船舶短期、定期簽證的相關(guān)申請書.docx

船舶短期定期簽證申請書船 名 所有人（經(jīng)營人） 船籍港 航行區(qū)域（航線） 船舶類型及用途申請定期簽證的種類： 短期 年度申請定期簽證理由及期限 此致： 船舶所有人（經(jīng)營人）（章）年 月 日附送資料：1、船舶簽證簿 2、船舶國籍證書 3、船舶檢驗(yàn)證書 4、船舶最低安全配員證書 5、船員適任證書 6、防止油污證書（適用的船舶） 7、船舶安全檢查記錄簿 8、船舶港務(wù)費(fèi)繳納或者免于繳納證明 9、船舶營運(yùn)證（適用的船舶） 10、在固定水域范圍內(nèi)航行和定線航行的船舶的情況說明 11、委托證明及委托人和被委托人身份證明及其復(fù)印件（委托時(shí)） 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：通航水域岸線安全使用許可申請書申請人（印章）申請時(shí)間岸線用途岸線范圍提交材料已通過評審的通航安全評估報(bào)告和環(huán)境影響技術(shù)評估報(bào)告 設(shè)計(jì)單位資質(zhì)認(rèn)證文書及其復(fù)印件 有關(guān)技術(shù)資料和圖紙及有關(guān)審查會(huì)議紀(jì)要等有關(guān)資料及復(fù)印件 相關(guān)部門關(guān)于使用岸線項(xiàng)目的批準(zhǔn)文書及復(fù)印件（需要時(shí)） 委托證明及委托人和被委托人身份證明及其復(fù)印件（委托時(shí)） 聯(lián)系人聯(lián)系電話 通航水域禁航區(qū)、航道（路）、交通管制區(qū)、錨地 和安全作業(yè)區(qū)劃定申請書申請人（印章）申請時(shí)間申請事項(xiàng)劃定范圍劃定期限建設(shè)單位附送材料1、禁航區(qū)劃定：（1）有關(guān)主管部門關(guān)于作業(yè)或活動(dòng)的批準(zhǔn)文件及復(fù)印件（必要時(shí)） （2）禁航事實(shí)理由、時(shí)間、水域、活動(dòng)內(nèi)容 （3）已制定安全及防污染措施的證明材料 （4）已通過評審的通航安全評估報(bào)告和環(huán)境影響技術(shù)評估報(bào)告（必要時(shí)） （5）航行通（警）告發(fā)布申請（必要時(shí)） （6）委托證明及委托人和被委托人身份證明及其復(fù)印件（委托時(shí)） 2、航道（路）劃定： （1）有關(guān)部門關(guān)于航道（路）海域使用的批準(zhǔn)文件或具有同等法律效力的其他文件及其復(fù)印件 （2）設(shè)置航道（路）的有關(guān)技術(shù)資料、圖紙和相關(guān)部門的意見及其復(fù)印件 （3）已通過評審的通航安全評估報(bào)告和環(huán)境影響技術(shù)評估報(bào)告（必要時(shí)） （4）航行通（警）告發(fā)布申請（必要時(shí)） （5）委托證明及委托人和被委托人身份證明及其復(fù)印件（委托時(shí)） 3、交通管制區(qū)劃定：（1）有關(guān)主管部門關(guān)于作業(yè)或活動(dòng)的批準(zhǔn)文件及復(fù)印件（必要時(shí)） （2）作業(yè)或活動(dòng)方案（進(jìn)行作業(yè)或活動(dòng)的） （3）已制定安全、防污染措施和應(yīng)急預(yù)案的證明材料 （4）已通過評審的通航安全評估報(bào)告和環(huán)境影響技術(shù)評估報(bào)告（必要時(shí)） （5）航行通（警）告發(fā)布申請（必要時(shí)） （6）專項(xiàng)維護(hù)申請（必要時(shí)） （7）委托證明及委托人和被委托人身份證明及其復(fù)印件（委托時(shí)） 4、錨地劃定：（1）有關(guān)部門關(guān)于錨地海域使用的批準(zhǔn)文件或具有同等法律效力的其他文件及復(fù)印件 （2）錨地選址有關(guān)的技術(shù)資料（水文、氣象、底質(zhì)等）、圖紙和相關(guān)部門的意見及復(fù)印件 （3）已通過評審的通航安全評估報(bào)告和環(huán)境影響技術(shù)評估報(bào)告 （4）航行通（警）告發(fā)布申請（必要時(shí)） （5）委托證明及委托人和被委托人身份證明及其復(fù)印件（委托時(shí)） 5、安全作業(yè)區(qū)劃定：（1）有關(guān)主管部門關(guān)于作業(yè)或活動(dòng)的批準(zhǔn)文件或具有同等法律效力的其他文件及復(fù)印件（必要時(shí)） （2）已制定作業(yè)方案、安全防污染措施和應(yīng)急預(yù)案的證明材料 （3）與通航安全有關(guān)的技術(shù)資料和圖紙及復(fù)印件（必要時(shí)） （4）已通過評審的通航安全評估報(bào)告和環(huán)境影響技術(shù)評估報(bào)告（必要時(shí)） （5）航行通（警）告發(fā)布申請（必要時(shí)） （6）專項(xiàng)維護(hù)申請（必要時(shí)） （7）委托證明及委托人和被委托人身份證明及其復(fù)印件（委托時(shí)） 聯(lián)系人聯(lián)系電話船舶進(jìn)入或穿越禁航區(qū)申請書申請人（印章）申請時(shí)間船舶名稱進(jìn)入或穿越時(shí)間船舶種類附送材料1、船舶航行的路線和航行時(shí)間說明 2、船舶概況（船舶尺度、吃水、載貨載客情況等） 3、已制定保障安全、防治污染和保護(hù)禁航區(qū)的措施和應(yīng)急預(yù)案的證明材料 4、專項(xiàng)維護(hù)申請（必要時(shí)） 5、軍事部門同意進(jìn)入或者穿越軍事禁航區(qū)的書面文件及復(fù)印件（必要時(shí)） 6、委托證明及委托人和被委托人身份證明及其復(fù)印件（委托時(shí)） 聯(lián)系人聯(lián)系電話備注內(nèi)河載運(yùn)或拖帶超重、超長、超高、超寬、半潛物體申請書申請人（印章）申請時(shí)間載運(yùn)或拖帶計(jì)劃船舶或拖輪被載或拖物附送資料1、拖輪及超吃水、超長、超高、超寬、半潛物體的技術(shù)資料及復(fù)印件2、載運(yùn)或拖帶方案；已制定安全與防污染保障措施和應(yīng)急預(yù)案的證明材料 3、船舶證書、船員適任證書及其及復(fù)印件 4、已通過評審的拖帶作業(yè)安全評估報(bào)告 5、航行通（警）告發(fā)布申請（必要時(shí)） 6、專項(xiàng)護(hù)航申請（必要時(shí)） 7、委托證明及委托人和被委托人身份證明及其復(fù)印件（委托時(shí)） 聯(lián)系人聯(lián)系電話危險(xiǎn)貨物安全適運(yùn)申報(bào)單Declaration on Safety and Fitness of Dangerous Goods（包裝/固體散裝危險(xiǎn)貨物）（Packaged /Solid in Bulk）發(fā)貨人：Shipper：收貨人：Consignee:承運(yùn)人Carrier船名和航次 ：Ships name & Voyage NO. :裝卸港：Port of Loading:卸貨港：Port of Discharging :貨物標(biāo)記和編號，如 正確運(yùn)輸名稱*、危險(xiǎn)類別、危規(guī)編號；包裝類*、包件的種類 交付裝運(yùn)貨物的形式：適用，組件的識(shí)別符 和數(shù)量、閃點(diǎn)（閃杯）*、控制及應(yīng)急溫度*、貨物為海洋 總重（kg） Goods delived as :號或登記號 污染物*、應(yīng)急措施編號和醫(yī)療急救指南表號* 凈重/凈量 雜貨Marks & Nos, of the Proper shipping name*,IMO hazard class/ division, UN Break bulk cargoGoods, if applicable, number, packaging group*, number and kind of packages, Total weight (kg) 成組件identification or flash point (c.c.),control and emergency temperature*, Net weight (kg) Unitized cargoregistration number(s) identification of the goods as MARINE POLLUTANT*, 散貨包裝 Of the unit Ems No. and MFAG Table No.* Bulk packages 散裝固體 Solid in bulk 組件類型： Type of unit : 集裝箱 Container 車輛 Vehicle 罐柜 Portable tank 開敞式*僅使用專利商標(biāo)/商品名稱是不夠的，如適合：（1）應(yīng)在品名前加“廢棄物”；（2）“空的未經(jīng)清潔 Open的”或“含有殘余物上一次盛裝物”；（3）“限量”*如需要，見國際危規(guī)第2卷第3.4.6 封閉式款 *需要時(shí) Close *Proprietary/trade names alone are not sufficient. If applicable : (1)the world “WASTE” should proceed the 如適合，在方框內(nèi)劃“”name;(2)”EMPTY/UNCLEANED” or “RESIDUE-LAST CONTAINED”;(3)”LIMITED QUANTITY” Inset“”in appropriateshould be added.