衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn).ppt

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)：醫(yī)療保險(xiǎn),蔡江南教授 復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院公共經(jīng)濟(jì)學(xué)系,根據(jù)健康水平的假設(shè)人口分布,世界衛(wèi)生組織 的理想狀態(tài),健康狀況,死亡,% 人口,Source: Fuchs, V.R., The Future of Health Policy, Harvard University Press, 1993.,健康管理,疾病管理,醫(yī)療費(fèi)用的集中程度 10% 的人口花費(fèi)使用了 70% 醫(yī)療費(fèi)用,Source: Marc L. Berk and Alan C. Monheit, “The Concentration of Health Care Expenditures, Revisited,” Health Affairs, March/April 2001.,平均主義 的分配,中國衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成的變化,政府預(yù)算衛(wèi)生支出,社會(huì)衛(wèi)生支出,個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出,20.4%,45.2%,47.4%,34.5%,32.2%,20.3%,數(shù)據(jù)來源：中華人民共和國衛(wèi)生部：2008中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒，2009年衛(wèi)生部報(bào)告。,衛(wèi)生籌資的四種類型,高度個(gè)人籌資,混合：較少的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān),混合：較多的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān),高度公共籌資,保險(xiǎn)的基本概念 保險(xiǎn)的需求與供給 起付與供保的效應(yīng) 實(shí)證研究：蘭德保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn) 醫(yī)療保險(xiǎn)類型 中國的醫(yī)療保險(xiǎn),主要內(nèi)容,什么是醫(yī)療保險(xiǎn)?,在疾病發(fā)生之前，個(gè)人預(yù)付保費(fèi)（私人保險(xiǎn)），或預(yù)付稅收（社會(huì)保險(xiǎn)） 在疾病發(fā)生之后，保險(xiǎn)計(jì)劃向醫(yī)療供給方直接支付醫(yī)療費(fèi)，或間接通過病人支付醫(yī)療費(fèi)。 通過大量參保人的資金集合，醫(yī)療保險(xiǎn)降低了病人的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行法則就是建立在大數(shù)定律的基礎(chǔ)上。,醫(yī)療籌資的四種基本模式,直接現(xiàn)金支付模式 直接現(xiàn)金支付 個(gè)人 供給方,私人保險(xiǎn)模式 保費(fèi) (籌資) 報(bào)銷 個(gè)人 保險(xiǎn)計(jì)劃 供給方,政府籌資保險(xiǎn)模式,個(gè)人 參保 報(bào)銷,納稅人 稅收,公共保險(xiǎn)計(jì)劃 供給方,Source: Bodenheimer & Grumbach, Understanding Health Policy: A Clinical Approach, 2002.,雇主保險(xiǎn)模式 保費(fèi) (籌資) 報(bào)銷 雇主和雇員 保險(xiǎn)計(jì)劃 供給方,醫(yī)療保險(xiǎn)基本術(shù)語,保費(fèi)（premium）: 保險(xiǎn)的價(jià)格 起付線（deductible ）: 病人首先支付的最低數(shù)目，然后保險(xiǎn)才開始支付。 共保（coinsurance）：由病人按百分比支付的部分; 共付（copayment）: 由病人支付的金額 封頂線（payment ceiling）：保險(xiǎn)計(jì)劃支付的最大金額 病人最大支付金額（maximum payment）,醫(yī)療保險(xiǎn)術(shù)語圖示 如何表示病人最大支付金額？,起付線,封頂線,共付 （共保20%）,保險(xiǎn)支付= （醫(yī)療費(fèi)用 - 起付線 $1000）x（1 - 共保20%）,復(fù)旦學(xué)生醫(yī)保,住院醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)： 三級(jí)醫(yī)院300元； 二級(jí)醫(yī)院100元； 一級(jí)醫(yī)院50元。 普通門診醫(yī)療保障： 在校醫(yī)院門診，個(gè)人承擔(dān)10%； 在符合規(guī)定的校外醫(yī)院門急診， 個(gè)人承擔(dān)20%。