病機(jī)制： 突觸前膜合成及釋放Ach障礙 肉毒桿菌中毒，高鎂血癥阻礙鈣離子內(nèi)流，氨基糖甙類藥物及L-E綜合癥可使Ach合成釋放減少。 突觸間隙中AChE活性及含量異常 有機(jī)磷中毒時(shí)AChE活性降低，后膜過(guò)度去極化 突觸后膜AChR病變 MG- AChR自身抗體；美洲箭毒-阻斷后膜受體,第一節(jié) 概述,神經(jīng)-肌肉接頭疾病,臨床癥狀： 肌萎縮 肌無(wú)力 不耐受疲勞 肌肥大與假肥大 肌痛與肌壓痛 肌強(qiáng)直 肌肉不自主運(yùn)動(dòng),第一節(jié) 概述,神經(jīng)-肌肉接頭疾病,重癥肌無(wú)力(MG)是一種乙酰膽堿受體抗體（AchR-Ab）介導(dǎo)的、細(xì)胞免疫依賴的及補(bǔ)體參與的一種神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病。 病變主要累及NMJ突觸后膜上的乙酰膽堿受體（AchR）。,第二節(jié) 重癥肌無(wú)力（MG）,神經(jīng)-肌肉接頭疾病,第二節(jié) 重癥肌無(wú)力（MG）,1.自身免疫反應(yīng)與自身抗體AchR的破壞效應(yīng)有關(guān) AchR抗體破壞AchR，使之不能產(chǎn)生足夠的終板電位。臨床出現(xiàn)肌肉病態(tài)疲勞。 80%90%MG患者外周血中可檢測(cè)到AchR特異性抗體，在其他肌無(wú)力中一般不易測(cè)出對(duì)診斷有特征性意義。 2、胸腺相關(guān)性 80%患者有胸腺肥大，20%患者有胸腺瘤，胸腺切除后70%患者臨床癥狀可得到改善或痊愈。 3、合并癥 多數(shù)患者合并有甲亢，甲狀腺炎，SLE，類風(fēng)關(guān)和天皰瘡等自身免疫性疾病,神經(jīng)-肌肉接頭疾病,第二節(jié) 重癥肌無(wú)力（MG）,病理： 肌肉本身的變化不是很明顯。50%的病例肌肉有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，灶性肌壞死。最突出的改變?cè)谏窠?jīng)肌接頭處，電鏡下見(jiàn)突觸后膜皺摺減少，突觸后膜平坦，突觸間隙增寬。,神經(jīng)-肌肉接頭疾病,特點(diǎn)： 1 部分或全身骨骼肌易于疲勞 2 呈波動(dòng)性肌無(wú)力活動(dòng)后加重, 休息后減輕，晨輕暮重 3 經(jīng)膽堿酯酶抑制劑可使其改善,第二節(jié) 重癥肌無(wú)力（MG）,神經(jīng)-肌肉接頭疾病,第二節(jié) 重癥肌無(wú)力（MG）,1 性別年齡： （1） 女性多于男性，約32 （2） 任何年齡均可發(fā)病，以青年至40歲發(fā)病多見(jiàn)，40歲以前女性多見(jiàn)；中年以后男性多見(jiàn)，50-60歲的患者多合并胸腺瘤且男性居多。 2 誘因： 多為感染、精神創(chuàng)傷、過(guò)度疲勞、妊娠、分娩 3 病程： 大多起病隱襲，進(jìn)展緩慢，病程中可有波動(dòng)，少數(shù)發(fā)病后年內(nèi)自然緩解，大多數(shù)遷延不愈，晚期運(yùn)動(dòng)障礙嚴(yán)重。少數(shù)呈暴發(fā)起病。 4 首發(fā)癥狀：眼肌無(wú)力 復(fù)視和上瞼下垂為最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀。 多為一側(cè)或雙側(cè)眼外肌麻痹，如眼瞼下垂、斜視和復(fù)視，重者眼球運(yùn)動(dòng)明顯受限，甚至眼球固定，但瞳孔括約肌一般不受累，雙側(cè)眼癥狀多不對(duì)稱，10歲以下小兒以眼肌受損為常見(jiàn)。,神經(jīng)-肌肉接頭疾病,第二節(jié) 重癥肌無(wú)力（MG）,Osserman根據(jù)發(fā)病年齡，受累部位和程度可分為以下類型 眼肌型 可單側(cè)也可雙側(cè)，或左右交替,約占30%，1/4患者可不治而愈，有的1年至數(shù)年內(nèi)演變?yōu)槿硇?，長(zhǎng)期局限于眼肌型者預(yù)后良好。 