支氣管鏡檢查術前準備.ppt.1.ppt

支氣管鏡術前準備 并發(fā)癥及處理,支氣管鏡檢查適應癥,1.不明原因咯血:結核？腫瘤？炎癥？ 2.不明原因慢性咳嗽：結核？腫瘤？異物？ 3.不明原因局限性喘鳴：氣道狹窄？ 4.不明原因聲音嘶啞：氣道內新生物？ 5.痰中發(fā)現(xiàn)癌細胞或可疑癌細胞 6.肺部腫塊查因,支氣管鏡檢查適應癥,7.肺不張查因 8.疑有氣管支氣管裂傷或斷裂 9.疑有氣管食管瘺 10.肺部感染性疾病病因學診斷 11.支氣管異物診斷與治療 12.肺癌手術前評估,支氣管鏡檢查適應癥,13.清除氣道異常分泌物 14.局部止血，放療，化療 15.引導氣管插管 16.氣道內介入治療 17.機械通氣時氣道管理,支氣管鏡檢查禁忌癥,相對性禁忌癥 1.活動性大咯血，建立人工氣道 ？ 2.嚴重心肺功能障礙 3.嚴重心律失常，高血壓 4.全身情況極度衰竭 5.不能糾正的出血傾向 6.嚴重上腔靜脈阻塞綜合癥：喉頭水腫？嚴重出血？,支氣管鏡檢查禁忌癥,相對性禁忌癥 7.新近發(fā)生心肌梗死或有活動性心絞痛 8.疑有主動脈瘤 9.氣道部分狹窄，估計支氣管鏡不易通過： 引起嚴重通氣受阻？ 10.尿毒癥：活檢嚴重出血？ 11.嚴重肺動脈高壓：活檢嚴重出血？ 12.多發(fā)性肺大皰,術前準備,一、檢查器械準備 二、術前患者檢查 三、患者準備 四、術者準備,一、器械準備,1.支氣管鏡消毒，檢查室消毒 2.影像系統(tǒng)，光源 3.給氧，負壓系統(tǒng) 4.活檢鉗 5.心電、血氧監(jiān)護設備 6.氣管插管，心肺復蘇相關搶救藥品和器械,二、術前檢查,1.病史，血壓，心肺體檢，過敏史 2.胸片，CT 3.出凝血時間，血小板計數(shù) 4.疑有COPD的患者肺功能檢查 5.肺功能重度下降FEV140預計值和(或)SaO2：93，應測定動脈血氣 6.肝功能，肝炎標志物檢查 7.心電圖,三、患者準備,1.書面告知相關風險，并簽署知情同意書 2.患者明白檢查目的，過程與風險 3.檢查過程須有家屬陪同，以便醫(yī)患間的溝通 4.檢查前4h開始禁食，前2h開始禁飲水 5.術前鎮(zhèn)靜，止咳 6.麻醉:利多卡因；全麻？ 7.機械通氣？ 8.建立靜脈通道 9.基礎疾病癥狀控制：COPD,哮喘,支氣管鏡患者方面,怎樣獲得患者的理想配合 以簡明的語言描述操作程序 局部麻醉（利多卡因） 語言麻醉：操作過程中不斷用語言安撫患者 鎮(zhèn)靜藥 全身麻醉,支氣管鏡檢查與咳嗽,支氣管鏡操作中怎樣減少或消除咳嗽 咳嗽主要出現(xiàn)于進入主氣管，觸及隆突/大的嵴突（葉分支處）、上葉及中葉時 避免觸及氣道壁 局部麻醉 語言麻醉 快速檢查 鎮(zhèn)咳藥（阿片類） 鎮(zhèn)靜藥,特殊患者準備,預防性使用支氣管舒張劑 :COPD,哮喘。 支氣管鏡檢查前動脈血C02濃度已升高者，應避免靜脈應用鎮(zhèn)靜劑，且在氧療時應格外小心。 脾切除、安裝有人工心臟瓣膜或有心內膜炎病史的患者，應預防性使用抗生素。 對于擬行活檢的患者，若一直口服抗凝劑，檢查前應至少停用3 d，或用小劑量維生素K拮抗。 當患者必須持續(xù)使用抗凝劑時，應使用肝素抗凝，并將其INR降至25以下。,支氣管鏡檢查的鎮(zhèn)靜和麻醉,1、如無禁忌證，提倡給予受檢者鎮(zhèn)靜劑。鎮(zhèn)靜劑：使用短效苯二氮草類鎮(zhèn)靜藥咪唑安定，由于其半衰竭期短(約25h)以及鎮(zhèn)靜和麻醉作用間的安全范圍較寬等優(yōu)點，使其已成為內鏡操作中清醒鎮(zhèn)靜的首選藥物。 2、行鼻部麻醉時，2利多卡因凝膠的效果優(yōu)于利多卡因噴霧。,3、行咽喉部麻醉時，24的利多卡因霧化吸人較環(huán)甲膜穿刺注射更容易被患者接受。 