,醫(yī)療保險(xiǎn)的主要類型,保險(xiǎn)的內(nèi)容： 大病保險(xiǎn) 門診保險(xiǎn) 一般保險(xiǎn) 受保人的分類： 團(tuán)體保險(xiǎn) 個(gè)人保險(xiǎn),承保方的分類： 政府保險(xiǎn) 社會(huì)保險(xiǎn) 社區(qū)保險(xiǎn) 私人自愿保險(xiǎn),精算公平的保險(xiǎn)政策 Actuarially Fair Insurance Policy,期望價(jià)值 （期望回報(bào)）： E = p1R1 + p2R2 + + pnRn ( i pi = 1) E: 期望價(jià)值; p: 概率; R: 期望回報(bào)（收益）; n: 結(jié)果的數(shù)目. 精算公平的保險(xiǎn)政策（基準(zhǔn)）: 成本（保費(fèi)） = 期望收益支付 現(xiàn)實(shí)中: 成本（保費(fèi)） = 期望收益支付 + 保險(xiǎn)成本,沒有保險(xiǎn)情況下的期望效用,期望財(cái)富 E(W) = (健康 p%) x (健康時(shí)的財(cái)富) + (疾病 p%) x (疾病時(shí)的財(cái)富) = 0.95 x $20,000 + 0.05 x $10,000 = $19,500 期望效用 E(U) =(健康 p%) x (健康時(shí)的效用) + (疾病 p%) x (疾病時(shí)的效用) = 0.95 x ($20,000的效用) + 0.05 x ($10,000的效用) = 0.95 x 200 + 0.05 x 140 = 197,有保險(xiǎn)情況下的凈效用收益,當(dāng)保費(fèi) = $500, 其財(cái)富可以保證為$20,000. (0.05 x $10,000 = $500) 凈財(cái)富= $20,000 - $500 = $19,500 效用 = U ($19,500) = 199 (D) 凈效用收益 = 199 (D) 197 (C) = 2,圖示：醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ),A,B,C,D,F,健康,效用,0,200 199 197,140,$10,000,$17,000,$19,500 無保險(xiǎn),$20,000,EU (風(fēng)險(xiǎn)),U (確定性),E,FE = 風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避 = 最大保費(fèi) = $3,000,D: 有保險(xiǎn),C: 無保險(xiǎn),CD: 效用收益,疾病,健康,結(jié)論：醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ),只有當(dāng)存在風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避時(shí)才需要有保險(xiǎn), i.e. U (具有確定性的財(cái)富) EU (具有風(fēng)險(xiǎn)的財(cái)富) UEU: 財(cái)富或收入的效用遞減 保險(xiǎn)的成本（保費(fèi)）取決于U EU (=風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避),保險(xiǎn)的基本概念 保險(xiǎn)的需求與供給 起付與供保的效應(yīng) 實(shí)證研究：蘭德保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn) 醫(yī)療保險(xiǎn)類型 中國的醫(yī)療保險(xiǎn),主要內(nèi)容,對醫(yī)療保險(xiǎn)的需求,保險(xiǎn)的收益: 風(fēng)險(xiǎn)保護(hù) (健康或疾病) 凈收益支付 = 收益支付(疾病) 保費(fèi) 邊際收益遞減 = 預(yù)期效用 (風(fēng)險(xiǎn)保護(hù) + 凈收益支付) 保險(xiǎn)的成本: 保費(fèi) 邊際成本遞增 = 預(yù)期效用 (保費(fèi)) 邊際收益 = 邊際成本,圖示：對醫(yī)療保險(xiǎn)的需求,保險(xiǎn)購買量,MB, MC,0,P0,X,MC1,q*,P1,MB1,最優(yōu)點(diǎn),A,A,$500,MB2,MC2,q*,保費(fèi)提高 10% -15% (MB2, MC2) - 保險(xiǎn)數(shù)量下降 q*,Y,影響保險(xiǎn)需求的因素,疾病的風(fēng)險(xiǎn) 疾病的概率： 當(dāng)p接近于0或1時(shí), 對保險(xiǎn)的需求較小;當(dāng)p接近于0.5時(shí),對保險(xiǎn)的需求較大。 預(yù)期損失：正向的聯(lián)系 收入或財(cái)富：正向的聯(lián)系 保費(fèi)：逆向的聯(lián)系 風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避：正向的聯(lián)系 成本分擔(dān)：起付線、共保 醫(yī)療：范圍、種類、質(zhì)量,影響保險(xiǎn)供給的因素,保費(fèi)：正向的聯(lián)系 保險(xiǎn)成本：負(fù)向的聯(lián)系 保險(xiǎn)技術(shù)：信息、管理等 醫(yī)療：范圍、類型、質(zhì)量 誠信：病人、醫(yī)療供給方,保險(xiǎn)的供給,利潤 = 總收入 總成本 = (保費(fèi) % x 保險(xiǎn)的額度) (支付的概率 % x 保險(xiǎn)的額度 + 管理成本) = a q (p q + t) 在完全競爭下, 保險(xiǎn)一直增長到利潤 = 0 a q (p q + t) = 0; a = p + (t /q), i.e. 