醫(yī)改環(huán)境下醫(yī)院藥學(xué)轉(zhuǎn)型與藥師定位.ppt

配合北京市大型公立醫(yī)院改革，醫(yī)院藥學(xué)轉(zhuǎn)型與藥師定位的思考,北京積水潭醫(yī)院藥劑科 甄健存,醫(yī)改“追根溯源”,2,關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn),四梁： 公共衛(wèi)生服務(wù)體系 醫(yī)療服務(wù)體系 醫(yī)療保障體系 藥品供應(yīng)保障體系,八柱： 管理體制 機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制 投入機(jī)制 價(jià)格形成機(jī)制 監(jiān)管機(jī)制 科技創(chuàng)新與人才保障機(jī)制 信息系統(tǒng) 法律制度,通過(guò)實(shí)行藥品購(gòu)銷差別加價(jià)、設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策,北京市大型公立醫(yī)院改革時(shí)間表,2012年5月18日 北京市召開(kāi)公立醫(yī)院改革啟動(dòng)大會(huì) 2012年5月18日 北京市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)方案 2012年7月1日 首家醫(yī)藥分開(kāi)改革試點(diǎn)-北京友誼醫(yī)院 2012年9月1日 第二批試點(diǎn)-北京朝陽(yáng)醫(yī)院 2012年12月1日 第三批試點(diǎn)-北京同仁醫(yī)院、積水潭醫(yī)院、天壇醫(yī)院 2013年 在22家市屬醫(yī)院逐漸 擴(kuò)大醫(yī)藥分開(kāi)試點(diǎn),醫(yī)院收入的調(diào)整,5,北京市醫(yī)管局2013年績(jī)效考核指標(biāo),北京市醫(yī)管局2013年績(jī)效考核指標(biāo),通常采取的措施,控制藥占比 限制次均藥費(fèi) 住院患者日均用藥費(fèi)用 抗菌藥物使用管理 限制價(jià)格高昂藥品使用 控制輔助治療用藥 監(jiān)控暢銷藥 處方點(diǎn)評(píng) 將醫(yī)生過(guò)度用藥納入醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核指標(biāo) 阻斷醫(yī)生與藥商的利益關(guān)系,藥事管理措施,加強(qiáng)處方、醫(yī)囑審核 限制跨科開(kāi)藥 對(duì)處方、醫(yī)囑用藥進(jìn)行適宜性審核 處方點(diǎn)評(píng)： 對(duì)處方金額400元處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)（每日）； 抗菌藥物處方全部點(diǎn)評(píng)（每日）。 加強(qiáng)超常預(yù)警，建立暢銷藥和輔助用藥監(jiān)督評(píng)估系統(tǒng) 用藥排序前20位的藥品； 用量大的輔助用藥。,9,醫(yī)院藥學(xué)-改革還是革命？,存在的意義（學(xué)科？部門(mén)？性質(zhì)？） 定位，轉(zhuǎn)型迫在眉睫（能力？） 從利潤(rùn)中心到成本中心？待遇？ 托管/延伸？ 北京市醫(yī)管局： 北京市醫(yī)管局藥事管理規(guī)范 藥師分層服務(wù) 零庫(kù)存 集團(tuán)采購(gòu) 期待香港總藥師到位,藥師應(yīng)具備的藥學(xué)實(shí)踐技能,審方（藥物代謝相互作用、注射劑溶媒、TPN組方） 調(diào)配質(zhì)量審核（正確貼簽） 發(fā)藥交代（時(shí)辰藥理、眼藥水、利尿劑、緩釋制劑） 藥物咨詢（個(gè)體化用藥方案、特殊裝置的使用）與患者評(píng)估能力（依從性） 藥物治療規(guī)范評(píng)價(jià) ADR診斷與治療 處方點(diǎn)評(píng)及用藥趨勢(shì)評(píng)估 藥物供應(yīng)目錄遴選 節(jié)省費(fèi)用,處方審核,患者：男，年齡41 診斷：水腫；心功能不全 藥物：地高辛片 0.25mg/QD 呋噻米片 20mg/QD,地高辛能使k+ 減少， 呋噻米為排鉀利尿劑， 合用時(shí)應(yīng)考慮補(bǔ)充鉀， 考慮風(fēng)險(xiǎn)：缺鉀所致的心律失常，如期前收縮、心動(dòng)過(guò)速，甚至發(fā)生心室顫動(dòng)等洋地黃中毒癥狀,患者 男 79歲 診斷：心衰 高血壓 R:地高辛 0.25mg qd 硝苯地平控釋片 30mg qd,原因：硝苯地平為鈣離子拮抗劑，能改變腎小管對(duì)地高辛的重吸收,使地高辛血藥濃度增加24%45%，易引起心律失常。 建議：減少地高辛用量并加強(qiáng)血藥濃度監(jiān)測(cè),原因： 卡馬西平為肝藥酶誘導(dǎo)劑， 西咪替丁為肝藥酶抑制劑， 多潘立酮為CYP3A4強(qiáng)效抑制劑，三者合用有待商榷； 建議：調(diào)整用藥為鈣爾奇D 卡馬西平 莫沙必利 法莫替?。