社會其它相關論文-我國城鄉(xiāng)居民健康公平性研究.doc

社會其它相關論文-我國城鄉(xiāng)居民健康公平性研究一、引言自從2000年世界衛(wèi)生組織（WHO）在對191個國家醫(yī)療保障制度的排名中，將中國醫(yī)療衛(wèi)生籌資公平性排在倒數第4位之后，1中國城鄉(xiāng)健康公平問題就日益為世人所關注。公平是一個內涵豐富并難以準確界定的概念。WHO認為，衛(wèi)生健康領域中的公平意味著生存機會的分配應該以需要為導向，而不是取決于社會特權或收入差異；應該是共享社會進步的成果，而不是分攤不可避免的不幸和健康權利的損失。具體而言，衛(wèi)生健康公平涉及四個方面：一是健康公平,可以理解為一種結果公平，即公平最終應表現為人群健康狀況的基本相似。二是衛(wèi)生服務可及性公平，即保障所有人都能夠得到最基本的醫(yī)療服務。三是實際服務利用公平，即公平表現為具有相同醫(yī)療服務需求的人可以得到相同的醫(yī)療服務。四是籌資公平，指按照支付能力的大小支付醫(yī)療費用。2簡言之，健康公平的衡量可以主要從衛(wèi)生服務的提供、籌資和人群健康三個方面進行?？葱l(wèi)生服務是否遵循按需分配的原則進行了配置，衛(wèi)生費用是否根據支付能力的大小進行相應支付，最重要的是，人群健康水平是否基本相同，差距是否在合理的范圍內。對健康公平性的研究和探討是衛(wèi)生和醫(yī)療保障理論界研究的熱點之一。國際上，一些研究已經擺脫純粹理論分析的局限，利用基尼系數、集中系數、Atkinson指標等不平等度量指標對一些國家健康公平性狀況進行了實證分析（Grand,1987；Wagstaff,1992)；4(182-191)(389-411)2000年，世界衛(wèi)生組織提出了健康籌資分布公平性指標FFC（FairnessofFinancialContribution），并以此指標為基礎對世界191個國家健康籌資分布公平性進行了排序。國內學者也對健康公平性問題進行了若干研究（劉遠立，61998；閆菊娥等，1998；歐序生，2001；胡琳琳等，2003；梁鴻等，2003；李斌，2004）。不過，相關研究一般以理論分析居多，實證分析尤其是運用不平等度量指標進行的實證分析較少（張鷺鷺等，2000；吳成丕，2003），對健康公平的三個方面進行全面分析的更少。本文采用歷史的、比較的分析方法，運用基尼系數、洛倫茨曲線等分析工具，分別從籌資公平、服務提供公平和健康公平三個方面對我國城鄉(xiāng)居民健康公平問題進行了定性與定量分析。二、籌資公平：城鄉(xiāng)二元醫(yī)療保障制度公平性醫(yī)療衛(wèi)生的籌資方式主要有稅收籌資、社會保險、商業(yè)保險和個人自費等4種。這4種籌資方式的公平性與他們的再分配程度呈正向關系。稅收再分配性最強，社會保險方式次之，商業(yè)保險再分配程度更低。不過，這3種形式都具有一定的風險分擔功能，因而是相對公平的籌資方式。而自費方式完全沒有再分配，財產和收入的不平等必然轉化為健康的不平等，因而是最不公平的。4種籌資方式對應著醫(yī)療保障制度的不同形式：普遍保障、社會保險、商業(yè)保險和自我保障。因此，醫(yī)療衛(wèi)生籌資公平性可以用一國醫(yī)療保障制度總體的公平性來衡量。1980年代以后，改革開放政策的推行使城鄉(xiāng)二元社會結構呈現出不同的特征，醫(yī)療保障方面的城鄉(xiāng)二元性特征也日益凸顯。在城鎮(zhèn)，公費和勞保醫(yī)療制度對于非公有制企業(yè)職工的排斥，以及1998年建立的基本醫(yī)療保險制度對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、城鎮(zhèn)個體戶和自由職業(yè)者以及職工家屬等人員的排斥使城鎮(zhèn)健康籌資公平性比以前降低，僅剩60%左右的城鎮(zhèn)人口享有國家和社會提供的醫(yī)療保障。而農村健康籌資公平性更是一瀉千里。1985年全國實行合作醫(yī)療的行政村由1970年代的90%猛降到了5%。7即使是1990年代后政府重建合作醫(yī)療高潮的1997年，農村居民參加合作醫(yī)療的比例僅為9.6%。而農民中自費醫(yī)療的比例接近90%。因此，中國城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務籌資總體的公平性也就可想而知了。筆者對這一不公平狀況做了進一步的量化分析。分析指標選用了洛倫茨曲線（LorenzCurve）和基尼系數(Ginicoefficient)。這兩個指標最初用于反映社會收入分配不平等程度，后來也被廣泛運用于對健康不公平的衡量。其基本原理是將收入按不同人群分為若干等級，橫軸表示每一等級的人口數占總人口的累計百分比，縱軸表示與人口對應的每一等級健康資源占健康資源總量的累計百分比（如圖一、圖二和圖三）。連接各點得到洛倫茨曲線。基尼系數等于洛倫茨曲線與對角線圍成的面積/對角線下直角三角形的面積。基尼系數取值范圍在0到1之間，0代表完全公平，1代表完全不公平?；嵯禂涤卸喾N計算方法，本文采用三角形面積法。設洛倫茨曲線與線下直角三角形兩邊圍成的面積為S，則：Xi和Yi分別是各類人口累計的百分比和相對應的健康資源累計的百分比,其中X0=0,Y0=0X和Y分別是各類人口累計的百分比和相對應的健康資源累計的百分比,其中X=0,Y=0本文分析數據來源于1993、1998和2003年國家衛(wèi)生服務調查結果報告。