輕度或中度全身型 a 輕度全身型累及面肌、四肢肌、軀干肌，進(jìn)展緩慢，無(wú)危象，不伴有明顯的延髓麻痹，對(duì)藥物敏感。 b 中度全身型伴有明顯延髓肌麻痹，但無(wú)危象，藥物敏感性欠佳。 暴發(fā)型（重癥急進(jìn)型） 癥狀危重，進(jìn)展迅速，在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)達(dá)到高峰，有呼吸危象，表現(xiàn)為嚴(yán)重的全身和呼吸肌無(wú)力，藥效差，胸腺瘤高發(fā)，常需作氣管切開(kāi)或借助呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸，死亡率高。 遲發(fā)重癥型 癥狀同型，由型發(fā)展至a、b型，經(jīng)2年以上進(jìn)展期逐漸發(fā)展而來(lái)。 肌無(wú)力伴有肌肉萎縮者,神經(jīng)-肌肉接頭疾病,第二節(jié) 重癥肌無(wú)力（MG）,危象： （1）MG危象重癥肌無(wú)力病人，急驟發(fā)生延髓支配肌肉和呼吸肌嚴(yán)重?zé)o力，以致不能維持換氣功能時(shí)，稱為危象。 （2）危象是MG病人死亡的常見(jiàn)原因，肺部感染或手術(shù)可誘發(fā)危象，情緒波動(dòng)和系統(tǒng)性疾病可加重癥狀。,神經(jīng)-肌肉接頭疾病,第二節(jié) 重癥肌無(wú)力（MG）,肌無(wú)力危象： 常因抗膽堿酯酶藥物劑量不足所致，部分患者有誘發(fā)因素，例如呼吸道感染，應(yīng)用過(guò)量鎮(zhèn)靜劑或?qū)ι窠?jīng)肌肉傳遞有阻滯作用的藥物。,膽堿能危象： 因抗膽堿酯酶藥物過(guò)量所致，除肌無(wú)力加重外，還出現(xiàn)肌束顫動(dòng)和毒覃堿樣反應(yīng)。 應(yīng)立即停用抗膽堿酯酶藥物，待藥物排出后應(yīng)重新調(diào)整劑量，或改用其他療法。,反拗危象： 很罕見(jiàn)，因機(jī)體突然對(duì)抗膽堿酯酶藥物不敏感所致。 應(yīng)停用抗膽堿酯酶藥物，輸液維持，可改用其他療法。,神經(jīng)-肌肉接頭疾病,第二節(jié) 重癥肌無(wú)力（MG）,1.肌無(wú)力危象及其分型 肌無(wú)力危象 膽堿能危象 反拗性危象 概 念 ChEI不足 ChEI過(guò)量 ChEI不敏感 瞳 孔 大 少 正常或偏大 出 汗 少 多 多少不定 流 涎 無(wú) 多 少 腹痛、腹瀉 無(wú) 明顯 無(wú) 肌肉抽動(dòng)或跳動(dòng) 無(wú) 常見(jiàn) 無(wú) 對(duì)抗膽堿酯酶藥物 良好 加重 不定,神經(jīng)-肌肉接頭疾病,MG-危象的處理,第一步：辨別是哪一類型危象。,第二步：關(guān)鍵是管理好呼吸機(jī)能。 1.保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管切開(kāi)，用人工呼吸機(jī)輔助呼吸，是處理危象的關(guān)鍵，適用于各型危象。 2.必須進(jìn)行ICU監(jiān)護(hù)，治療潛在的感染。 3.暫停給予膽堿酯酶抑制劑，以排除膽堿能危象。 4.可考慮使用激素。,第三步：調(diào)整抗AchE藥物,分型處理。,#下列治療通?？杉铀傥Ｏ蠡謴?fù)： a.非藥物治療血漿置換 b.藥物治療經(jīng)靜脈給予免疫球蛋白,神經(jīng)-肌肉接頭疾病,第二節(jié) 重癥肌無(wú)力（MG）,診斷： 晨輕暮重，抗膽堿酯酶藥物有效 1 疲勞試驗(yàn)： 使受累肌肉重復(fù)活動(dòng)后癥狀明顯加重。 2 抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)： 騰喜龍?jiān)囼?yàn)：騰喜龍10mg稀釋至1ml，先靜推2mg，15秒后加3mg，另15秒再加5mg至總量10mg，若癥狀迅速緩解為陽(yáng)性。 特點(diǎn)：見(jiàn)效快，主要用于眼肌和其他頭部肌肉的評(píng)估。 新斯地明試驗(yàn)：新斯地明0.51mg肌注，20分鐘后癥狀改善為陽(yáng)性。