保費(fèi)率 = 支付的概率 + 管理成本 (loading) e.g. 6% = 5% + 1% 當(dāng) t /q = 0, a = p, i.e. 精算公平的保費(fèi)率.,道德風(fēng)險(xiǎn)：價(jià)格對醫(yī)療需求的效應(yīng),當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)分散導(dǎo)致了醫(yī)療服務(wù)的邊際成本下降時(shí)，人們對醫(yī)療的使用量增加。 也即是，醫(yī)療需求對于價(jià)格有彈性 (需求的價(jià)格彈性),圖示: 道德風(fēng)險(xiǎn),Q,P,0,P1,Q1,Q2,無彈性的需求,有彈性的需求,B,無彈性的需求: P=P1, Q=Q1; 總成本=0P1BQ1 (P1Q1). 有彈性的需求: 有保險(xiǎn)時(shí), P=0, Q=Q2. 總成本=0P1CQ2 (P1Q2). 道德風(fēng)險(xiǎn) = Q2 - Q1. 道德風(fēng)險(xiǎn)引起的額外成本: Q1BCQ2,C,額外成本,無保險(xiǎn),保險(xiǎn),道德風(fēng)險(xiǎn)的政策意義,首先對于那些最沒有需求彈性的醫(yī)療服務(wù)提供保險(xiǎn)，然后才考慮那些需求彈性較大的醫(yī)療服務(wù)。 對于彈性較小的醫(yī)療服務(wù)，提供保險(xiǎn)的水平更高（更完全）。,保險(xiǎn)的基本概念 保險(xiǎn)的需求與供給 起付與供保的效應(yīng) 實(shí)證研究：蘭德保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn) 醫(yī)療保險(xiǎn)類型 中國的醫(yī)療保險(xiǎn),主要內(nèi)容,起付線的效應(yīng)：無福利損失,Q,P,0,P1,Q1,Q2,B,C,起付線,消費(fèi)者所得,當(dāng)起付線= P1 Q1 并且當(dāng)超過 Q1 時(shí)，P 為零, 消費(fèi)者將會(huì)使用 Q。他會(huì)有凈所得 Q1 B Q2。 所以，消費(fèi)者將會(huì)購買這份保險(xiǎn)。,免費(fèi),起付線,起付線的效應(yīng)：福利損失,Q,P,0,P1,Q1,Q2,B,C,消費(fèi)者所得,當(dāng)起付線= 0P1DQ3, 消費(fèi)者的福利損失為 BDF 和所得 Q3FQ2. 如果消費(fèi)者的所得 福利損失, 消費(fèi)者仍然會(huì)購買這份保險(xiǎn)。,Q3,D,F,福利損失,小結(jié)：起付線的效應(yīng),對于個(gè)人的保險(xiǎn)需求和醫(yī)療使用來說，一個(gè)較低的起付線將沒有影響作用 (Q2)。 一個(gè)較高的起付線將促使個(gè)人自保，并且消費(fèi)他在沒有保險(xiǎn)的情況下所需要的醫(yī)療服務(wù)量 (Q1)。,共保的效應(yīng)：個(gè)人,Q,P,0,P0,Q0,A,MC,在 100% 共保時(shí) (沒有保險(xiǎn)), MC = MB ， 即 0P0AQ0. 在 20% 共保時(shí), MC (0P0BQ1) MB (0P0ACQ1). 福利損失 = ABC.,Q1,B,C,20% 共保,P1,100% 共保,福利損失 ABC,共保的效應(yīng)：市場,Q,P,0,P0,Q0,E,供給,當(dāng) 100% 共保時(shí) (沒有保險(xiǎn)), MC = MB ，即 0P0JQ0. 當(dāng) 20% 共保時(shí), 增量MC (Q0JFQ1) 增量MB (Q0JKQ1). 福利損失 = JFK.,Q1,F,K,20% 共保,P1,100% 共保,福利損失JFK,J,共保的效應(yīng)：成本,消費(fèi)者不知道所使用醫(yī)療的真實(shí)成本，從而會(huì)消費(fèi)更多的醫(yī)療，使得邊際成本大于邊際收益。 保險(xiǎn)會(huì)扭曲資源配置： 在有保險(xiǎn)覆蓋的醫(yī)療類型與其他醫(yī)療類型之間的配置； 在醫(yī)療服務(wù)與其他產(chǎn)品之間的配置。,共保的效應(yīng)：成本和收益,成本：福利損失 收益：風(fēng)險(xiǎn)保護(hù) (預(yù)期效用 實(shí)際效用). 福利所得 = 收益變化 成本變化 Martin Feldstein (1973): 當(dāng)共保率從0.33 至 0.67, 福利所得 0. Manning and Marquis (1996): 共保率 45% 為最優(yōu), 即福利所得= 0.,保險(xiǎn)的基本概念 保險(xiǎn)的需求與供給 起付與共保的效應(yīng) 實(shí)證研究：蘭德保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn) 中國的醫(yī)療保險(xiǎn),主要內(nèi)容,蘭德保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)：研究設(shè)計(jì) (1),在1971至1982年間，進(jìn)行了一場大規(guī)模的隨機(jī)性實(shí)驗(yàn)。 