調查表明，中國有公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療、半勞保醫(yī)療、統(tǒng)籌醫(yī)療、醫(yī)療保險、合作醫(yī)療等多種形式的醫(yī)療保障制度，有的類似于稅收籌資方式，如公費醫(yī)療，有的則是社會保險籌資方式，如醫(yī)療保險、合作醫(yī)療等。原則上，本文以總人口中享有各種醫(yī)療保障的人數比例之和為基礎計算基尼系數，將城鄉(xiāng)分為七大類地區(qū)進行討論（如表1）。根據計算結果繪制的洛倫茨曲線如圖1、圖2和圖3。據此計算的1993、1998和2003年城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務籌資的基尼系數分別為0.518596、0.523624和0.313357。1998年基尼系數大于1993年基尼系數，二者都大于2003年基尼系數。聯合國有關組織規(guī)定：基尼系數在0.30.4表示收入差距在可接受范圍內；0.40.5表示收入差距較大。將1993與1998年基尼系數與這一標準進行衡量可得出結論，20世紀末中國城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務籌資已經淪落到了很不公平的地步，且1990年代這一趨勢在繼續(xù)！不過，將1998年基尼系數與2003年基尼系數相比較則可以發(fā)現，城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度公平性有很大改善。這主要歸功于2003年開始的新型農村合作醫(yī)療制度的實施，使得原來保障覆蓋面最低的第四類地區(qū)農民享有合作醫(yī)療的比例從1998年的1.83%增長到了2003年的24.3%。不同階段城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務籌資公平性與政府的職能缺位不無關系。計劃經濟時期，政府與公有經濟組織對城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度進行的資助，使得大部分人口都能夠享受醫(yī)療保險；政府部門辦醫(yī)院的政策保證了城鄉(xiāng)人口都能夠享受到價格低廉的醫(yī)療服務。由此保證了城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務籌資較好的公平性。而1980年代以后，政府主導的醫(yī)療保障制度被局限在城鎮(zhèn)內部狹小的范圍內，農村合作醫(yī)療則失去了政府的大力扶持，處于被放任自流的狀態(tài)。由此導致全國，尤其農村自費醫(yī)療群體大大增加。同時，政府放開了醫(yī)藥市場，虛高的醫(yī)藥費用限制了低收入人群對醫(yī)療服務的可得性。結果，城鄉(xiāng)收入分配的巨大差異不可避免地導致了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療衛(wèi)生服務籌資的不公平。由此可見，1980年代以后政府實施的城鄉(xiāng)有別的醫(yī)療保障發(fā)展策略，政府對醫(yī)療衛(wèi)生領域干預的不到位使城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務籌資與社會結構一樣呈現二元性特征，總體上很不公平。不過，這一結果與社會結構的二元性并無必然聯系。2003年國家衛(wèi)生服務調查結果表明，在二元社會背景下，對于農村地區(qū)尤其是貧困落后的農村地區(qū)實施醫(yī)療保障制度能夠有效改善我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障不公平現狀。三、供給公平：城鄉(xiāng)二元衛(wèi)生服務體系公平性改革開放后，城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務供給呈現出明顯的二元性特征。例如，1985年以后，在全國衛(wèi)生機構床位總量增加的條件下，農村衛(wèi)生機構床位數不升反降，結果在1980年代后期城鎮(zhèn)衛(wèi)生機構床位數超過了農村。城鄉(xiāng)衛(wèi)生技術人員的發(fā)展也顯示了這一趨勢。城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置的基尼系數更詳細地反映了這一不公平狀況。根據1998年國家衛(wèi)生服務調查資料，筆者對調查地區(qū)病床、衛(wèi)生技術人員、衛(wèi)師、衛(wèi)士等衛(wèi)生資源配置的基尼系數進行了計算（如表2）。結果表明，城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置的基尼系數在0.30.5之間。這表明城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置處于不公平狀態(tài)，尤其是高級技術人員衛(wèi)師的分配，已經非常不公平。相應的洛倫茨曲線如圖4，圖5和圖6。不同時期城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務供給公平性與政府在衛(wèi)生服務領域職能定位的偏差不無關系。無論是經濟學基本理論還是世界各國的實踐都已經證明，醫(yī)療領