《社區(qū)臨終護理》PPT課件.ppt

社區(qū)臨終關(guān)懷,第九章,臨終護理之母 桑得斯博士,你是重要的 因為你是你 即使活到最后一刻 你仍然是那么重要 我們會盡一切努力 幫助你安然逝去 但也會盡一切努力 讓你活到最后一刻,人追求的目標 優(yōu)生、優(yōu)育、優(yōu)活、優(yōu)死 優(yōu)死 對死亡不恐懼，不孤獨，沒有痛苦和遺憾，身體完整，清潔整齊，在濃厚親情友愛氛圍中告別人間 臨終護理是實現(xiàn)優(yōu)死的良好形式,第一節(jié) 概述,一、發(fā)展史 二、目標及原則 三、常見模式 四、臨終病人的心理反應(yīng) 和生理變化,第一節(jié) 概述,意義 ： 符合人類追求生命質(zhì)量的客觀要求； 社會文明的標志 ； 體現(xiàn)了醫(yī)護職業(yè)道德的崇高； 是我國衛(wèi)生保健體系自我完善的社會系統(tǒng)工程。,第一節(jié) 概述,臨終：是指身體日趨惡化，特別是體力、食欲、知覺出現(xiàn)惡化，臨近死亡的階段。 指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不能徹底醫(yī)治的疾病，經(jīng)過一段時間的維持性（支持性）治療，仍不能好轉(zhuǎn)，病情逐漸惡化，醫(yī)生認為是無效治療時至病人臨床死亡的時間為臨終。,臨終界定,自然衰老，各主要臟器衰竭，生活不能自理者； 各種意外傷害，生命垂危無搶救意義者； 無治療意義的晚期癌癥患者。 慢性疾病終末期 國外：預(yù)期生存期不超過6個月。 國內(nèi)：預(yù)期生存期不超過23個月。,第一節(jié) 概述,關(guān)懷：是一種社會及親屬對臨終者總體的、特殊的、人文的態(tài)度，自始至終體現(xiàn)了人道主義精神。 臨終關(guān)懷是姑息護理的一部分，包含了一種護理理念，也是一種護理方法。,臨終關(guān)懷的概念：通過控制癥狀，給病人提供身、心、靈的全面照顧，提高他們的生活質(zhì)量，在有限的生存期間內(nèi)保持舒適和尊嚴，并幫助他們平靜地接受死亡。,臨終關(guān)懷的原意是指一群具有共同目標的人希望能夠?qū)β愤^的旅行者提供新的活力和照顧，現(xiàn)在引申為對于瀕臨死亡的人，如何減少其臨終時的肉體和精神上的痛苦，使其在最后一段人生歷程上，活得更加愉快、更具尊嚴、更有意義。,一、臨終關(guān)懷的發(fā)展史,Hospice Care,臨終關(guān)懷的翻譯 中國大陸臨終關(guān)懷 中國臺灣安寧照顧 中國香港善終服務(wù) 機構(gòu)名稱 臨終關(guān)懷院 老人醫(yī)院 寧養(yǎng)院,一、臨終關(guān)懷的發(fā)展史,現(xiàn)代臨終關(guān)懷創(chuàng)始于20世紀60年代，創(chuàng)始人為桑德斯博士（D.C.Saunders)。,1967年，在英國創(chuàng)辦了世界上第一所臨終關(guān)懷機構(gòu)圣克里斯托弗臨終關(guān)懷院，此后臨終關(guān)懷服務(wù)遍布世界60多個國家。,我國臨終關(guān)懷的發(fā)展,1988年7月，我國天津醫(yī)學(xué)院（黃天中）成立了中國第一個臨終關(guān)懷研究機構(gòu)， 同年10月，在上海成立了我國第一所臨終關(guān)懷醫(yī)院南匯護理院， 臺灣在1990年2月在馬偕醫(yī)院成立安寧病房 1992年，北京成立松堂醫(yī)院從事臨終關(guān)懷服務(wù). 1993年成立“中國心理衛(wèi)生協(xié)會臨終關(guān)懷專業(yè)委員會”，1996年創(chuàng)辦“臨終關(guān)懷雜志”,天津醫(yī)學(xué)院臨終關(guān)懷研究中心附屬的臨終關(guān)懷病房外，還有腫瘤醫(yī)院、肺科醫(yī)院、民族醫(yī)院、靖江醫(yī)院等附設(shè)的臨終關(guān)懷病房，鶴童公寓等。 