4、經支氣管鏡注入利多卡因時，應盡量減少其用量。成人利多卡因的總用量應限制在82 mgkg (按體重70kg的患者計算，2的利多卡因用量不超過29 m1)。對于老年患者、肝功能或心功能損害的患者，使用時可適當減量。,四、術者準備,1.規(guī)范培訓 2.熟悉病情 3.閱片 4.精心護理 5.檢查過程中，至少要有2位助手配合，其中1位必須是專職護士。,醫(yī)務人員防護,1所有醫(yī)務人員應接種乙型肝炎和結核分枝桿菌疫苗，在適當?shù)臅r候檢測機體的免疫狀態(tài)，并行結核菌素純蛋白衍生物試驗。 2在行支氣管鏡檢查過程中，醫(yī)務人員應穿戴防護用具(包括隔離衣或塑料圍裙、口罩、護目鏡和手套)。 3對多重耐藥結核分枝桿菌感染或高度懷疑結核的患者進行支氣管鏡檢查時，醫(yī)務人員必須配戴高級防微粒子口罩。 4醫(yī)務人員應使用無粉末乳膠或非乳膠手套，不要用粉末乳膠手套。 5. 接受有關患者護理、感染控制、器械清潔等知識的培訓。,感染/發(fā)熱,發(fā)熱是由肺泡 巨噬細胞釋放的前炎癥細胞因子引起 有報道TBLB后15的患者有發(fā)熱，但沒有一例血培養(yǎng)陽性。經TBNA后10出現(xiàn)發(fā)熱，同樣血培養(yǎng)陰性. 不進行支氣管肺泡灌洗，一般很少發(fā)生發(fā)熱（1.2) 支氣管肺泡灌洗： 1030，與灌洗液的用量有關 很少有支氣管鏡檢查后刷檢或活檢的肺段發(fā)生嚴重感染的報道 檢查后菌血癥罕見，但最近的一項研究發(fā)現(xiàn)，支氣管鏡檢查過程中菌血癥發(fā)生率達6.5。 一般不需要預防性使用抗生素 脾切除患者、心瓣膜修補、心內膜炎病史者在檢查前要預防性給予抗生素治療,支氣管鏡檢查并發(fā)癥,1.喉頭水腫，嚴重支氣管痙攣 2.誤吸 3.缺氧 4.出血 5.氣胸，縱隔氣腫 6.術后發(fā)熱，感染,支氣管鏡檢查并發(fā)癥,7.心律失常，心跳呼吸驟停 8.肺水腫？ 9.麻醉藥物過敏 10.活檢鉗，毛刷折斷 11.低血糖 12.氣道燒傷,并發(fā)癥：喉頭水腫與支氣管痙攣,原 因： 1.麻醉不充分 2.操作粗魯 3.強過聲門 4.病人緊張 5.基礎疾?。合?并發(fā)癥：喉頭水腫與支氣管痙攣,對 策： 1.充分麻醉 2.動作輕柔 3.控制哮喘 4.做好病人思想說服 5.對癥處理，必要時停止操作,并發(fā)癥：誤吸,原 因： 1.術后盡早進食 2.聲帶麻痹,并發(fā)癥：低氧,原 因： 1.氣管痙攣 2.吸引 3.基礎疾病：COPD?氣管狹窄？心臟??？,并發(fā)癥：低氧,對 策： 1.供氧，純氧？ 2.處理基礎疾病 3.縮短檢查時間 4.機械通氣？,并發(fā)癥：出血,原 因： 1.動作野蠻，鏡觸管壁 2.活檢，刷檢 3.凝血功能不佳 4.基礎疾?。悍胃邏?5.介入治療損傷：激光？球囊？,出血對策,1.操作熟練 2.注意凝血功能與基礎疾病 3.活檢時選擇合適部位，避開血管 4.少量出血常見，無需處理 5.大于50m1咯血,局部注人1：20000腎上腺素于活檢部位多可使出血停止 6.如果發(fā)生大咯血，應立即給予垂體后葉素靜注及抽吸，必要時用Fograty導管氣球塞住出血區(qū)域。 7.氣管插管？ 8.外科手術？,支氣管鏡下常用止血方法,一、支氣管灌洗法 二、血管收縮劑 三、局部凝血藥 四、支氣管內阻塞,一、支氣管灌洗法止血,方法：經支氣管鏡注入4度左右的冷生理鹽水,等待30至60秒后吸出,必要時反復灌洗,直至出血停止。 止血機制:局部降溫,刺激氣道黏膜感受器反射性引起肺血管收縮而止血。 優(yōu)點:1.效果好；2.能同時明確出血部位,利于進一步治療；3.簡便,安全.,二、血管收縮劑止血,方法： 1、經支氣管鏡注入2%-6%濃度的鹽酸腎上腺素4度鹽水,每次10-15毫升,隨即反復抽吸,直至回收液變淡. 