可同時(shí)肌注阿托品0.4mg以對(duì)抗新斯地明的毒覃堿樣反應(yīng)。（毒覃堿樣反應(yīng)：瞳孔縮小，心動(dòng)過(guò)緩，流淚，多汗，腹痛，腹瀉，嘔吐等） 特點(diǎn)：需時(shí)長(zhǎng)，主要用于對(duì)肢體，呼吸肌的評(píng)估。,3 AchR-Ab滴定： 高滴度AchR-Ab對(duì)MG診斷有特征性意義，但正常滴度不能排除診斷。90%的全身型患者有AchR-Ab陽(yáng)性反應(yīng)，但我國(guó)陽(yáng)性率較低，50%60%眼肌型患者呈AchR抗體陽(yáng)性。 4 肌電圖： 低頻高頻重復(fù)電刺激均使動(dòng)作電位降低10%以上為陽(yáng)性。,神經(jīng)-肌肉接頭疾病,第二節(jié) 重癥肌無(wú)力（MG）,神經(jīng)-肌肉接頭疾病,第二節(jié) 重癥肌無(wú)力（MG）,鑒別診斷1,1 Lambert-Eaton綜合征： 以四肢肌無(wú)力為主,下肢重于上肢，顱神經(jīng)支配肌障礙少見(jiàn) 短暫用力收縮后肌無(wú)力可改善，持續(xù)收縮則又呈病態(tài)疲勞 藥物試驗(yàn)呈陽(yáng)性,但欠敏感,肌電圖高頻重復(fù)電刺激使動(dòng)作電位升高 2/3病例伴發(fā)癌腫，尤以小細(xì)胞肺癌多見(jiàn) 2 先天性肌無(wú)力綜合征： 與自身免疫有關(guān) 有家族遺傳史，有肌肉萎縮， 肌肉病理活檢 3 格林-巴利綜合征： 有感覺(jué)障礙 腦脊液異常，蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象,神經(jīng)-肌肉接頭疾病,第二節(jié) 重癥肌無(wú)力（MG）,治療學(xué),（一）、避免使病情惡化的因素： 1.禁用某些藥物： 氯丙嗪、嗎啡和鎮(zhèn)靜安眠藥 氨基糖甙類抗生素：慶大霉素、奈替米星、卡那霉素 多肽類抗生素：多粘菌素 -阻滯劑 膜穩(wěn)定劑：奎寧、奎尼丁、普魯卡因 肌松劑：箭毒和D-箭筒毒 2.避免灌腸、過(guò)勞、感冒、情緒過(guò)于波動(dòng) 3.抗膽堿酯酶藥物： 作用機(jī)制：可抑制膽堿酯酶，使Ach分解減少，存活延長(zhǎng)，增加了和受體結(jié)合的機(jī)率，取得暫時(shí)緩解，適用于輕度全身型和眼肌型。 臨床效果：患者通?？色@得部分緩解，幾乎沒(méi)有患者可獲得完全緩解， 抗膽堿酯酶藥物不能阻止疾病的自然進(jìn)程。,神經(jīng)-肌肉接頭疾病,第二節(jié) 重癥肌無(wú)力（MG）,用法： 新斯的明人工合成的化學(xué)結(jié)構(gòu)與毒扁豆甙相似的化合物。 對(duì)四肢無(wú)力的效果較好。 口服約15分鐘后起效，療效持續(xù)26小時(shí)。 75300mg/日，分次服用（1530mg/24小時(shí)） 吡啶斯的明可能優(yōu)于新斯的明，起效溫和、平穩(wěn)。 作用時(shí)間較長(zhǎng)（28小時(shí)），一般給藥時(shí)間為68小時(shí)。 對(duì)延髓支配的肌肉無(wú)力效果較好。 60240mg/次，每46小時(shí)一次，睡眠時(shí)可不用。,主要副作用： 毒覃堿樣作用（M膽堿系作用）： 如腹部痙攣性疼痛，腹瀉，心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降等，它們可能使患者的耐受劑量減低，可用普魯本辛、阿托品控制自主神經(jīng)副作用（惡心、嘔吐、腹瀉） 煙堿樣作用（N膽堿系作用）： 過(guò)量時(shí)表現(xiàn)為肌束震顫，嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)障礙、昏迷。,神經(jīng)-肌肉接頭疾病,第二節(jié) 重癥肌無(wú)力（MG）,治療學(xué),2.免疫抑制劑： （1）腎上腺皮質(zhì)激素：80%患者可明顯改善，治療早期可使癥狀加重，甚至出現(xiàn)危象，因此常在住院期間使用。用法： a大劑量遞減隔日療法：強(qiáng)的松6080mg qd口服，癥狀改善后減量至515mg Qod維持，隔日用藥可減輕副作用發(fā)生。 