《肺部感染性疾病》PPT課件.ppt

肺部感染性疾病,教學(xué)目的,熟悉社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎的常見病原體； 掌握社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎、重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)和抗菌藥物的選擇； 掌握肺炎球菌肺炎的病理、臨床表現(xiàn)和治療； 熟悉葡萄球菌肺炎、支原體肺炎的臨床特點、診斷和治療用藥。,第一節(jié) 肺炎概述,一、定義 二、流行病學(xué) 三、病因、發(fā)病機制和病理 四、分類 五、臨床表現(xiàn) 六、診斷與鑒別診斷 七、治療 八、預(yù)防,一、定義,肺炎（Pneumonia）包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實質(zhì)炎癥。 病因以感染最多見，病原體尤以細(xì)菌最為常見。其他尚可由理化因素、免疫損傷、過敏及藥物引起。,二、流行病學(xué),據(jù)WHO統(tǒng)計，急性呼吸道感染 (Acute respiratory tract infection)為全球人口死因的第二位。 在我國肺炎居人口死因的第五位。,發(fā)病率與病死率高的相關(guān)因素,社會人口老齡化 吸煙 伴有基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下 病原體變遷,院內(nèi)感染增加 病原學(xué)診斷困難 不合理使用抗生素致細(xì)菌耐藥性增加 部分人群貧困化加劇,三、病因、發(fā)病機制和病理,正常時下呼吸道保持無菌。 肺炎的發(fā)生取決于兩個因素：病原體和宿主。,病原體感染途徑,的病原體感染途徑有 空氣吸入； 血流播散； 鄰近感染部位蔓延； 上呼吸道定植菌的誤吸。,的病原體感染途徑有 同，另有 誤吸胃腸道的定植菌（胃食管反流）； 人工氣道吸入環(huán)境中的致病菌。,三、病因、發(fā)病機制和病理,病理： 肺泡毛細(xì)血管充血、水腫，肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出，細(xì)胞浸潤。 波及胸膜可引起胸膜滲液或膿胸。 治愈后多不遺留疤痕，肺的結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)（金葡菌、銅綠假單孢菌、肺炎克雷伯桿菌除外）。 G肺炎的共同特點是肺實變和病變?nèi)诤?，組織壞死后易形成多發(fā)性膿腫，常累及雙肺下葉。,四、分類,（一）按解剖分類 （二）病因分類 （三）按患病環(huán)境分類,四、分類,（一）按解剖分類,1. 大葉性（肺泡性）肺炎 2. 小葉性（支氣管性）肺炎 3. 間質(zhì)性肺炎,大葉性（肺泡性）肺炎,病原體侵襲過程：肺泡 肺泡間孔 肺泡； 病理特征：累及整個肺段或肺葉；肺實質(zhì)炎，通常不累及支氣管； 體征：實變體征； 病原體：多為肺炎球菌； X線胸片特征：肺段或肺葉的實變陰影。,病理特征：累及整個肺段或肺葉,大葉性肺炎 大體病理標(biāo)本,X線胸片特征： 肺段或肺葉的實變陰影,右中葉肺炎 CT片肺窗,右中葉肺炎 CT片縱隔窗,小葉性（支氣管性）肺炎,病原體侵襲過程：支氣管細(xì)支氣管肺終末細(xì)支氣管肺泡； 病理特征：氣道炎癥明顯，分泌物多；可累及肺實質(zhì)； 體征：濕羅音，無實變體征； 病原體：有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、肺炎支原體、軍團(tuán)菌、病毒等； X線胸片特征：沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊，無實變征象，下葉常累及。,病理特征： 氣道炎癥明顯，分泌物多；可累及肺實質(zhì),X線胸片特征,沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊，無實變征象，下葉常累及。,間質(zhì)性肺炎,病原體侵襲過程：常局限在肺間質(zhì)； 病理特征：肺間質(zhì)炎癥為主，水腫明顯；累及支氣管及其周圍組織，肺泡壁增生； 體征：較少，無實變體征； 病原體：細(xì)菌、肺炎支原體、衣原體、病毒或卡氏肺囊蟲等； X線胸片特征：一側(cè)或雙側(cè)肺下部不規(guī)則的條索狀陰影，從肺門向外伸展，可呈網(wǎng)狀，其間可有小片狀肺不張陰影。