2、觀察各支氣管開口,明確具體活動性出血部位,局部再行灌注,直至出血停止.,血管收縮劑止血,止血機理 1.腎上腺素對肺血管強烈收縮作用。 2.與冷鹽水協(xié)同作用。,局部凝血藥止血,1.凝血酶灌注止血 2.纖維蛋白原-凝血酶灌注止血 3.立止血灌注止血,1、凝血酶灌注止血,方法 鏡下明確出血部位后,對準出血支氣管開口,注入1000單位/毫升的凝血酶溶液5-10毫升,觀察數(shù)分鐘,確定無出血后退鏡。 評價 1.尤其適用于中小量喀血 2.簡單,安全,有效,2、立止血灌注止血,方法 鏡下明確出血部位后,對準出血支氣管開口,注入立止血2-6KV,觀察數(shù)分鐘,確定無出血后退鏡。 評 價 1.尤其適用于中小量喀血 2.簡單,安全,有效,3、纖維蛋白原-凝血酶灌注止血,方法 鏡下明確出血部位后,對準出血支氣管開口,先注入2%纖維蛋白溶液5-10毫升,然后灌注1000單位/毫升的凝血酶溶液5-10毫升液,觀察數(shù)分鐘,確定無出血后退鏡。 評 價 1.尤其適用于大喀血 2.簡單,安全,有效,凝血酶灌注止血形成血凝塊,支氣管內阻塞止血,雙腔球囊導管止血法,雙腔球囊導管圖片,雙腔球囊導管止血法,方 法 1.確定出血部位后，將球囊導管通過支氣管鏡工作通道送至出血部位，緩緩退出支氣管鏡。 2.裝上閥門系統(tǒng)，再次經口插人支氣管鏡達出血部位，確認球囊位置。 3.注入生理鹽水使球囊膨脹至出血停止。 4.再次證實無出血后退出支氣管鏡，于耳翼處用丁型膠布 固定導管。 5.如仍有出血，可經導管注入凝血酶200mg至出血的支氣管。 6.每6-8h放空球囊液體15-30min，以防局部組織壞死 。,雙腔球囊導管止血圖片,出血病例,1.男，41歲 2.咳嗽，發(fā)熱1月 3.肝硬化 4.脾大,出血病例,出血病例,出血病例,鏡下見,1.管腔通暢，分泌物不多 2.刷檢 3.出血不止,局部止血 靜脈止血藥 出血減少，患者仍咯血 介入下支氣管動脈栓塞術后無再咯血,教訓,1.炎癥？ 2.肝硬化？ 3.肺基礎疾?。?并發(fā)癥：氣胸,原 因 1.活檢，刷檢 2.劇烈咳嗽 3.肺大泡,氣胸對策：,1.充分麻醉 2.盲檢掌握部位與力度 3.對彌漫性病變不宜在同一次檢查中進行兩側肺活檢，以防萬一發(fā)生雙側氣胸 4.彌漫性病變應避免在右中葉活檢 5.檢查前給予一定量的鎮(zhèn)咳藥 6.注意基礎疾?。悍螝饽[？肺大泡？哮喘？ 7.觀察？置管？,張力性氣胸病例,男，66歲 診斷： 1.右中間支氣管異物 2.高血壓病 3.冠心病 4.腦梗塞,異物來源,1、反復嗆咳史10年 2、看電視，大笑，假牙脫落 3、咳嗽，呼吸困難,異物取出后,1、較多膿性分泌物 2、局部腫脹 3、病灶部位盲檢,1.術后患者逐漸呼吸困難； 2.聽診：雙肺呼吸音清； 3.呼吸困難進行性加重； 3.急送急診； 4.患者呼吸窘迫； 5.查體：右肺呼吸音消失； 6.立即予大號針頭右側胸腔刺入，高壓氣體噴出；,患者癥狀迅速緩解 查胸片：右側氣胸,查胸片,原 因,炎癥？ 盲檢？,舉例：縱隔氣腫,女性，64歲 右上肺錯構瘤半年,電切術后,患者覺頸痛，胸悶,查胸片,臥床休息，吸氧，抗炎后3天癥狀消失 復查胸片縱隔氣腫消失,治療后胸片,病例,女，22歲，咳嗽、咳痰、胸悶1年,左肺不張,左主支氣管閉塞，先電切再球囊擴張術,2天后復查,支氣管胸膜瘺？,復查胸片,置管引流數(shù)天后,并發(fā)癥：感染，發(fā)熱,原 因： 1.原有感染播散 2.內鏡消毒不徹底，交叉感染 3.組織損傷,感染/發(fā)熱,發(fā)熱是由肺泡 巨噬細胞釋放的前炎癥細胞因子引起 有報道TBLB后15的患者有發(fā)熱，但沒有一例血培養(yǎng)陽性。