有2,750 個(gè)家庭 (7,700 個(gè)65歲以下的個(gè)人) 參加了3-5年的實(shí)驗(yàn)。這些家庭從全國的6個(gè)地方選出來，代表了地區(qū)之間和城鄉(xiāng)之間的平衡。 參加者被隨機(jī)分配到5種類型的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。這些計(jì)劃是專門為這次試驗(yàn)而建立的。,蘭德保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)：研究設(shè)計(jì) (2),五種類型的保險(xiǎn)計(jì)劃： 按服務(wù)付費(fèi)的計(jì)劃（FFS）：免費(fèi)醫(yī)療； 按服務(wù)付費(fèi)的計(jì)劃：25% 共保； 按服務(wù)付費(fèi)的計(jì)劃：50% 共保； 按服務(wù)付費(fèi)的計(jì)劃：95% 共保； HMO 集體合作計(jì)劃：免費(fèi)醫(yī)療。 對于貧困家庭，成本分擔(dān)的數(shù)量根據(jù)收入來調(diào)整，為收入的5%、10%或 15% ，或者每年 $1,000 ；兩者取其中的較低。,蘭德保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)：研究問題,使用：與免費(fèi)醫(yī)療相比，費(fèi)用分擔(dān)和參加HMO ，對醫(yī)療服務(wù)的使用有什么影響？ 質(zhì)量：費(fèi)用分擔(dān)和參加HMO ，對醫(yī)療服務(wù)的恰當(dāng)性和質(zhì)量有什么影響？ 健康：對于健康有什么影響？,蘭德保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)的主要發(fā)現(xiàn) 對于醫(yī)療服務(wù)使用的影響,與享受免費(fèi)醫(yī)療的對照組相比，支付一部分醫(yī)療費(fèi)用的參加者使用的醫(yī)療服務(wù)較少。 無論是更為有效的醫(yī)療服務(wù)，還是效果較差的醫(yī)療服務(wù)，費(fèi)用分擔(dān)都以大致相同的幅度降低了使用量。,蘭德保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)的主要發(fā)現(xiàn) 費(fèi)用分擔(dān)減少了醫(yī)生的門診量,Newhouse and the Insurance Experiment Group, Free for All? Lessons from the RAND Health Insurance Experiment, Harvard University Press 1993, Table 3.2.,蘭德保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)的主要發(fā)現(xiàn) 費(fèi)用分擔(dān)減少了住院量,Newhouse and the Insurance Experiment Group, Free for All? Lessons from the RAND Health Insurance Experiment, Harvard University Press 1993, Table 3.2.,蘭德保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)的主要發(fā)現(xiàn) 費(fèi)用分擔(dān)減少了醫(yī)療費(fèi)用,Newhouse and the Insurance Experiment Group, Free for All? Lessons from the RAND Health Insurance Experiment, Harvard University Press 1993, Table 3.3.,費(fèi)用分擔(dān)使得具有各種不同效果的 醫(yī)療服務(wù)的使用量都下降,Source: Lohr. Et al., Use of Medical Care in the RAND Health Insurance Experiment: Diagnosis- and Services-Specific Analyses in a Randomized Controlled trials, RAND Corporation, R-3469-HHS, December 1986.,蘭德保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)的主要發(fā)現(xiàn) 費(fèi)用分擔(dān)對醫(yī)療質(zhì)量的影響,費(fèi)用分擔(dān)并沒有顯著影響參加者獲得醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。 