北京的臨終關(guān)懷機構(gòu)比較著名的是朝陽門醫(yī)院“臨終關(guān)懷”病區(qū)和松堂醫(yī)院。 浙江義烏市關(guān)懷護理醫(yī)院 。 南京鼓樓安懷醫(yī)院 。 沈陽的臨終關(guān)懷機構(gòu)主要為中國醫(yī)科大學(xué)附屬中心醫(yī)院的臨終關(guān)懷病房 。,松堂醫(yī)院的李偉院長和臨終老人,臨終關(guān)懷病房的特色,建立家庭化病房 寬敞明亮的活動室 建立危重病室 適合臨終關(guān)懷的陪伴制度 家庭式的廚房 特殊的設(shè)施,姑息護理的教學(xué)內(nèi)容,姑息護理的原則 溝通 疼痛和其他癥狀的護理 應(yīng)對失落和死亡 倫理問題,臨終關(guān)懷的目標及原則,目標： 1、緩解疼痛和其他痛苦癥狀 2、肯定生命并把死亡視為生命的一部分 3、既不加速也不緩解死亡 4、提供身、心、靈全面照顧，支持病人及基地活到最后一刻 5、幫助家屬度過悲傷期,以照顧為主,以病人為中心，提供身、心、靈的全面照顧。,支持病人積極活到最后,尊重病人的權(quán)利,重視生命本質(zhì),死亡是自然的過程，是生命的一部分，做到生死兩無憾,原則,護理中以病人和家屬為單位，強調(diào)參與 在治療和護理中強調(diào)多學(xué)科協(xié)作 有效控制癥狀是首要工作 小組成員應(yīng)該連續(xù)評估病人和家屬的需求并提供幫助,三、臨終關(guān)懷的常見模式,、居家照護的模式 2、住院機構(gòu)模式,居家照護的模式,病人住在家里，由家屬提供基本的生活照顧，由醫(yī)療機構(gòu)定期巡診，提供幫助，如社區(qū)醫(yī)院、寧老遠的醫(yī)護人員承擔(dān)定期巡診的工作。,住院機構(gòu)模式,優(yōu)勢： 由?？漆t(yī)生和護士負責(zé)癥狀控制更有效； 節(jié)約醫(yī)療費用 多學(xué)科協(xié)作能夠兼顧對 病人及家屬的全面照顧 和支持,以治愈為主的治療轉(zhuǎn)變?yōu)橐躁P(guān)懷為主的照護 以延長病人的生存時間轉(zhuǎn)變?yōu)樘岣卟∪说纳|(zhì)量 尊重臨終病人的尊嚴和權(quán)利 注重臨終病人家屬的心理支持,臨終關(guān)懷的理念,四、臨終病人的心理反應(yīng)和生理變化,美國精神醫(yī)學(xué)專家?guī)觳祭?羅斯通過研究提出了臨終患者通常經(jīng)歷五個心理反應(yīng)階段： 1 、否認期(denial) 2 、憤怒期(anger) 3 、協(xié)議期(bargaining) 4 、憂郁期(depression) 5 、接受期(acceptance),憂郁期,協(xié)議期,否認期,憤怒期,接受期,患者當?shù)弥约翰≈丶磳⒚媾R死亡，其心理反應(yīng)是“不，這不會是我”或“不可能”。 患者可能會采取復(fù)查、轉(zhuǎn)院等方式試圖證實診斷是錯誤的。 這些反應(yīng)是一種防衛(wèi)機制，否認是為了暫時逃避現(xiàn)實的壓力，它可減少不良信息對病人的刺激 。,否認期,病人感到震驚，否認自己患不治之癥,醫(yī)護人員應(yīng)尊重其反應(yīng)，不要急于揭穿其防御心理，不要強迫比個人立即接受，也不要欺騙患者，為病人提供一些時間和空間，讓他們逐步接受這一事實。 采取理解、同情的態(tài)度，認真傾聽其感受，坦誠溫和地回答患者的詢問。,否認期,在被證實診斷無誤后，病人情感上難以接受現(xiàn)實，痛苦、怨恨嫉妒、無助等心理交織在一起，“為什么是我，這不公平”患者往往將憤怒的情緒向醫(yī)務(wù)人員、家屬、朋友等發(fā)泄，以彌補內(nèi)心的不平。,憤怒期,護士要理解患者發(fā)怒是源于害怕和無助，而不是針對護士本身。 