經TBNA后10出現(xiàn)發(fā)熱，同樣血培養(yǎng)陰性. 不進行支氣管肺泡灌洗，一般很少發(fā)生發(fā)熱（1.2) 支氣管肺泡灌洗： 1030，與灌洗液的用量有關 很少有支氣管鏡檢查后刷檢或活檢的肺段發(fā)生嚴重感染的報道 檢查后菌血癥罕見，但最近的一項研究發(fā)現(xiàn)，支氣管鏡檢查過程中菌血癥發(fā)生率達6.5。 一般不需要預防性使用抗生素 脾切除患者、心瓣膜修補、心內膜炎病史者在檢查前要預防性給予抗生素治療,并發(fā)癥：麻醉藥物過敏,丁卡因發(fā)生率高 對 策： 1.藥物過敏史 2.用藥量：成人利多卡因總用量應限制在 8.2 mgkg (按體重70kg的患者計算，2的利多卡因用量不超過29m1) 3.備急救藥 4.心肺復蘇？氣管插管、切開？,并發(fā)癥：低血糖,原 因： 1.術前禁食 2.糖尿病 3.激惹,處 理： 推糖緩解,并發(fā)癥：心律失常與心跳驟停,原 因： 1.基礎心臟疾病 2.缺氧 3.操作粗魯，時間長,并發(fā)癥：心律失常與心跳驟停,對 策： 1.治療基礎病 2.操作熟練，動作快 3.供氧 4.心電監(jiān)護 5.嚴格掌握檢查適應癥,并發(fā)癥：插管過程中心跳驟停,原 因： 1.原有嚴重器質性心臟病 2.麻醉不充分強行插管,并發(fā)癥：插管過程中心跳驟停,對 策: 1.立即退鏡 2.心肺復蘇 3.氣管插管？,病 例,病例基本資料 男，39歲 主 訴：反復胸痛1周，咯血3天。 現(xiàn)病史：患者于1周前在活動后開始出現(xiàn)胸痛，表現(xiàn)為胸前區(qū)游走性疼痛，并放射至背部，伴氣促、大汗淋漓，持續(xù)約15分鐘胸痛可緩解，癥狀反復發(fā)作. 5月16日晚患者在洗澡時突然出現(xiàn)咯血，色鮮紅，每口1-5ml不等，共有10余口，遂到某人民醫(yī)院急診就診，予“立止血”止血等對癥處理后癥狀好轉。 我院急診擬“支氣管擴張”收住我科。,生命指征：T：36.8，P：70次/分，R：20次/分，Bp：134/88mmHg，Wt：77Kg， 神志清晰，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好。步態(tài)正常，自主體位，檢查合作。淺表淋巴結 無腫大。 專科檢查 胸廓對稱，肋間隙正常，呼吸運動正常，三凹征陰性。胸骨無壓痛。語顫正常，無皮下捻發(fā)感。雙肺叩診無異常，雙側呼吸音正常，左下肺可聞及少許濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心界不大，心尖搏動有力，心率70次/分，心律正常，心音有力，未聞及心臟雜音，未聞及心包摩擦音.,輔助檢查： 外院血常規(guī)：HGB 140g/L；WBC 9.70*109/L；N 0.622； 我院急診血常規(guī)：HGB 140g/L；WBC 8.65*109/L；N 0.683 外院胸片：考慮慢支肺氣腫，支擴伴繼發(fā)感染，流感肺炎未排除， 我院急診胸片：考慮兩下肺炎癥，建議治療后復查。,輔助檢查：,我院急診D-二聚體：329 ug/L； 我院急診生化：CK 307U/L，CK-MB 3.9U/L，余心肌酶、腎功能、電解質大致正常。 我院急診凝血指標：PT 15.3s，APTT 36.7s，F(xiàn)IB 4.20 g/L，INR 1.18，PT-A 78%。,診斷：咯血查因：支氣管擴張并感染？,1.患者中年男性，反復胸痛1周，咯血3天 2.結合外院和我院急診胸片 3.治療，抗感染方面使用左氧氟沙星+阿米卡星 4.必要時檢查CT,住院胸部CT,CT示：雙上肺少許病灶考慮血液吸入肺泡。雙肺未見明確支氣管擴張，建議必要時復查。雙側支