*When required in item 3.4.6,volume 2 of the IMDG Code;*When required box附送以下單證、資料：The following documents(s) and information are submitted:在某種情況下，需提供特殊資料證書，詳見國際危規(guī)第1卷第5.4.4節(jié)。In certain circumstances special information certificates are required, see paragraph 5.4.4,volume 1 of IMDG Code.茲聲明：上述擬交付船舶裝運(yùn)的危險(xiǎn)貨物已按規(guī)定全部并準(zhǔn)確地填寫了正確運(yùn)輸名稱、危規(guī)編號、分類、危險(xiǎn)性和應(yīng)急措施，需附單證齊全。包裝危險(xiǎn)貨物，包裝正確、質(zhì)量完好；標(biāo)記、標(biāo)志/標(biāo)牌正確、耐久。以上申報(bào)準(zhǔn)確無誤。Declaration: I hereby declare that the contents of this declaration are fully and accurately described above by the proper shipping name, UN No., Class and EmS No. The goods are properly packaged, marked, labeled/ placarded and are in all respects in good condition for transport by sea.申報(bào)人員姓名： 申報(bào)單位簽章Declarer(signature): Seal of Declaration Unit申報(bào)人員培訓(xùn)備案編號： 年 月 日No.: Year Month Date主管機(jī)關(guān)簽注欄：Remarks by the Administration:緊急聯(lián)系人姓名、電話、傳真、電子郵箱：Emergency Contact Persons Name, Tel, Fax and E-mail :此申報(bào)單一式三份，其中兩份申報(bào)人留持和分送承運(yùn)船舶，一份留主管機(jī)關(guān)存查。This declaration should be made in tripartite, one is kept by the Administration for file, and two for the declarer and the ship respectively.危險(xiǎn)貨物安全適運(yùn)申報(bào)單Declaration on Safety and Fitness of Dangerous Goods（散裝液體物質(zhì)）（Bulk Liquids）發(fā)貨人（名稱、地址） ：Shipper ( name,address ) ：承運(yùn)人名稱（或其代理人）：Carrier ( or its agent ) ：貨物種類 （在相應(yīng)的方框內(nèi)填上“”）Kinds of goods ( Insert “”in appropriate box )：散化 液化氣 散裝油類 Bulk chemical Liquefied gas Bulk oil 船名和航次 ：Ships name & Voyage NO. :裝卸港：Port of Loading:卸貨港：Port of Discharging :正確運(yùn)輸名稱；污染物類別；危規(guī)編號；數(shù)量；閃點(diǎn)（閉杯）；可燃上下限；自燃溫度；沸點(diǎn)；液體相對密度；蒸氣密度；蒸氣壓力（20/37.8） ；水中溶解度；粘度；酸度；TLV （ppm），LC50；LC50(口服/皮膚)；導(dǎo)電率（ps/m）；液化溫度和壓力Proper Shipping Name;IMO pollution Category; UN No; Quantity; Fiash Point(closed cup);Flammability Limits; Autoignition Temperature; Boiling Point; Relative Density of Liquid; Vapour Pressure; Solubility in Water; Viscosity; Acidity; TLV(ppm);LC50；LD50(oral/skin);Conductivity(ps/m);Temperature & Pressure of Liquefaction注：以上貨物特性根據(jù)貨物種類填寫合適項(xiàng)目。Remarks : Please fill in the proper columns with cargo properties 不能僅使用貿(mào)易或?qū)＠Q According to the cargo classification. Proprietary / trade names alone are not sufficient.