應(yīng)為患者提供宣泄內(nèi)心不快的機會，給患者寬容、關(guān)愛和理解、關(guān)懷，盡量滿足合理需要。 鼓勵病人多與家屬和朋友溝通。 但應(yīng)預(yù)防意外事件的發(fā)生。,憤怒期,患者承認已存在的事實，但祈求奇跡發(fā)生。 為了延長生命，有些患者許愿或做善事，希望能扭轉(zhuǎn)死亡的命運。 此期患者對自己的病情抱有希望，能配合治療和護理，并提出一些要求。,協(xié)議期,病人仍抱有希望，配合治療與護理,護士應(yīng)鼓勵患者說出內(nèi)心的感受，積極引導(dǎo)，減輕壓力。 主動關(guān)心患者，加強護理，使患者更好地配合治療，以減輕痛苦。,協(xié)議期,當患者發(fā)現(xiàn)身體狀況日益惡化，協(xié)商無法阻止死亡來臨，產(chǎn)生強烈的失落感 出現(xiàn)悲傷、退縮、沉默、哭泣、甚至自殺等反應(yīng)。,憂郁期,病人產(chǎn)生悲傷、退縮、情緒低落、沉默、哭泣等反應(yīng),醫(yī)護人員應(yīng)允許病人應(yīng)用憂傷、哭泣來宣泄情感和表達顧慮的機會。 給予患者精神支持，耐心解釋，盡量滿足合理要求，允許家屬陪伴身旁。 應(yīng)注意安全，預(yù)防自殺傾向,憂郁期,這是臨終的最后階段，患者認為自己已經(jīng)盡力，完成了人生的路程，表現(xiàn)出平靜、安詳，對周圍事物喪失興趣，有的進入嗜睡狀態(tài),接受期,病人接受即將面臨死亡的事實，情感平靜,醫(yī)護人員應(yīng)尊重患者，給予一個安靜、舒適的環(huán)境，減少外界干擾。 允許家屬陪伴身旁，鼓勵他們表達對病人的愛和關(guān)懷。 繼續(xù)保持對患者的關(guān)心、支持，加強生活護理，讓其安詳、平靜地離開人間。,接受期,以上是庫柏勒-羅斯研究中發(fā)現(xiàn)的一般規(guī)律，她認為臨終時的心理反應(yīng)是因人而異的。 因此，在實際工作中，用護士的愛心、耐心、細心和同情心照顧每一位臨終患者，真正體現(xiàn)出珍重生命質(zhì)量，使患者感到舒適并獲得支持和力量。,（二）臨近死亡病人體征和癥狀,極度虛弱和疲乏，臥床時間延長，生活完全需要他人幫助 食物和液體攝入量減少 昏睡或認知能力下降，不能主動配合治療和護理 極度消瘦 吞咽藥物困難,生命最后48小時出現(xiàn)的問題,呼吸道分泌物增多 疼痛 煩躁不安 呼吸急促 惡心嘔吐 抽搐,護理目標,1、確保病人身體舒適 2、預(yù)防心的并發(fā)癥出現(xiàn) 3、讓病人安詳、舒適、有尊嚴第離開 讓病人感覺舒適是首要目標,第二節(jié) 終末期常見癥狀及護理,一、疼痛 1、定義：是伴隨現(xiàn)有的或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的生理和心理等因素復(fù)雜結(jié)合的主觀感受。 2、產(chǎn)生機制： 3、分類： 急性疼痛 慢性疼痛 突發(fā)疼痛,OP-System OPUS,疼痛的傳導(dǎo) 疼痛的性質(zhì),疼痛的機制,人體的多數(shù)組織 都有痛覺感受器， 分布在皮膚 及深部組織內(nèi),研究認為大腦皮質(zhì) 是疼痛的感覺 和 反應(yīng)發(fā)動的 高級中樞,痛覺感受器 是位于皮膚 和其它組織內(nèi)的 游離神經(jīng)末梢,各種傷害性刺激 作用于機體可引起 受損組織釋放 組織胺、 緩激肽、 5-羥色胺等 致痛物質(zhì),這些物質(zhì)作用于 游離神經(jīng)末梢， 使痛覺沖動 沿傳入神經(jīng) 迅速傳導(dǎo)至脊髓， 通過脊髓丘腦束和 脊髓網(wǎng)狀束上行至丘腦 ，投射到大腦皮質(zhì) 引起疼痛,發(fā)生機制,傷害因素 組織 致痛物質(zhì)（組胺等） 痛覺感受器（位于皮膚及組織內(nèi)的 游離神經(jīng)末梢） 痛覺沖動 脊髓 丘腦 大腦皮層 疼痛感,作用于,釋放,作用于,產(chǎn)生,神經(jīng)傳導(dǎo),投射到,產(chǎn)生,抗腫瘤治療：化療、放療、姑息性手術(shù) 止痛藥物治療 非藥物療法：創(chuàng)傷性非藥物療法、物理療法、社會心理療法,癌癥疼痛的綜合治療方法,疼痛評估的原則 1、評估疼痛強度應(yīng)該以病人的主訴為依據(jù)并如實記錄，不能依賴主觀判斷或懷疑病人報告疼痛的程度和真實性。 