對于所有參加者來說，醫(yī)療服務(wù)的整體質(zhì)量都令人吃驚地底下。 2003年全國調(diào)查的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量并沒有顯著改善。,Rand Health: The Health Insurance Experiment: A Classic RAND Study Speaks to the Current Health Care Reform Debate; Research Highlights, 2006 .,蘭德保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)的主要發(fā)現(xiàn) 費(fèi)用分擔(dān)對健康的影響,費(fèi)用分擔(dān)總體上并沒有對參加者的健康帶來不利影響。 然而，也有例外：免費(fèi)醫(yī)療改善了部分人群的健康狀況，這主要是那些有嚴(yán)重疾病的人群和最貧困的病人。 病人的滿意度一般都比較高，在不同的醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)計(jì)劃和免費(fèi)計(jì)劃之間，差別不大。 費(fèi)用分擔(dān)沒有影響人們的冒險(xiǎn)行為 （抽煙和肥胖）。,Rand Health: The Health Insurance Experiment: A Classic RAND Study Speaks to the Current Health Care Reform Debate; Research Highlights, 2006 .,蘭德保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)：結(jié)論,費(fèi)用分擔(dān)有助于控制醫(yī)療費(fèi)用、減少浪費(fèi)，并無損健康和醫(yī)療質(zhì)量。 對于窮人，特別是那些患有慢性病的窮人，費(fèi)用分擔(dān)的幅度應(yīng)當(dāng)最小或取消。 經(jīng)濟(jì)激勵(lì)本身并無助于改善醫(yī)療服務(wù)的恰當(dāng)性，也不會(huì)從醫(yī)療服務(wù)有效性的角度來有選擇地減少服務(wù)使用量。 費(fèi)用分擔(dān)并不能解決醫(yī)療費(fèi)用增長的根本原因 (治療成本和新技術(shù))。,Rand Health: The Health Insurance Experiment: A Classic RAND Study Speaks to the Current Health Care Reform Debate; Research Highlights, 2006 .,保險(xiǎn)的基本概念 保險(xiǎn)的需求與供給 起付與供保的效應(yīng) 實(shí)證研究：蘭德保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn) 醫(yī)療保險(xiǎn)類型 中國的醫(yī)療保險(xiǎn),主要內(nèi)容,風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制類型,政府（國家）資助制度：衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)或全民健保體系(national health service systems) 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) (social health insurance) 社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn) (community-based health insurance) 自愿或私人醫(yī)療保險(xiǎn) (private health insurance),衛(wèi)生部/全民健保體系,基本特征： 主要資金來源于政府稅收； 覆蓋全體人民； 服務(wù)主要通過公立醫(yī)療體系（現(xiàn)實(shí)中多樣化）。 優(yōu)點(diǎn)： 公平程度性高：收入來源的基礎(chǔ)廣泛，累進(jìn)程度高，覆蓋面廣，因此風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)程度高。 避免行政管理的重復(fù)，節(jié)約成本。 缺點(diǎn)： 依賴政府預(yù)算，資金來源局限性大，周期波動(dòng)性大。 經(jīng)濟(jì)激勵(lì)和責(zé)任心不足，容易導(dǎo)致腐敗和低效率。,The World Bank, Health Financing Revisited, 2006.,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),基本特征： 政府通常規(guī)定保險(xiǎn)制度的主要特點(diǎn); 獨(dú)立或準(zhǔn)獨(dú)立的保險(xiǎn)基金，不同基金之間可以進(jìn)行資金調(diào)節(jié)； 強(qiáng)制性的工薪繳付(個(gè)人與雇主)，繳費(fèi)與享有確定的醫(yī)療福利范圍之間的明確聯(lián)系。 