,間質(zhì)性肺炎 病理切片,間質(zhì)性肺炎X片,X線胸片特征,一側(cè)或雙側(cè)肺下 部不規(guī)則的條索狀陰 影，從肺門向外伸展， 可呈網(wǎng)狀，其間可有 小片狀肺不張陰影。,間質(zhì)性肺炎 CT片肺窗,四、分類,（一）按解剖分類 （二）病因分類 （三）按患病環(huán)境分類,四、分類,（二）病因分類 更有利于臨床選用抗生素 感染性（細(xì)菌性、病毒性、支原體、真菌性等）肺炎。其中細(xì)菌性肺炎約占肺炎的 80% 非感染性（放射性、化學(xué)性、過敏性、藥物性等）肺炎。,四、分類,（一）按解剖分類 （二）病因分類 （三）按患病環(huán)境分類,（三）按患病環(huán)境分類,社區(qū)獲得性肺炎（CAP）： 指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)性炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。,醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）： 指入院時不存在，也不處于潛伏期，而在入院48小時后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎。包括VAP、HCAP,CAP臨床診斷依據(jù), 新近咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重并出現(xiàn)膿痰；伴或不伴胸痛； 發(fā)熱； 肺實變體征和（或）濕啰音； WBC10109/L 或4109/L； 胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤型陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液征。 以上 14 項任何一項加第5 項，除外非感染性疾病可做出診斷。,HAP臨床診斷依據(jù),X線檢查出新的或進(jìn)展的肺部浸潤影加上下列三個臨床征候中兩個或以上可以診斷肺炎： 發(fā)熱超過38； 血白細(xì)胞增多或減少； 膿性氣道分泌物。 應(yīng)注意與肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病侵犯、藥物性侵犯、藥物性損傷、肺栓塞和ARDS等。,常見病原體,肺炎球菌，約占 40% ； 非典型病原體（支原體、衣原體） 流感嗜血桿菌 卡他莫拉菌 呼吸道病毒,H常見病原體,無感染高危因素患者常見病原體依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、不動桿菌屬等。 有感染高危因素患者為銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷伯桿菌等，金黃色葡萄球菌的感染有明顯增加趨勢。,五、臨床表現(xiàn)：癥狀,細(xì)菌性肺炎的癥狀變化較大，可輕可重，決定于病原體和宿主的狀態(tài)。 大多數(shù)患者有發(fā)熱。 咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重并出現(xiàn)膿痰或血痰， 伴或不伴胸痛。 病變范圍大者可有呼吸困難、呼吸窘迫。,五、臨床表現(xiàn)：體征,早期、輕癥患者可無明顯體征。 重癥患者可有呼吸頻率加快、鼻翼扇動、發(fā)紺。 典型者出現(xiàn)肺實變體征：叩診濁音，觸診語顫增強，聽診支氣管呼吸音?？陕劶皾駟?。 并發(fā)胸腔積液者則出現(xiàn)胸腔積液征。,六、診斷與鑒別診斷,（一）確定肺炎診斷 （二）評估嚴(yán)重程度 （三）確定病原體,六、診斷與鑒別診斷,（一）確定肺炎診斷 臨床表現(xiàn)結(jié)合胸部X線檢查初步明確肺炎診斷。 鑒別診斷：首先通過胸部X線檢查與上下呼吸道感染相鑒別。其次必須與其他類似肺炎的疾病及肺結(jié)核等以下疾病相鑒別。,六、診斷與鑒別診斷,1肺結(jié)核 多有午后低熱、盜汗、乏力、體重減輕、失眠、心悸等全身中毒癥狀。X線胸片見病灶多位于肺尖或鎖骨上下，密度不均，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散。痰中找到結(jié)核分枝桿菌可確診。一般抗菌治療無效。