附加資料：Additional information:貨物反應(yīng)性：Reactivity of the cargo :應(yīng)急措施（溢漏需采取的措施、有效滅火劑、其它應(yīng)急措施）：Emergency measures (The measures taken for spill, effective fire extinguishing agent and other emergency measures):人員防護(hù)：Personnel Protection:聲明：已按規(guī)定全部并準(zhǔn)確地填寫了上述擬交付船舶載運(yùn)的危險(xiǎn)貨物的正確運(yùn)輸名稱、危規(guī)編號、危險(xiǎn)特性等應(yīng)申報(bào)事項(xiàng)、貨物在各方面均符合安全適運(yùn)條件。以上申報(bào)準(zhǔn)確無誤。Declaration:I hereby declare that the declaration is fully and accurately dexcribed above by the proper shipping name, UN No., hazards property, etc. The goods is in all respects in good condition for transport by sea.申報(bào)員姓名： 申報(bào)單位名稱（簽章）Declarer(signature): Name of Declare Unit (seal )申報(bào)人員培訓(xùn)編號： 填報(bào)日期：No.: Applying Date:主管機(jī)關(guān)簽注欄：Remarks by the Administration:緊急聯(lián)系人姓名、電話、傳真、電子郵箱：Emergency Contact Persons Name, Tel, Fax and E-mail :此申報(bào)單一式三份，其中兩份申報(bào)人留持和分送承運(yùn)船舶，一份留主管機(jī)關(guān)存查。This declaration should be made in tripartite, one is kept by the Administration for file, and two for the declarer and the ship respectively. 船舶載運(yùn)危險(xiǎn)貨物申報(bào)單Declaration Form For Dangerous Goods Carried By Ships（散裝液體物質(zhì)）（Bulk Liquids）船 名： 國 籍： 進(jìn)港 始發(fā)港: 抵港時(shí)間：Ships name： Nationality: Berthing Port of Departure: Time of Arrival: 所有人： 航 次： 出港 作業(yè)泊位: 裝貨時(shí)間：Owner: Voyage No. Departure Berth: Time of Loading: 貨物正確運(yùn)輸名稱Proper Shipping Name of The Goods種類/性質(zhì)Category/property危規(guī)編號UN No.數(shù) 量Quantity液貨艙編號Number of tanks液艙惰化（是/否）Tank inerting (yes/no)裝卸貨物溫度（）Cargo Handling Temperature()裝/卸貨港Port of Loading/ Discharging備注Remarks本輪液艙中存有下述壓載水/污水：The ballast/bilge water remained in tanks on board:艙室編號Tank No.水質(zhì)種類kinds of water數(shù)量Quantity注明該艙室為專用/清潔壓載艙或液貨艙Indicating whether the tank is segrogted/ clean ballast tank or cargo tank備 注Remarks本輪準(zhǔn)備在港口進(jìn)行下述作業(yè)，并將按規(guī)定另行申請：This ship plans to carry out the following operation(s) in port and application will be submitted separately according to the relevant provisions:1.清洗液貨艙作業(yè)（水洗） 是 / 否 2.