ㄒ?yàn)楹髢烧邔?duì)肝藥酶影響小或無(wú)影響）,中藥注射液溶媒選擇,高蛋白結(jié)合率藥物 肝酶代謝藥物 高危藥品 地高辛、茶堿、華法林、西咪替丁等 氯化鉀、氨基糖苷、胰島素、嗎啡等,需重點(diǎn)審核的藥物,審核內(nèi)容： 適應(yīng)癥、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌、特殊人群用藥劑量 有癲癇病史醫(yī)囑中使用泰能、左氧氟沙星 肝功不正常的患者使用克林霉素和甲硝唑 克林霉素1.2g+0.9%NS100ml 兩性霉素B脂質(zhì)體+0.9%NS 50ml 伊曲康唑?qū)Ｓ萌苊?單用/不能沖管 氟康唑具有肝毒性但是腎代謝，臨床會(huì)忽略腎功有問(wèn)題時(shí)的劑量調(diào)整,臨床藥師審核住院醫(yī)囑重點(diǎn),用藥交代,孟魯司特鈉顆粒 與一勺室溫或冷的軟性食物（如蘋(píng)果醬）混合服用，打開(kāi)包裝15分鐘內(nèi)服用 門(mén)診患者 手部淺度燒傷 醫(yī)生開(kāi)具：復(fù)方多粘菌素B軟膏；重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子外用凝膠，外用 藥師交待患者，使用酒精或碘酒消毒傷口后，一定要等其完全揮發(fā)后再涂抹貝復(fù)新，用紗布覆蓋。,合理用藥咨詢,門(mén)診患者 咳嗽、咽部疼痛輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院抗炎止咳治療均沒(méi)有好轉(zhuǎn)。 門(mén)診醫(yī)生診斷“支氣管炎” 處方：沐舒坦片（1片/次，3次/日） 棕銨合劑（10mL/次，3次/日） 頭孢呋辛酯片（0.25g/次，2次/日） 藥師交代完用藥方法后，懷疑該患者可能為藥源性咳嗽。通過(guò)詢問(wèn)患者病史和藥物史，發(fā)現(xiàn)其患高血壓多年，咳嗽已有4個(gè)多月，且一直服用依那普利。藥師建議停用依那普利該藥上述藥物，建議醫(yī)生將降壓藥換為氨氯地平。1周后電話回訪，患者咳嗽癥狀消失。,臨床藥師的主要工作,審查所在臨床科室醫(yī)囑，特別是化療方案、抗菌藥物、特殊管理藥品 重點(diǎn)患者藥學(xué)監(jiān)護(hù) 每天參加臨床交班、查房；治療方案確定、調(diào)整；重癥治療 全院疑難病例會(huì)診 患者教育 ADR診斷與上報(bào) 出版藥物咨訊 制定藥物治療規(guī)范,強(qiáng)化處方點(diǎn)評(píng),配合醫(yī)改，加強(qiáng)針對(duì)性培訓(xùn),配合醫(yī)改進(jìn)行藥學(xué)技能系列專題培訓(xùn)、綜合知識(shí)培訓(xùn)并當(dāng)堂考核,考試,實(shí)現(xiàn)藥師分層服務(wù),門(mén)、急診：由主管藥師審方、發(fā)藥、藥物咨詢 住院醫(yī)囑：臨床藥師審核,加強(qiáng)合理用藥咨詢，服務(wù)患者,提高藥學(xué)服務(wù)水平,藥師承擔(dān)藥品生產(chǎn)企業(yè)和供應(yīng)商的選擇,藥師負(fù)責(zé)從眾多藥品生產(chǎn)企業(yè)和供應(yīng)商中進(jìn)行挑選，履行自己非常重要的職責(zé)：即確?；颊攉@得最優(yōu)質(zhì)、最低廉的藥品及相關(guān)用品。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)PATC制定本機(jī)構(gòu)藥品處方集和基本用藥供應(yīng)目錄,美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會(huì)實(shí)踐指南匯編2010版,到底誰(shuí)是決策者？技術(shù)決策？管理決策？,藥師確定腸外營(yíng)養(yǎng)液品牌,從同一生產(chǎn)商處獲取所有的大容量腸外營(yíng)養(yǎng)組分，除非有足夠的理化數(shù)據(jù)證明非同一來(lái)源產(chǎn)品穩(wěn)定性、相容性、安全性與同一來(lái)源產(chǎn)品的數(shù)據(jù)相一致。 任何替代產(chǎn)品，均需對(duì)其配伍相容性進(jìn)行評(píng)估，并有具有相關(guān)資格的藥學(xué)人員批準(zhǔn)。涉及臨床問(wèn)題，需要PATC批準(zhǔn)。 改變腸外營(yíng)養(yǎng)品牌，需由藥學(xué)人員對(duì)新產(chǎn)品是否配伍相容進(jìn)行驗(yàn)證。