,肺結(jié)核,右上葉大葉性肺炎,六、診斷與鑒別診斷,2肺癌 可有咳嗽、咯血，常無急性感染中毒癥狀。 外周血象不高； 痰中找到癌細(xì)胞可確診。 阻塞性肺炎的特點有：經(jīng)抗生素治療后炎癥消退，而腫瘤陰影漸趨明顯，或可見肺門淋巴結(jié)腫大，有時出現(xiàn)肺不張。,六、診斷與鑒別診斷,左上肺中央型肺癌：左肺門區(qū)核桃大小腫塊，邊緣呈分葉狀，右側(cè)氣管旁淋巴結(jié)增大。病理證實為腺癌。,右下肺中央型肺癌：右下肺腫塊，邊緣有細(xì)小毛刺。腫塊內(nèi)有厚壁空洞。,六、診斷與鑒別診斷,左圖CT平掃肺窗示腫塊周邊有短的棘狀突起，并有長的細(xì)線影與側(cè)胸壁胸膜相連。 右圖CT平掃縱隔窗示腫塊明顯呈分葉狀，中心有不規(guī)則低密度區(qū)。）,左上肺周圍型肺癌,右下肺中央型肺癌,六、診斷與鑒別診斷,3急性肺膿腫 早期臨床表現(xiàn)與肺炎球菌肺炎相似。隨著病程進(jìn)展，咳出大量膿痰。X線顯示膿腔及液氣平，易與肺炎鑒別。,（左圖：胸片示右上肺陰影，邊緣較稀疏，中間密度較高；右圖：局部高千伏攝片，示在第4后肋上緣水平有短液平。）,六、診斷與鑒別診斷,4肺血栓栓塞癥 多有靜脈血栓的危險因素。呼吸困難較明顯，多有胸痛，可有咯血、暈厥；頸靜脈充盈。X線顯示區(qū)域性肺紋理減少，典型者可見尖端指向肺門的楔型陰影。動脈血氣分析常見低氧血癥和低碳酸血癥。肺動脈造影、MRI等可協(xié)助診斷。 5非感染性肺部浸潤 如肺間質(zhì)纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥和肺血管炎等。,六、診斷與鑒別診斷,（一）確定肺炎診斷 （二）評估嚴(yán)重程度 （三）確定病原體,（二）評估嚴(yán)重程度,肺炎嚴(yán)重性決定于三個主要因素：局部炎癥程度，肺部炎癥的播散，全身炎癥反應(yīng)程度。,重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) （IDSA/ATS）,主要標(biāo)準(zhǔn) 需要機械通氣； 感染性休克需要收縮劑治療。 次要標(biāo)準(zhǔn) 呼吸頻率30次/分 氧合指數(shù) PaO2/FiO2 250 多肺葉浸潤, 意識障礙/定向障礙； 氮質(zhì)血癥（BUN 20mg/dL)； 白細(xì)胞減少（WBC4.0109/L)； 血小板減少（血小板10.0109/L）； 低體溫（T 36）； 低血壓，需要強力液體復(fù)蘇。 符合1項主要標(biāo)準(zhǔn)或3項次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可診斷重癥肺炎，考慮收入ICU治療,六、診斷與鑒別診斷,（一）確定肺炎診斷 （二）評估嚴(yán)重程度 （三）確定病原體,（三）確定病原體,上呼吸道正常菌群、定植菌、用抗菌素影響結(jié)果用 藥前采集、避免污染、及時送檢 痰： 標(biāo)本采集方便，最常用。 易污染，使用抗生素影響大。2h內(nèi)送檢。 痰定量培養(yǎng)：107cfu/ml為致病菌； 104cfu/ml為污染菌； 介入兩者之間，應(yīng)重復(fù)培養(yǎng)，如連續(xù)分離到相同細(xì)菌，濃度在105106cfu/m，兩次以上，可認(rèn)為是致病菌。,（三）確定病原體,纖支鏡或人工氣道吸引 105cfu/ml為致病菌。 防污染樣本毛刷（PSB） 103cfu/ml為致病菌。 支氣管肺泡灌洗（BAL） 104cfu/ml，防污染BAL103cfu/ml為致病菌。,經(jīng)皮細(xì)針吸檢 血和胸腔積液 尿抗原試驗 雖然目前有許多病原學(xué)診斷方法，但仍有40-50%CAP不能確定相關(guān)病原體。標(biāo)本污染、病原體低檢出率、病原學(xué)診斷在時間上的滯后性是大多數(shù)肺部感染抗菌治療特別是初始治療都是經(jīng)驗性的，相當(dāng)一部分病例的抗菌治療始終是在沒有病原學(xué)診斷的情況下進(jìn)行的。 根據(jù)臨床和放射學(xué)特征估計可能病原體,七、治療,最重要是抗感染治療 （一）經(jīng)驗性治療 （二）抗病原體治療,七、治療,(一)經(jīng)驗性治療1 1. 青壯年和無基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎： 大環(huán)內(nèi)酯類； 青霉素； 第一代頭孢菌素； 喹諾酮類等。,七、治療,(一)經(jīng)驗性治療2 2. 