b. 大劑量沖擊療法：反復(fù)發(fā)生危象或a法不能緩解的病例可試用,甲強(qiáng)龍1000mg/d ,連用35日。如一個(gè)療程不能取得滿意效果,隔2周可重復(fù)一療程.注意皮質(zhì)類固醇副作用.,神經(jīng)-肌肉接頭疾病,第二節(jié) 重癥肌無(wú)力（MG）,（2）硫唑嘌呤： 臨床效果：與皮質(zhì)類固醇聯(lián)合用藥可增加治療效果，并/或減少皮質(zhì)激素的用量，服用36月后起效。 （3）經(jīng)靜脈注射免疫球蛋白： 可用于治療重癥肌無(wú)力危象，或在胸腺切除術(shù)之前改善患者的病情。 臨床效果：70%患者在45天治療期可獲得迅速緩解，效果可維持?jǐn)?shù)周至數(shù)月。,（三）、非藥物治療： 1胸腺切除術(shù)：全身型MG多適用 有胸腺瘤患者首選盡早實(shí)行胸腺全切術(shù)。 無(wú)胸腺瘤患者，胸腺切除術(shù)可能有長(zhǎng)期效果，可能增加改善病情或不用藥物緩解的機(jī)會(huì)。 2血漿置換和丙種球蛋白： 可用于治療MG危象，或在胸腺切除術(shù)前改患者癥狀。血漿置換可降低乙酰膽堿抗體水平。 臨床效果：大多數(shù)患者可獲得快速、短期的臨床緩解。,第二節(jié) 周期性麻痹,周期性麻痹-定義,又稱周期性癱瘓，是以反復(fù)發(fā)作的突發(fā)的骨骼肌弛緩性癱瘓為特征的一組疾病，發(fā)作時(shí)大都伴有血鉀含量的變化，按血清鉀的水平高低，可分為低鉀型、高鉀型和正常血鉀型。 以低鉀型最常見(jiàn)，部分合并甲亢。 本節(jié)著重討論低鉀型周期性麻痹。,周期性麻痹-病因,低鉀型周期性麻痹屬常染色體顯性遺傳性鈣通道病，常有家族遺傳史，我國(guó)多散發(fā)。飽餐、激烈運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)，酗酒、過(guò)勞、寒冷及情緒激動(dòng)也可成為誘因。,周期性麻痹-發(fā)病機(jī)制,由于飽餐、運(yùn)動(dòng)后，葡萄糖進(jìn)入肝臟和肌細(xì)胞，使糖原合成增加，同時(shí)將鉀離子帶入細(xì)胞內(nèi)，致外周血鉀含量減少。由于血鉀降低使細(xì)胞內(nèi)外的鉀離子濃度發(fā)生變化，膜電位也發(fā)生變化而處于超極化狀態(tài)，導(dǎo)致鈉離子不能大量進(jìn)入膜內(nèi)，從而不能產(chǎn)生動(dòng)作電位，肌肉即不能收縮，臨床表現(xiàn)為癱瘓。,周期性麻痹-病理學(xué),肌漿網(wǎng)的空泡化。電鏡下可見(jiàn)空泡由肌漿網(wǎng)和橫管系統(tǒng)擴(kuò)張形成，并可見(jiàn)鈉含量增多，鉀含量下降。,周期性麻痹-臨床表現(xiàn)1,1 病史： 可能有家族史或病前飽餐（尤其是過(guò)量進(jìn)食碳水化合物）、激烈運(yùn)動(dòng)史，或既往有類似發(fā)作史。 其他如：酗酒、寒冷、感染、過(guò)勞、情緒激動(dòng)焦慮、月經(jīng)，注射胰島素、腎上腺素、皮質(zhì)類固醇或大量輸入葡萄糖等均會(huì)誘發(fā)。,周期性麻痹-臨床表現(xiàn)2,2 性別年齡： 任何年齡均可發(fā)病，2040歲多見(jiàn)，男多于女。,周期性麻痹-臨床表現(xiàn)3,3 癥狀體征： 多于夜間或晨醒時(shí)發(fā)作，臨床常見(jiàn)雙下肢對(duì)稱性弛緩性癱瘓，程度可輕可重，可擴(kuò)展至雙上肢，兩側(cè)對(duì)稱，以近端較重。 一般頭頸部肌肉不受累，呼吸肌亦無(wú)影響，膀胱直腸無(wú)影響。但心血管系統(tǒng)可受累。 肌張力減低，腱反射減弱或消失，感覺(jué)正常，無(wú)病理征，尿便正常。,周期性麻痹-臨床表現(xiàn)3,極少數(shù)嚴(yán)重病例出現(xiàn)呼吸肌麻痹，可致死 病程反復(fù)，數(shù)周數(shù)月或幾年發(fā)作一次。 一部分病例合并有甲亢。 