社會(huì)其它相關(guān)論文-我國城鄉(xiāng)居民健康公平性研究.doc

社會(huì)其它相關(guān)論文-我國城鄉(xiāng)居民健康公平性研究一、引言自從2000年世界衛(wèi)生組織（WHO）在對(duì)191個(gè)國家醫(yī)療保障制度的排名中，將中國醫(yī)療衛(wèi)生籌資公平性排在倒數(shù)第4位之后，1中國城鄉(xiāng)健康公平問題就日益為世人所關(guān)注。公平是一個(gè)內(nèi)涵豐富并難以準(zhǔn)確界定的概念。WHO認(rèn)為，衛(wèi)生健康領(lǐng)域中的公平意味著生存機(jī)會(huì)的分配應(yīng)該以需要為導(dǎo)向，而不是取決于社會(huì)特權(quán)或收入差異；應(yīng)該是共享社會(huì)進(jìn)步的成果，而不是分?jǐn)偛豢杀苊獾牟恍液徒】禉?quán)利的損失。具體而言，衛(wèi)生健康公平涉及四個(gè)方面：一是健康公平,可以理解為一種結(jié)果公平，即公平最終應(yīng)表現(xiàn)為人群健康狀況的基本相似。二是衛(wèi)生服務(wù)可及性公平，即保障所有人都能夠得到最基本的醫(yī)療服務(wù)。三是實(shí)際服務(wù)利用公平，即公平表現(xiàn)為具有相同醫(yī)療服務(wù)需求的人可以得到相同的醫(yī)療服務(wù)。四是籌資公平，指按照支付能力的大小支付醫(yī)療費(fèi)用。2簡言之，健康公平的衡量可以主要從衛(wèi)生服務(wù)的提供、籌資和人群健康三個(gè)方面進(jìn)行?？葱l(wèi)生服務(wù)是否遵循按需分配的原則進(jìn)行了配置，衛(wèi)生費(fèi)用是否根據(jù)支付能力的大小進(jìn)行相應(yīng)支付，最重要的是，人群健康水平是否基本相同，差距是否在合理的范圍內(nèi)。對(duì)健康公平性的研究和探討是衛(wèi)生和醫(yī)療保障理論界研究的熱點(diǎn)之一。國際上，一些研究已經(jīng)擺脫純粹理論分析的局限，利用基尼系數(shù)、集中系數(shù)、Atkinson指標(biāo)等不平等度量指標(biāo)對(duì)一些國家健康公平性狀況進(jìn)行了實(shí)證分析（Grand,1987；Wagstaff,1992)；4(182-191)(389-411)2000年，世界衛(wèi)生組織提出了健康籌資分布公平性指標(biāo)FFC（FairnessofFinancialContribution），并以此指標(biāo)為基礎(chǔ)對(duì)世界191個(gè)國家健康籌資分布公平性進(jìn)行了排序。國內(nèi)學(xué)者也對(duì)健康公平性問題進(jìn)行了若干研究（劉遠(yuǎn)立，61998；閆菊娥等，1998；歐序生，2001；胡琳琳等，2003；梁鴻等，2003；李斌，2004）。不過，相關(guān)研究一般以理論分析居多，實(shí)證分析尤其是運(yùn)用不平等度量指標(biāo)進(jìn)行的實(shí)證分析較少（張鷺鷺等，2000；吳成丕，2003），對(duì)健康公平的三個(gè)方面進(jìn)行全面分析的更少。本文采用歷史的、比較的分析方法，運(yùn)用基尼系數(shù)、洛倫茨曲線等分析工具，分別從籌資公平、服務(wù)提供公平和健康公平三個(gè)方面對(duì)我國城鄉(xiāng)居民健康公平問題進(jìn)行了定性與定量分析。二、籌資公平：城鄉(xiāng)二元醫(yī)療保障制度公平性醫(yī)療衛(wèi)生的籌資方式主要有稅收籌資、社會(huì)保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)和個(gè)人自費(fèi)等4種。這4種籌資方式的公平性與他們的再分配程度呈正向關(guān)系。稅收再分配性最強(qiáng)，社會(huì)保險(xiǎn)方式次之，商業(yè)保險(xiǎn)再分配程度更低。不過，這3種形式都具有一定的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)功能，因而是相對(duì)公平的籌資方式。而自費(fèi)方式完全沒有再分配，財(cái)產(chǎn)和收入的不平等必然轉(zhuǎn)化為健康的不平等，因而是最不公平的。4種籌資方式對(duì)應(yīng)著醫(yī)療保障制度的不同形式：普遍保障、社會(huì)保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)和自我保障。因此，醫(yī)療衛(wèi)生籌資公平性可以用一國醫(yī)療保障制度總體的公平性來衡量。1980年代以后，改革開放政策的推行使城鄉(xiāng)二元社會(huì)結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)出不同的特征，醫(yī)療保障方面的城鄉(xiāng)二元性特征也日益凸顯。