使用清潔劑/添加劑洗艙 是 / 否 tank washing (water wash) Yes No tank washing by detergent / additives Yes No3.原油洗艙 是 / 否 4.驅(qū)氣作業(yè) 是 / 否 crude oil washing Yes No gas freeing Yes No5.向港口接收設(shè)施排放含油/有害物質(zhì)的洗艙水/混合物、預(yù)計(jì) 噸（M3） disposal of tank washing water/ water containing harmful substances/mixtures into port reception facilities, estimated quantity tons (M3)茲聲明本輪裝載貨物安全與防污染證書及文書齊備，船舶構(gòu)造、設(shè)備與布置具備裝載上述貨物的適裝條件并情況正常，貨物資料齊全，申報(bào)內(nèi)容正確無誤。This is to declare that this ships certificates concerning safe transportation and pollution Prevention are all valid and complete; the ships construction, equipment and arrangements are in good condition and meet the requirements of fitness for carrying the above declared goods; the documentation of goods is complete and the declaration is ture and correct.附送以下單證、資料：The following document(s) and information are submitted in addition:船長/申報(bào)人員： 船舶/代理人（蓋章）Master/declarer: Ship / Agent (Seal)船長證書編號/申報(bào)人員培訓(xùn)備案編號： 日期：Certiticate No: Date:主管機(jī)關(guān)簽證欄Remarks by the Administration緊急聯(lián)系人姓名、電話、傳真、電子郵箱：Emergency Contact Persons Name, Tel, Fax and E-mail :此申報(bào)單一式三份，其中兩份申報(bào)人留持和分送港口作業(yè)部門，一份留主管機(jī)關(guān)存查。This declaration should be made in tripartite, one is kept by the Administration for file, and two for the declarer and port operator respectively.防污作業(yè)申請書作業(yè)船舶作業(yè)單位代理人聯(lián)系人聯(lián)系電話申請申請內(nèi)容船舶、碼頭、設(shè)施使用化學(xué)消油劑 船舶在沿海港口使用焚燒爐 船舶在港區(qū)水域洗艙、清艙、驅(qū)氣 船舶在港區(qū)水域排放壓載水、洗艙水、殘油、含油污水 沿海港口船舶舷外拷鏟及油漆作業(yè) 沖洗沾有污染物、有毒有害物質(zhì)的甲板 船舶水上拆解、海上修造船舶作業(yè) 注：請?jiān)谏暾堩?xiàng)目后內(nèi)打“” 附送材料一、船舶、碼頭、設(shè)施使用化學(xué)消油劑1、擬使用化學(xué)消油劑的品種型號及使用說明材料 2、說明申請使用化學(xué)消油劑的使用區(qū)域和污染情況、使用方法、使用時(shí)間、計(jì)劃用量、使用理由和對使用效果的預(yù)測的材料 3、有關(guān)專家或相關(guān)人員的評估意見（大量使用時(shí)） 4、已制定安全、防污染保障措施及應(yīng)急預(yù)案的證明材料 5、委托證明及委托人和被委托人身份證明及其復(fù)印件（委托時(shí)） 二、船舶在沿海港口使用焚燒爐1、船舶防污染證書 2、焚燒爐型式認(rèn)可證書 3、船舶貯存設(shè)備不能滿足下一航次需要的證明材料 4、已制定安全、防污染保障措施及應(yīng)急預(yù)案的證明材料 5、委托證明及委托人和被委托人身份證明及其復(fù)印件（委托時(shí)） 三、船舶在港區(qū)水域洗艙、清艙、驅(qū)氣1、已制定安全作業(yè)方案、保障措施和應(yīng)急計(jì)劃的證明材料 2、作業(yè)人員培訓(xùn)證明 3、使用的設(shè)備清單和相應(yīng)的檢驗(yàn)證明 4、作業(yè)單位資質(zhì)證明（單位進(jìn)行作業(yè)時(shí)提交） 5、委托證明及委托人和被委托人身份證明及其復(fù)印件（委托時(shí)） 