優(yōu)點(diǎn)： 不受政府預(yù)算約束，減少波動(dòng)； 基金之間的競爭有利于推動(dòng)創(chuàng)新和改進(jìn)。 缺點(diǎn)： 與政府預(yù)算相比，籌資的累進(jìn)程度較低； 可能影響勞動(dòng)成本，對就業(yè)和經(jīng)濟(jì)增長帶來影響； 覆蓋人群有限，不利于覆蓋非正規(guī)就業(yè)人群。,The World Bank, Health Financing Revisited, 2006.,社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn),基本特征： 非營利性、預(yù)付保險(xiǎn)計(jì)劃； 由一個(gè)社區(qū)來管理、成員自愿參加； 保險(xiǎn)范圍通常會(huì)包括一些其它醫(yī)療保險(xiǎn)排除的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。 優(yōu)點(diǎn)： 降低參保人的現(xiàn)金支出，更大有效利用醫(yī)療資源； 在人群覆蓋面上，填補(bǔ)其他醫(yī)療保險(xiǎn)的空缺。 缺點(diǎn)： 由于局限在一個(gè)社區(qū)，資金來源局限性大，風(fēng)險(xiǎn)分散和風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)的作用有限，保險(xiǎn)計(jì)劃本身的可持續(xù)性有問題。 社區(qū)的管理人才有限，對醫(yī)療服務(wù)方的談判影響力有限。 無法覆蓋貧困人口。,The World Bank, Health Financing Revisited, 2006.,私人或自愿醫(yī)保保險(xiǎn),基本特征： 保險(xiǎn)費(fèi)與參保人的收入無關(guān)（與稅收和社會(huì)保險(xiǎn)支付不同）； 通常自愿參加，參保人通常為收入較高的人群； 通常作為公共保險(xiǎn)計(jì)劃的補(bǔ)充（現(xiàn)實(shí)中多樣化）。 優(yōu)點(diǎn)： 促進(jìn)了資源集中和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，提供了對公共保險(xiǎn)計(jì)劃的補(bǔ)充。 擴(kuò)大了資金來源，有利于擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)供給能力，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新。 缺點(diǎn)： 參保人的逆向選擇，保險(xiǎn)計(jì)劃的“撈取面上的浮油”。 造成醫(yī)療服務(wù)可及性的差異和不公平。 管理的復(fù)雜。,The World Bank, Health Financing Revisited, 2006.,醫(yī)改主流思路：英德美模式的混合 英國的軀體、德國的四肢、美國的腦袋,基本的小病治療由政府免費(fèi)提供，一般的大病靠社會(huì)醫(yī)療保障來完成，重大疾病的治療則求助于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。 英國的軀體:全民免費(fèi)醫(yī)療。政府出資或籌資、政府直接舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，免費(fèi)向全體國民提供最基本醫(yī)療藥品和治療。 德國的四肢: 全民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。通過立法強(qiáng)制全體勞動(dòng)者加入，以家庭為單位參保，保費(fèi)由雇主和雇員分擔(dān)，以解決大病風(fēng)險(xiǎn)問題。 美國的腦袋：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。滿足高層次的醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)需要。,來源：21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道，2006年9月25日。,保險(xiǎn)的基本概念 保險(xiǎn)的需求與供給 起付與供保的效應(yīng) 實(shí)證研究：蘭德保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn) 醫(yī)療保險(xiǎn)類型 中國的醫(yī)療保險(xiǎn),主要內(nèi)容,中國醫(yī)療保險(xiǎn)體系,基本（社會(huì)）醫(yī)療保險(xiǎn) 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)(1998) 農(nóng)村合作醫(yī)療制度(2003) 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(2007) 公費(fèi)醫(yī)療 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)療救助(2005城市) 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 單位和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),中國醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋狀況,2008,2008年總?cè)丝?3.3億,中國居民醫(yī)療保障狀況，2003,數(shù)據(jù)來源：中華人民共和國衛(wèi)生部：2008中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒。,上海居民醫(yī)療保障狀況，2006,數(shù)據(jù)來源：上海社會(huì)科學(xué)院：2006上海市居民健康與衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查報(bào)告。,中國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn),2007,城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)98,896萬人（近2.2億人） 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)18,020萬人（約占城鎮(zhèn)就業(yè)和退休人員的52%) 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)4,291萬人 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金 基金收入2,214億元(約人均1,229元) 基金支出1,552億元(約人均861元) 當(dāng)期結(jié)存662億元(約人均368元,30%)；累計(jì)結(jié)存2,441億元。,數(shù)據(jù)來源：中華人民共和國衛(wèi)生部：2008中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒。,城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)籌資,低水平：根據(jù)國家、企業(yè)、個(gè)人的能力確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平。廣覆蓋：城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工。 繳費(fèi)：單位（工資總額的6%左右）和個(gè)人（工資2%）。 個(gè)人賬戶：個(gè)人繳費(fèi)加上單位繳費(fèi)的30% (2% + 1.8%=3.8%）。起付線以下由個(gè)人賬戶支付。 統(tǒng)籌基金：70%單位繳費(fèi)（4.2%）。起付線以上和最高支付限額（平均工資的4倍*）以下由統(tǒng)籌基金支付。,* 新醫(yī)改計(jì)劃提高到6倍。,上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)：資金來源,職工：工資2%,企業(yè)：工資12%,個(gè)人賬戶,統(tǒng)籌基金,地方附加,基本醫(yī)療 保險(xiǎn)基金,附加醫(yī)療 保險(xiǎn)基金,醫(yī)療保險(xiǎn)基金,2%,3% (按年齡 0.5%-4.5%),7%,上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)：資金使用,個(gè)人賬戶： 當(dāng)年繳費(fèi)：門急診醫(yī)療費(fèi)，急救費(fèi)，藥品費(fèi)。 歷年結(jié)余：以上再加住院急診觀察室，門診大病、家庭病床中個(gè)人支付費(fèi)用。 統(tǒng)籌基金： 住院急診觀察室：1）個(gè)人先付上年全市平均工資10%； 2）統(tǒng)籌支付85%，個(gè)人15%；3）最高支付額以上，地方附加80%，個(gè)人20%。 門診透析、化療、放射治療。 家庭病床 地方附加： 超過統(tǒng)籌基金支付限額后的部分醫(yī)療費(fèi)（即80%） 個(gè)人賬戶用完后，個(gè)人自付規(guī)定額度后的門急診費(fèi)用。,新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度籌資,農(nóng)民自愿參加，至2008年9月底，已占全國農(nóng)業(yè)人口91%。試點(diǎn)的縣（市、區(qū)）達(dá)2729個(gè)。 資金原則上以縣（市）為單位統(tǒng)籌。個(gè)人20元，多交5元參加住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。地方財(cái)政40元以上（主要省級(jí)財(cái)政），中央財(cái)政40元。新醫(yī)改計(jì)劃將政府補(bǔ)助水平提高到人均120元。 統(tǒng)籌模式主要有大病統(tǒng)籌加門診家庭賬戶、住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌和大病統(tǒng)籌三種。 2008年前3季度：籌資710億元，其中中央財(cái)政246.1億元(35%), 地方財(cái)政340.7億元(48%),農(nóng)民個(gè)人118.3億元(17%)。