在城鎮(zhèn)，公費(fèi)和勞保醫(yī)療制度對(duì)于非公有制企業(yè)職工的排斥，以及1998年建立的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、城鎮(zhèn)個(gè)體戶和自由職業(yè)者以及職工家屬等人員的排斥使城鎮(zhèn)健康籌資公平性比以前降低，僅剩60%左右的城鎮(zhèn)人口享有國家和社會(huì)提供的醫(yī)療保障。而農(nóng)村健康籌資公平性更是一瀉千里。1985年全國實(shí)行合作醫(yī)療的行政村由1970年代的90%猛降到了5%。7即使是1990年代后政府重建合作醫(yī)療高潮的1997年，農(nóng)村居民參加合作醫(yī)療的比例僅為9.6%。而農(nóng)民中自費(fèi)醫(yī)療的比例接近90%。因此，中國城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)籌資總體的公平性也就可想而知了。筆者對(duì)這一不公平狀況做了進(jìn)一步的量化分析。分析指標(biāo)選用了洛倫茨曲線（LorenzCurve）和基尼系數(shù)(Ginicoefficient)。這兩個(gè)指標(biāo)最初用于反映社會(huì)收入分配不平等程度，后來也被廣泛運(yùn)用于對(duì)健康不公平的衡量。其基本原理是將收入按不同人群分為若干等級(jí)，橫軸表示每一等級(jí)的人口數(shù)占總?cè)丝诘睦塾?jì)百分比，縱軸表示與人口對(duì)應(yīng)的每一等級(jí)健康資源占健康資源總量的累計(jì)百分比（如圖一、圖二和圖三）。連接各點(diǎn)得到洛倫茨曲線?；嵯禂?shù)等于洛倫茨曲線與對(duì)角線圍成的面積/對(duì)角線下直角三角形的面積?；嵯禂?shù)取值范圍在0到1之間，0代表完全公平，1代表完全不公平?；嵯禂?shù)有多種計(jì)算方法，本文采用三角形面積法。設(shè)洛倫茨曲線與線下直角三角形兩邊圍成的面積為S，則：Xi和Yi分別是各類人口累計(jì)的百分比和相對(duì)應(yīng)的健康資源累計(jì)的百分比,其中X0=0,Y0=0X和Y分別是各類人口累計(jì)的百分比和相對(duì)應(yīng)的健康資源累計(jì)的百分比,其中X=0,Y=0本文分析數(shù)據(jù)來源于1993、1998和2003年國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果報(bào)告。調(diào)查表明，中國有公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療、半勞保醫(yī)療、統(tǒng)籌醫(yī)療、醫(yī)療保險(xiǎn)、合作醫(yī)療等多種形式的醫(yī)療保障制度，有的類似于稅收籌資方式，如公費(fèi)醫(yī)療，有的則是社會(huì)保險(xiǎn)籌資方式，如醫(yī)療保險(xiǎn)、合作醫(yī)療等。原則上，本文以總?cè)丝谥邢碛懈鞣N醫(yī)療保障的人數(shù)比例之和為基礎(chǔ)計(jì)算基尼系數(shù)，將城鄉(xiāng)分為七大類地區(qū)進(jìn)行討論（如表1）。根據(jù)計(jì)算結(jié)果繪制的洛倫茨曲線如圖1、圖2和圖3。據(jù)此計(jì)算的1993、1998和2003年城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)籌資的基尼系數(shù)分別為0.518596、0.523624和0.313357。1998年基尼系數(shù)大于1993年基尼系數(shù)，二者都大于2003年基尼系數(shù)。聯(lián)合國有關(guān)組織規(guī)定：基尼系數(shù)在0.30.4表示收入差距在可接受范圍內(nèi)；0.40.5表示收入差距較大。將1993與1998年基尼系數(shù)與這一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行衡量可得出結(jié)論，20世紀(jì)末中國城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)籌資已經(jīng)淪落到了很不公平的地步，且1990年代這一趨勢在繼續(xù)！不過，將1998年基尼系數(shù)與2003年基尼系數(shù)相比較則可以發(fā)現(xiàn)，城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度公平性有很大改善。這主要?dú)w功于2003年開始的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施，使得原來保障覆蓋面最低的第四類地區(qū)農(nóng)民享有合作醫(yī)療的比例從1998年的1.83%增長到了2003年的24.3%。