2、由于個人的應(yīng)對方式不同，表現(xiàn)出來的行為和表情也會存在較大差異，因此不能根據(jù)病人的行為表情的改變來判斷疼痛的強度。,護理評估,疼痛評估工具,“010”數(shù)字疼痛強度評估表 目測擬側(cè)疼痛評估表 疼痛影響面容量表 主訴疼痛程度分級法 0級：無疼痛 級：輕度疼痛 級：中度疼痛 級：重度疼痛,0-10數(shù)字疼痛強度量表,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 沒有疼痛 極度疼痛,0-5描述疼痛量表,目測模擬量表,面部表情測量圖,數(shù)字評分圖（NRS-11和NRS-101）,世界衛(wèi)生組織疼痛分級,0級 1級(輕度疼痛) 2級(中度疼痛) 3級(重度疼痛),無痛,有疼痛感 不嚴重 可忍受 睡眠不受 影響,疼痛明顯 不能忍受 睡眠受干擾 要求用鎮(zhèn)痛藥,疼痛劇烈 不能忍受 睡眠嚴重 受干擾 需要用鎮(zhèn)痛藥,3、疼痛評估的內(nèi)容及護理功能,評估疼痛的一般情況 評估疼痛對病人功能活動的影響 評估疼痛對病人心理情緒的影響 評估病人對疼痛治療的態(tài)度和治療依從性 評估社會家庭支持系統(tǒng)在疼痛控制中的作用,（三）給藥護理,癌癥疼痛的藥物治療原則及方法 WHO三階梯治療原則： 根據(jù)病人疼痛程度分別選擇 第一階梯：以阿司匹林為代表的非阿片類藥物 第二階梯：以可待因為代表的弱阿片類藥物 第三階梯：以嗎啡為代表的強阿片類藥物，針對疼痛不同性質(zhì)均可以加輔助用藥。,止痛藥物應(yīng)用的要點,（1）以口服給藥為主 （2）按時給藥 （3）按階梯給藥 （4）劑量個體化 （5）注意細節(jié) WHO止痛藥應(yīng)用要點,止痛藥的分類及作用機制,1）分類 阿片類 非阿片類 2）作用機制,疼痛藥物治療的護理,（1）給藥途徑方面 （2）給藥時間方面 規(guī)范的給藥方法是：對于持續(xù)性疼痛的控制，應(yīng)按時給予控/緩釋制劑，輔以必要時增加劑量。 誤區(qū)：疼痛無法忍受是才需要用止痛藥 突發(fā)疼痛：給予即釋制劑止痛藥。,止痛藥物不良反應(yīng)的護理,阿片類藥物引起的不良反應(yīng):便秘、惡心嘔吐、鎮(zhèn)靜、尿潴留、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)等。 （1）便秘：發(fā)生率為90%100%，不因長期用藥而耐受；應(yīng)同時服用潤腸通便劑預(yù)防。 （2）惡心嘔吐：給予胃復(fù)安預(yù)防，用藥35天就會耐受即可停藥。 （3）鎮(zhèn)靜：老人初次用藥或明顯增加劑量，應(yīng)詢問有無思睡或嗜睡等表現(xiàn)，連續(xù)評估并記錄程度，如程度嚴重，應(yīng)建議醫(yī)生減少劑量，以免發(fā)生呼吸抑制。,如確定病人出現(xiàn)阿片類藥物過量引起的呼吸抑制，立即使用納洛酮解救。 長期應(yīng)用者，可產(chǎn)生軀體依賴性，對拮抗劑極其敏感，可能會產(chǎn)生戒斷癥狀。 不宜吸氧，特別是高難度氧氣。,使用透皮貼劑病人的護理,常用芬太尼透皮貼劑（多瑞吉） 一次用藥維持持續(xù)時間72小時。 選擇合適部位：軀干平坦、干燥、體毛少的部位。如前胸、后背、上臂、大腿內(nèi)側(cè)。 粘貼前用清水清潔皮膚，不要用肥皂、酒精擦拭。 待皮膚干燥后，平整貼于皮膚上,手掌按壓30秒。 