老年人，有基礎(chǔ)疾病或需要住院的社區(qū)獲得性肺炎： 第二、三代頭孢類菌素； 內(nèi)酰胺類/酶抑制劑； 喹諾酮類； 可聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類或氨基糖苷類。,七、治療,(一)經(jīng)驗性治療3 3.醫(yī)院獲得性肺炎： 第二、三代頭孢菌素； 內(nèi)酰胺類酶抑制劑； 喹諾酮類或碳青霉烯類。,七、治療,(一)經(jīng)驗性治療4 4. 重癥肺炎:廣譜的強力抗菌藥物，足量，聯(lián)合用藥。重錘猛擊！ 社區(qū)獲得性肺炎 醫(yī)院獲得性肺炎,七、治療,(一)經(jīng)驗性治療4 4. 重癥肺炎 社區(qū)獲得性肺炎: 常用大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合第三代頭孢菌素， 或聯(lián)合廣譜青霉素/內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類； 青霉素過敏者用喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類。,七、治療,(一)經(jīng)驗性治療4 4. 重癥肺炎 醫(yī)院獲得性肺炎: 可用喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合抗假單孢菌的內(nèi)酰胺類、廣譜青霉素/內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類的任何一種 必要時聯(lián)合萬古霉素。,七、治療,治療后初評價：治療 48 72 小時后對病情進(jìn)行評價。 有效：體溫下降，癥狀改善，WBC逐漸減低或恢復(fù)正常。但X線胸片吸收較遲。,七、治療,無效的原因可能有： 藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥； 特殊病原體感染如結(jié)核桿菌、真菌、病毒等； 出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響宿主因素的基礎(chǔ)疾病如使用免疫抑制劑； 非感染性疾病誤診為肺炎； 藥物熱。,七、治療,（二）抗病原體治療 根據(jù)培養(yǎng)和藥物敏感試驗的結(jié)果選擇體外試驗敏感的抗生素。,八、預(yù)防,加強體育鍛煉，增強體質(zhì)； 減少危險因素如吸煙、酗酒； 必要時注射流感疫苗、肺炎疫苗。,第二節(jié) 細(xì)菌性肺炎,肺炎球菌肺炎 （ pneumococcal pneumonia ）,肺炎球菌肺炎,一、概述 二、病因、發(fā)病機制及病理 三、臨床表現(xiàn) 四、并發(fā)癥 五、實驗室檢查及X 線胸片檢查 六、診斷 七、治療,肺炎球菌肺炎,是由肺炎鏈球菌引起，約占社區(qū)獲得性肺炎的半數(shù)。 臨床以急驟起病、高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征。 X線胸片肺段或肺葉呈急性炎癥實變。,肺炎球菌肺炎,一、概述 二、病因、發(fā)病機制及病理 三、臨床表現(xiàn) 四、并發(fā)癥 五、實驗室檢查及X 線胸片檢查 六、診斷 七、治療,二、病因、發(fā)病機制及病理,1病原學(xué)：肺炎球菌為 G+ 雙球菌或短鏈狀，其毒力大小與莢膜中的多糖結(jié)構(gòu)及含量有關(guān)。共 86 個血清型。成人致病菌多為112及9型，以第3型毒力最強。 2滅菌：陽光直射 1 小時或加熱至 52 10 分鐘。對石炭酸等消毒劑敏感。,二、病因、發(fā)病機制及病理,3致病性：平時為上呼吸道正常菌群。機體免疫功能受損時入侵下呼吸道而致病。除肺炎外，少數(shù)可引起菌血癥或感染性休克。不產(chǎn)生毒素，致病力在于其莢膜對組織的侵襲作用。 4易感人群：原先健康的青壯年或老年與嬰幼兒，男多于女。全身或局部防御機制受損時易受肺炎球菌侵襲。,二、病因、發(fā)病機制及病理,5病理： 莢膜 肺泡壁水腫 WBC 、RBC 滲出累及肺段甚至肺葉 病理改變： 主要病為滲出性炎癥及實變 充血期紅色肝變期 灰色肝變期消散期,肺炎球菌肺炎,一、概述 二、病因、發(fā)病機制及病理 三、臨床表現(xiàn) 四、并發(fā)癥 五、實驗室檢查及X 線胸片檢查 六、診斷 七、治療,三、臨床表現(xiàn),（一）癥狀 急性起病，突起發(fā)熱，伴畏寒、寒戰(zhàn)； 咳嗽、咳痰 胸痛、呼吸困難,鐵銹痰,三、臨床表現(xiàn),（二）體征 1急性熱病容、皮膚干燥、呼吸急促、口唇單純皰疹。 