,美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會(huì)實(shí)踐指南匯編2010版,藥師應(yīng)是藥品目錄管理的主角,廠家資質(zhì) GMP、生產(chǎn)許可證、藥品注冊(cè)證（進(jìn)口藥品注冊(cè)證）、供貨商資質(zhì)、是否有不良記錄 藥品質(zhì)量 藥品基本情況（品種、劑型、劑量、操作、輔料、儲(chǔ)存、指南中地位） 新品技術(shù)參數(shù)（含量測(cè)定、檢驗(yàn)方法（同批次廠檢和省檢）提取方法及輔料） 臨床應(yīng)用性 -本院基本藥物供應(yīng)目錄中同類藥品情況、新品優(yōu)勢(shì)、可替代性 -申請(qǐng)科室業(yè)務(wù)量（門(mén)診量、床位數(shù)）及已有品種 儲(chǔ)存條件,藥品質(zhì)量對(duì)比考察報(bào)告,質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),藥師對(duì)藥品配送商進(jìn)行評(píng)價(jià),藥師對(duì)藥品配送商進(jìn)行評(píng)價(jià),藥師對(duì)藥品配送商進(jìn)行評(píng)價(jià),醫(yī)改，藥師職責(zé)轉(zhuǎn)型，參考國(guó)際經(jīng)驗(yàn),34,國(guó)外藥店藥師資質(zhì)：Pharm.D畢業(yè)后經(jīng)過(guò)1-2年強(qiáng)化培訓(xùn),國(guó)外藥師資質(zhì),美國(guó)：到2020年，所有藥師均受過(guò)藥學(xué)博士教育 中國(guó)：藥學(xué)中專博士統(tǒng)稱為藥師，工作性質(zhì)類同,何為藥師？,倪永兵，黃文龍國(guó)外社會(huì)藥房藥學(xué)服務(wù)研究進(jìn)展 醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) 2009.1.28,建立臨床藥師制，每100床至少1名臨床藥師，重點(diǎn)科室每40床配備一名 ICU、腫瘤、感染、血液、老年、兒科、婦產(chǎn)、臨床重點(diǎn)學(xué)科 臨床藥師：具有高等醫(yī)藥院校臨床藥學(xué)專業(yè)或者藥學(xué)專業(yè)全日制本科畢業(yè)以上學(xué)歷，經(jīng)臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)，取得專科培訓(xùn)證書(shū)，并在二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專職從事專科臨床藥物治療工作的,醫(yī)改要求藥學(xué)轉(zhuǎn)型- 建立臨床藥師制迫在眉睫,臨床藥師的主要工作,審查所在臨床科室醫(yī)囑，特別是化療方案、抗菌藥物、特殊管理藥品 重點(diǎn)患者藥學(xué)監(jiān)護(hù) 藥學(xué)查房、患者用藥教育 每天參加臨床交班、查房；治療方案確定、調(diào)整；重癥治療 全院疑難病例會(huì)診 ADR診斷與上報(bào) 出版藥物咨訊 制定藥物治療規(guī)范,調(diào)劑、質(zhì)控關(guān)鍵崗位配備高級(jí)藥師：處方審核、發(fā)藥交代、用藥咨詢、質(zhì)量控制 高級(jí)藥師：主管藥師及以上藥學(xué)技術(shù)人員或具有高等醫(yī)藥院校臨床藥學(xué)專業(yè)或者藥學(xué)專業(yè)全日制本科畢業(yè)以上學(xué)歷，經(jīng)藥師規(guī)范化培訓(xùn)，取得培訓(xùn)證書(shū)的藥師 正副主任藥師： 本機(jī)構(gòu)基本藥物供應(yīng)目錄中藥物遴選的技術(shù)審查和評(píng)估， 腸外營(yíng)養(yǎng)制劑和需要復(fù)配后使用的藥品相容性審核； 本機(jī)構(gòu)藥品處方集的遴選和編寫(xiě)； 本機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評(píng)技術(shù)審核、培訓(xùn)； 藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)，分析臨床用藥的適宜性，編寫(xiě)藥物治療原則； 參加院內(nèi)會(huì)診及疑難病例討論，參加門(mén)診藥物咨詢，促進(jìn)并指導(dǎo)本機(jī)構(gòu)臨床合理用藥；,醫(yī)改要求藥學(xué)轉(zhuǎn)型- 強(qiáng)化藥師職責(zé)，體現(xiàn)藥師價(jià)值,藥品質(zhì)量監(jiān)控管理,特殊管理藥品 高危藥品 手術(shù)室衛(wèi)星藥房 病房中備用藥品 采購(gòu)藥品質(zhì)量驗(yàn)收 臨床用藥過(guò)程中藥品質(zhì)量控制 靜脈配液中心的藥品管理 退藥管理 突發(fā)事件藥品供應(yīng)與質(zhì)量管理 用藥錯(cuò)誤 藥品不良反應(yīng)/事件管理,藥師在合理用藥中的作用（未來(lái)）,評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品應(yīng)用 -評(píng)價(jià)國(guó)家基本用藥和醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