支出總額429.1億元，當(dāng)期結(jié)余率40%。,來源：國家衛(wèi)生部：2008年我國衛(wèi)生改革與發(fā)展情況，2009年2月16日。,新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度支付,起付線：住院起付線為上一年平均門診費(fèi)用的2-4倍，中西部地區(qū)鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線原則上不超過100元。 報(bào)銷比例：鄉(xiāng)、縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例應(yīng)從高到低逐級(jí)遞減。1000元以下報(bào)銷40%，1001-2000元50%，2001元以上60%。每人每年報(bào)銷住院費(fèi)最高為1萬元。 當(dāng)年籌集的合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金結(jié)余一般應(yīng)不超過15%。當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余超過當(dāng)年統(tǒng)籌基金15，歷年統(tǒng)籌基金結(jié)余超過當(dāng)年統(tǒng)籌基金25的情況下，可進(jìn)行二次補(bǔ)償。二次補(bǔ)償對象為當(dāng)年得到大病補(bǔ)償?shù)膮⒑限r(nóng)民，以獲得住院補(bǔ)償?shù)膮⒑限r(nóng)民為主。,來源：新型農(nóng)村合作醫(yī)療網(wǎng)：,World Bank: Variations in NCMS finance in 27 counties, 2005,農(nóng)民工醫(yī)療保障,農(nóng)民工約2億，其中1.2-1.3億長期在城市工作，6-7千萬人與用人單位形成相當(dāng)穩(wěn)定勞動(dòng)關(guān)系。 所有農(nóng)民工都可以參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度里，對農(nóng)民工專門作出一個(gè)政策安排，即首先保證住院和大病治療。已有2600多萬農(nóng)民工參加（占農(nóng)民工13%）。,勞動(dòng)和社會(huì)保障部副部長胡曉義介紹中國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)情況， 2007年8月15日。,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),保險(xiǎn)人群：城鎮(zhèn)非從業(yè)居民自愿參加。 2007年79個(gè)城市試點(diǎn)（不包括北京、上海、天津），參保人數(shù)4,291萬人。2008年試點(diǎn)城市新增229個(gè)。 保險(xiǎn)范圍：堅(jiān)持低水平起步，量力而行，重點(diǎn)保障大病醫(yī)療需求。爭取達(dá)到50-60%的醫(yī)療費(fèi)用。 籌資水平：1）根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民家庭和財(cái)政負(fù)擔(dān)的能力。2）根據(jù)成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費(fèi)需求，分別確定費(fèi)率。3）鼓勵(lì)地方探索建立籌資水平、繳費(fèi)年限和待遇水平掛鉤的機(jī)制。 爭取相當(dāng)居民人均可支配收入的2%或多一點(diǎn)。,勞動(dòng)和社會(huì)保障部副部長胡曉義介紹中國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)情況， 2007年8月15日。,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：繳費(fèi)和補(bǔ)助,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助。 財(cái)政補(bǔ)助： 對試點(diǎn)城市所有參保居民人均年補(bǔ)助水平不低于40元。 對困難群體中的未成年人，除普遍補(bǔ)助不低于40元之外，其參保所需家庭繳費(fèi)部分，政府原則上每年再按不低于人均10元的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。 對成年居民中的困難人員，除普遍補(bǔ)助不低于40元之外，其參保所需家庭繳費(fèi)部分，政府每年再按不低于人均60元的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。 新醫(yī)改計(jì)劃將政府補(bǔ)助水平提高到人均120元。 中央政府對上述城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)的補(bǔ)助，按中西部和東部兩類地區(qū)分別確定標(biāo)準(zhǔn)。 對中西部地區(qū)，中央財(cái)政對