其他癥狀：多為自主神經(jīng)癥狀，如口渴，多汗，少尿，潮紅，肢體疼痛，感覺(jué)異常等但無(wú)客觀感覺(jué)障礙,周期性麻痹-實(shí)驗(yàn)室檢查,發(fā)作期血鉀 35mmol/L 心電圖可呈典型低鉀表現(xiàn)：u波出現(xiàn)，P-R間期、Q-T間期延長(zhǎng)，S-T段下降等，嚴(yán)重者可有心率失常。,周期性麻痹-診斷和鑒別診斷,1 診斷：根據(jù)反復(fù)發(fā)作史 雖有癱瘓但無(wú)感覺(jué)障礙 血鉀低 可診斷。 2 鑒別診斷： 格林-巴利綜合征（書(shū)P103頁(yè)，表6-3 ） 應(yīng)除外能引起血鉀低的其他疾?。喝纾涸l(fā)性醛固酮增多癥，腎小管性酸中毒，應(yīng)用排鉀利尿劑等。 根據(jù)疾病本身的表現(xiàn)，鑒別不難，如果有反復(fù)發(fā)作史，應(yīng)常規(guī)予以除外本病。,周期性麻痹-治療,1 補(bǔ)鉀：以口服為主，嚴(yán)重者靜脈補(bǔ)鉀。 2 平時(shí)口服鉀鹽，少食多餐，忌高碳水化合物飲食，避免誘發(fā)因素。 3 另外，本病常合并甲亢，在治療甲亢后，周期性麻痹可改善。,第三節(jié)：進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良,進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良-概述,本病為原發(fā)肌肉病變，與遺傳有關(guān)，大多數(shù)有家族史。臨床特征為緩慢進(jìn)行性加重的對(duì)稱性肌無(wú)力，肌肉萎縮，或伴假性肥大。,進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良-病因?qū)W,遺傳性疾病，大多有家族史。 因基因缺陷而造成。,進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良-病理學(xué),基本的病理學(xué)改變?yōu)榧±w維的壞死與再生，肌膜核內(nèi)移。隨著病程進(jìn)展，肌細(xì)胞大小差異不斷增加。肥大肌細(xì)胞橫紋消失，光學(xué)顯微鏡呈玻璃樣變。肌間質(zhì)大量脂肪組織與結(jié)締組織增生。,肌營(yíng)養(yǎng)不良-肌纖維結(jié)締組織化,進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良-臨床表現(xiàn)1,（一）假肥大型： 屬伴性的隱性遺傳 1 Duchenne型（DMD） 又稱假肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥，是我國(guó)最常見(jiàn)的X性連鎖隱性遺傳的肌病。幾乎全為男性，大多在20歲之前死于呼吸循環(huán)衰竭。 隱襲起病，多35歲發(fā)病。開(kāi)始多為行走慢，不能正常跑步，易跌倒。 自軀干和四肢近端開(kāi)始無(wú)力，萎縮。下肢重于上肢。,Duchenne型（DMD）, 腓腸肌肥大：一般四肢近端肌萎縮明顯，雙腓腸肌假性肥大，是因萎縮肌纖維周圍均被脂肪和結(jié)締組織充填，體積增大而肌力減弱，觸之堅(jiān)硬。 鴨步：骨盆帶肌無(wú)力致走路時(shí)向兩側(cè)搖擺,肌營(yíng)養(yǎng)不良-腓腸肌假性肥大,Duchenne型（DMD）,Gower征：是假肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥的特征性表現(xiàn)，由于患兒的腹肌和髂腰肌無(wú)力，由仰臥位起立時(shí)，必須先翻身轉(zhuǎn)為俯臥位，然后以雙手支撐雙足背、膝部等處順次攀附，方能直立。,肌營(yíng)養(yǎng)不良Gowers氏征,Duchenne型（DMD）,翼狀肩胛：前鋸肌和斜方肌無(wú)力，不能固定肩胛內(nèi)緣，使肩胛游離呈翼狀支于背部 血清激酸磷酸激酶（CK）顯著增高，肌電圖呈典型肌源性損害，EKG多數(shù)異常,進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良-臨床表現(xiàn)2,2 Becker型（BMD