72小時更換時重新選擇部位。 不要直接接觸熱源，溫度升高，增加藥物釋放速率，縮短藥物作用時間。 注意觀察不良反應(yīng)并記錄。,對病人進行疼痛教育,成癮性：是指為了得到精神上的快感二不擇手段第獲取并使用藥物的行為，是濫用藥物的行為。 生理依賴性是阿片類藥物的藥物特性之一，出現(xiàn)在突然停藥或使用拮抗劑時。 耐藥性是指為了維持鎮(zhèn)靜效果，需不斷增加藥物劑量。,（四）非藥物療法,1、創(chuàng)傷性非藥物療法 （1）姑息手術(shù) （2）麻醉方法 （3）神經(jīng)外科方法 2、物理療法 （1）皮膚刺激（2）鍛煉（3）固定術(shù)（4）經(jīng)皮神經(jīng)刺激（5）針灸療法等。,3、社會心理干預(yù),適用于疼痛伴有焦慮、抑郁癥狀，或有自殺傾向的病人 方法 （1）轉(zhuǎn)移或分散注意力 （2）放松療法 （3）意向,謝謝了！,我們的目標是： 讓病人遠離疼痛！,二、惡心嘔吐,1、病因和治療 （1）病因：藥物、便秘、顱內(nèi)壓升高、代謝異常、惡性腸梗阻、胃及十二指腸潰瘍、口氣、咽和食管炎癥等。 （2）治療 找到原因、控制癥狀。 藥物：胃復(fù)安、苯海拉明或抗組胺藥、氟哌啶醇等。,護理,評估程度、記錄次數(shù)、性質(zhì)、顏色、量 了解原因，協(xié)助明確病因，正確執(zhí)行護理措施 對使用阿片類藥物止痛病人指導(dǎo) 腸梗阻病人 嘔吐嚴重病人 終末期病人,三、躁動,病因和治療 護理 1、了解原因，全面評估 2、做好治療相關(guān)的護理 3、允許專人陪伴，提高安全、安靜的治療環(huán)境 4、護理人員相對固定 5、評估病人意識障礙、焦慮、情緒障礙的程度，提供非藥物護理措施,四、呼吸道分泌物/死亡怒吼,病因和治療 護理 1、評估病人的意識和自主清理呼吸道的能力 2、正確給藥 3、吸痰動作要輕柔，間歇時給氧，檢測血氧飽和度 評估病人的焦慮程度提供非藥物護理措施,五、排尿問題,病因和治療 護理 1、評估 2、理解相關(guān)因素 3、留置導(dǎo)尿的護理 4、尿失禁病人的護理,六、排便問題,（一）便秘 1、病因你和治療 2、護理 （1）注意連續(xù)評估病人的排便情況 （2)評估內(nèi)容 （3）對服用阿片類藥物病人的指導(dǎo) （4）環(huán)境 （5）正確操作,（二）腹瀉 病因和治療 護理 1、評估 2、協(xié)助留標本 3、僅是指導(dǎo) 4、服藥指導(dǎo) 5、保持病人舒適,七、壓瘡護理,護理 1、高危病人預(yù)防 2、壓瘡護理,第三節(jié) 溝通與死亡教育,一、溝通技巧,溝通方式：語言與非語言溝通。 1、常用的促進有效溝通的技巧 （1）傾聽 （2）沉默 （3）認同 （4）鼓勵 （5）發(fā)現(xiàn)問題 （6）反饋 （7）替開放性問題 （8）移情 （9）提供信息,常見阻礙有效溝通的語言和行為,（1）正?；?（2）主觀斷定或保證 （3)不恰當?shù)慕ㄗh （4）誘導(dǎo)問題 （5）閉合性問題 （6）推諉 （7）轉(zhuǎn)移問題 （8）選擇性應(yīng)答 （9）獨自高興,如何告知臨終病人實情,1、該不該告訴臨終病人實情 2、如何告訴臨終病人實情 （1）評估 （2）告訴的內(nèi)容 （3）告訴的方式 （4）注意細節(jié),二、死亡教育,（一）概述 腦死亡 死亡態(tài)度：接受死亡；蔑視死亡；否認死亡。 （二）對從事臨終關(guān)懷的醫(yī)護人員開展死亡教育的必要性,對醫(yī)護人員開展死亡教育的目的,1、幫助人們形成科學(xué)的人生觀和死亡觀，正確對待死亡 2、提高護士照顧臨終病人的護理質(zhì)量，幫助病人舒適、安詳?shù)厥湃?3、提高護士與病人家屬溝通能力，更好地幫助病人和家屬接受和坦然對待死亡 4、提高護士照顧臨終病人的知識和能力，以減輕工作中的壓力,對臨終病人及家屬進行死亡教育,1、尊重