2肺部體征 充血期：呼吸運動減弱，叩診清音或輕度變濁， 聽診呼吸音下降。 肝變期：肺實變征（視、觸、叩、聽）。 消散期：實變征漸消失，濕羅音增多。 3炎癥累及膈胸膜 上腹部壓痛。,肺炎球菌肺炎,一、概述 二、病因、發(fā)病機制及病理 三、臨床表現(xiàn) 四、并發(fā)癥 五、實驗室檢查及X 線胸片檢查 六、診斷 七、治療,肺炎球菌肺炎,一、概述 二、病因、發(fā)病機制及病理 三、臨床表現(xiàn) 四、并發(fā)癥 五、實驗室檢查及X 線胸片檢查 六、診斷 七、治療,四、并發(fā)癥,1感染性休克 2胸膜炎或膿胸 3心包炎 4中毒性心肌炎 5敗血病、毒血癥,肺炎球菌肺炎,一、概述 二、病因、發(fā)病機制及病理 三、臨床表現(xiàn) 四、并發(fā)癥 五、實驗室檢查及X 線胸片檢查 六、診斷 七、治療,五、實驗室檢查及X 線胸片檢查,1. 血常規(guī)：WBC（1020 ）109/L， N0.80，核左移，有中毒顆粒。部分老年及免疫力低下患者WBC總數(shù)不高，僅N增高。 2. 痰涂片：G + 帶莢膜雙球菌或鏈球菌。 痰培養(yǎng)：肺炎球菌。 3. 血培養(yǎng)：約10%20%的患者出現(xiàn)菌血癥，重癥感染者應(yīng)做血培養(yǎng)。,五、實驗室檢查及X 線檢查,1 X線 充血期肺紋理增粗或出現(xiàn)受累肺段、肺葉稍模糊。 肝變期大片密度均勻、致密陰影，呈肺葉或肺段分布。實變陰影中有支氣管充氣征。,消散期密度輕淡，呈散在、不規(guī)則狀。吸收較快的區(qū)域呈現(xiàn)“假空洞”征。,肺炎球菌肺炎,一、概述 二、病因、發(fā)病機制及病理 三、臨床表現(xiàn) 四、并發(fā)癥 五、實驗室檢查及X 線胸片檢查 六、診斷與鑒別診斷 七、治療,六、診斷,診斷 典型癥狀與體征提示本病 胸部X線檢查必不可少 病原體檢查是確診的主要依據(jù),七、治療,1抗菌藥物治療 2對癥支持療法 3并發(fā)癥的處理,七、治療,1抗菌藥物治療： 首選青霉素G。 給藥途徑及劑量根據(jù)病情輕重、有無并發(fā)癥而定。重癥及并發(fā)腦膜炎者需大劑量、靜脈給藥。 青霉素過敏、耐青霉素肺炎球菌肺炎選用喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、第三代頭孢菌素等。 多重耐藥菌株者可選用萬古霉素。 標(biāo)準(zhǔn)療程 14 天，或熱退后 3 天停藥，或由靜脈用藥改為口服藥，維持?jǐn)?shù)天。,七、治療,1抗菌藥物治療 2對癥支持療法 3并發(fā)癥的處理,七、治療,2對癥支持療法 休息與營養(yǎng) 輸氧 鎮(zhèn)痛 止咳化痰 退熱：避免使用阿司匹林，以免過度出汗、脫水、干擾真實熱型。,七、治療,1抗菌藥物治療 2對癥支持療法 3并發(fā)癥的處理,七、治療,感染性休克的治療： 控制感染：對病因不明的重癥感染患者，宜選用強而廣譜的抗菌素，待病原菌明確之后，再作調(diào)整。 補充血容量：低分子右旋糖酐、平衡鹽溶液等。原則為“量出為入” 糾正水電解質(zhì)失衡及酸中毒 血管活性藥物應(yīng)用：多巴胺、阿拉明等，維持收縮壓90 mmHg，以保證重要器官的血液供應(yīng) 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 防治其他并發(fā)癥,葡萄球菌肺炎 （ staphylococcal pneumonia ）,一、病原學(xué)：葡萄球菌,G+球菌。 凝固酶陽性（如金葡菌）或陰性（如表葡菌）。前者致病力強，是化膿感染的主要原因。 致病物質(zhì)主要是毒素與酶。 占HAP的11%25%。,二、病理,大葉性、支氣管性，可破潰如肺間質(zhì)。 壞死組織或膿液阻塞細(xì)支氣管致肺氣囊腫，向胸膜破潰導(dǎo)致氣胸或膿氣胸，可出現(xiàn)支氣管胸膜瘺。 血播導(dǎo)致多發(fā)性肺膿腫及肺外化膿感染。,三、臨床特征,多發(fā)于有基礎(chǔ)疾病或侵襲操作患者。 毒血癥狀明顯。,四、X線胸片,液氣囊腔及陰影易變性。,雙側(cè)病灶有多個液平見到,五、治療,強調(diào)早期引流原發(fā)病灶，選用敏感抗生素 1耐酶半合成青霉素或頭孢菌素，聯(lián)合氨基糖苷類； 2青霉素、頭孢菌素加內(nèi)酰胺酶抑制劑 3對于MRSA，用萬古霉素、替考拉寧,第三節(jié) 其他病原