四、船舶在港區(qū)水域排放壓載水、洗艙水、殘油、含油污水1、已制定安全作業(yè)方案、保障措施和應(yīng)急計(jì)劃的證明材料施 2、接收作業(yè)單位的資質(zhì)證明 3、來自疫區(qū)的，提交經(jīng)檢疫部門處理的證明材料 4、污染物種類、數(shù)量、接收設(shè)施、方式、設(shè)備和地點(diǎn) 5、從事污染危害物接收作業(yè)人員的相應(yīng)培訓(xùn)證明 6、委托證明及委托人和被委托人身份證明及其復(fù)印件（委托時(shí)） 五、沿海港口船舶舷外拷鏟及油漆作業(yè)1、已制定安全作業(yè)方案、保障措施和應(yīng)急計(jì)劃的證明材料 2、委托證明及委托人和被委托人身份證明及其復(fù)印件（委托時(shí)） 六、沖洗沾有污染物、有毒有害物質(zhì)的甲板1、已制定防污措施及應(yīng)急預(yù)案的證明材料 2、關(guān)于污染物、有害有毒物質(zhì)的說明(包括名稱、數(shù)量、回收情況、作業(yè)地點(diǎn)等) 3、委托證明及委托人和被委托人身份證明及其復(fù)印件（委托時(shí)） 七、船舶水上拆解、海上修造船舶作業(yè)1、廢鋼船登記證書 2、作業(yè)計(jì)劃 3、已制定作業(yè)安全與防污染措施的證明材料 4、設(shè)置拆船廠點(diǎn)的批準(zhǔn)文書、環(huán)境影響報(bào)告書 5、廢鋼船污染物質(zhì)報(bào)告書 6、測爆證書（油船的油艙以及所有船舶的燃油艙） 7、溢油污染應(yīng)急計(jì)劃及相應(yīng)的防污染應(yīng)急設(shè)備和器材 8、已經(jīng)清除船上污染物的證明材料 9、委托證明及委托人和被委托人身份證明及其復(fù)印件（委托時(shí)） 備注：1.船舶申請?jiān)诖懊Q上加蓋船章，作業(yè)單位申請?jiān)谧鳂I(yè)單位上加蓋單位印章。 液貨船水上過駁作業(yè)申請書申請人代理人作業(yè)船舶名稱國 籍聯(lián)系電話聯(lián)系人申請過駁種類單航次過駁 特定水域多航次過駁 附送材料1、擬過駁作業(yè)點(diǎn)水域概況和環(huán)境狀況可行性論證材料 2、擬進(jìn)行過駁作業(yè)的船舶（卸、裝載船舶）資料，包括國籍證書、防止油污證書、適裝證書、保險(xiǎn)文書和最近一次安檢報(bào)告及其復(fù)印件 3、過駁作業(yè)所需配備的有關(guān)設(shè)備、器材的清單和輔助船資料，按規(guī)定需經(jīng)檢驗(yàn)的設(shè)備需提交有關(guān)檢驗(yàn)證明及其復(fù)印件 4、水上儲(chǔ)庫具備的靠泊船型和尺度 5、過駁作業(yè)方案、已制定保障措施和應(yīng)急預(yù)案的證明材料，包括經(jīng)論證的限制作業(yè)的條件 6、過駁水域通航環(huán)境安全評估報(bào)告（適用于特定水域多航次過駁作業(yè)） 7、擬設(shè)置助航標(biāo)志的方案（必要時(shí)） 8、過駁船舶油污損害險(xiǎn)證明；特定水域多航次過駁還應(yīng)提交船東責(zé)任保障與賠償責(zé)任險(xiǎn)證明及其復(fù)印件 9、參與過駁人員的培訓(xùn)證明及其復(fù)印件 10、委托證明及委托人和被委托人身份證明及其復(fù)印件（委托時(shí)） 編號： 水路運(yùn)輸服務(wù)企業(yè)開業(yè)申請書申請人名稱： 申請人住所： 申請日期年月日 中 華 人 民 共 和 國 交 通 部 制填 表 說 明一、本表由設(shè)立水路運(yùn)輸服務(wù)企業(yè)的申請人填寫，申報(bào)規(guī)定審批機(jī)關(guān)審批； 二、經(jīng)濟(jì)類型”欄系指國有、集體、個(gè)體、私營、聯(lián)營、股份制、外商投資、港澳臺(tái)投資或其他。三、“經(jīng)營范圍”欄應(yīng)寫明本企業(yè)申請經(jīng)營水路運(yùn)輸服務(wù)業(yè)務(wù)的具體內(nèi)容。四、“附件名稱”欄應(yīng)填寫必須隨附的資料名稱：可行性研究報(bào)告，企業(yè)章程，資信證明，辦公經(jīng)營場所證明以及企業(yè)負(fù)責(zé)人和主要業(yè)務(wù)人員身份證明等。申請單位名稱負(fù)責(zé)人姓名申請單位地址電話號碼電報(bào)掛號經(jīng)濟(jì)性質(zhì)經(jīng)營方式主管部門名稱經(jīng) 營 范 圍注冊資金（萬元）擬開戶銀行銀行帳號資金來源其中營業(yè)場地自備平方米租用平方米倉庫堆場自備平方米租用平方米汽車自備輛租用輛船舶自備艘租用艘其他申 請理 由 （公章） （負(fù)責(zé)人章）年 月 日申請人主管部門或企業(yè)董事會(huì)意見 （公章） （負(fù)責(zé)人章）年 月 日審批機(jī)關(guān)意 見 （公章） （負(fù)責(zé)人章）年 月 日附件名稱核發(fā)