不同階段城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)籌資公平性與政府的職能缺位不無關(guān)系。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，政府與公有經(jīng)濟(jì)組織對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行的資助，使得大部分人口都能夠享受醫(yī)療保險(xiǎn)；政府部門辦醫(yī)院的政策保證了城鄉(xiāng)人口都能夠享受到價(jià)格低廉的醫(yī)療服務(wù)。由此保證了城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)籌資較好的公平性。而1980年代以后，政府主導(dǎo)的醫(yī)療保障制度被局限在城鎮(zhèn)內(nèi)部狹小的范圍內(nèi)，農(nóng)村合作醫(yī)療則失去了政府的大力扶持，處于被放任自流的狀態(tài)。由此導(dǎo)致全國，尤其農(nóng)村自費(fèi)醫(yī)療群體大大增加。同時(shí)，政府放開了醫(yī)藥市場，虛高的醫(yī)藥費(fèi)用限制了低收入人群對(duì)醫(yī)療服務(wù)的可得性。結(jié)果，城鄉(xiāng)收入分配的巨大差異不可避免地導(dǎo)致了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)籌資的不公平。由此可見，1980年代以后政府實(shí)施的城鄉(xiāng)有別的醫(yī)療保障發(fā)展策略，政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域干預(yù)的不到位使城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)籌資與社會(huì)結(jié)構(gòu)一樣呈現(xiàn)二元性特征，總體上很不公平。不過，這一結(jié)果與社會(huì)結(jié)構(gòu)的二元性并無必然聯(lián)系。2003年國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果表明，在二元社會(huì)背景下，對(duì)于農(nóng)村地區(qū)尤其是貧困落后的農(nóng)村地區(qū)實(shí)施醫(yī)療保障制度能夠有效改善我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障不公平現(xiàn)狀。三、供給公平：城鄉(xiāng)二元衛(wèi)生服務(wù)體系公平性改革開放后，城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)供給呈現(xiàn)出明顯的二元性特征。例如，1985年以后，在全國衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位總量增加的條件下，農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)不升反降，結(jié)果在1980年代后期城鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)超過了農(nóng)村。城鄉(xiāng)衛(wèi)生技術(shù)人員的發(fā)展也顯示了這一趨勢。城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置的基尼系數(shù)更詳細(xì)地反映了這一不公平狀況。根據(jù)1998年國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查資料，筆者對(duì)調(diào)查地區(qū)病床、衛(wèi)生技術(shù)人員、衛(wèi)師、衛(wèi)士等衛(wèi)生資源配置的基尼系數(shù)進(jìn)行了計(jì)算（如表2）。結(jié)果表明，城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置的基尼系數(shù)在0.30.5之間。這表明城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置處于不公平狀態(tài)，尤其是高級(jí)技術(shù)人員衛(wèi)師的分配，已經(jīng)非常不公平。相應(yīng)的洛倫茨曲線如圖4，圖5和圖6。不同時(shí)期城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)供給公平性與政府在衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域職能定位的偏差不無關(guān)系。無論是經(jīng)濟(jì)學(xué)基本理論還是世界各國的實(shí)踐都已經(jīng)證明，醫(yī)療領(lǐng)