硬膜外血腫清除手術(shù)患者的護(hù)理.ppt

硬膜外血腫清除手術(shù)患者的護(hù)理,六盤(pán)水市人民醫(yī)院外三科,顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的繼發(fā)病變，發(fā)生率約占閉合性顱腦損傷的10%和重型顱腦損傷的40%-50%。如不及時(shí)診斷處理，可進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，形成腦疝危及生命。硬膜外血腫約占外傷性顱內(nèi)血腫的30%，急性型(3天內(nèi))多見(jiàn)，也可是亞急性(4-12天)或慢性(大于22天)，多為直接暴力引起，多伴骨折。,硬膜外血腫按血腫發(fā)生部位分為幕上血腫和幕下血腫，幕上血腫出血源多為腦膜中動(dòng)脈，其次為腦膜中靜脈、靜脈竇及板障血管破裂出血;顱后凹硬膜外血腫出血源多為靜脈及板障血管破裂出血，有時(shí)為腦膜后動(dòng)脈損傷所致。硬膜外血腫達(dá)到一定程度，引起顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)腦疝，通過(guò)手術(shù)清除血腫，可以解除血腫對(duì)腦組織的壓迫，減輕腦水腫，提高治愈率和病后生存質(zhì)量。急性硬膜外血腫多采用開(kāi)顱血腫清除術(shù)，慢性硬膜外血腫多采用顱骨鉆孔血腫抽吸術(shù)，提高此病的救治水平與護(hù)士對(duì)患者的護(hù)理密切相關(guān)。,一：臨床表現(xiàn),硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)可因出血速度、血腫部位及年齡的差異而 有所不同，但從臨床特征看，仍有一定規(guī)律及共性，即昏迷清醒再昏迷。,1.意識(shí)障礙：,由于原發(fā)性腦損傷程度不一，這類病人的意識(shí)變化，有三種不同情況：原發(fā)性腦損傷較輕，傷后無(wú)原發(fā)昏迷，至顱內(nèi)血腫形成后，始出現(xiàn)進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高及意識(shí)障礙，這類病人容易漏診。原發(fā)性腦損傷略重，傷后曾一度昏迷，隨后即完全清醒或有意識(shí)好轉(zhuǎn)，但不久又再次陷入昏迷狀態(tài)，這類病人即所謂典型病例，容易診斷。原發(fā)性腦損傷嚴(yán)重，傷后持續(xù)昏迷，且有進(jìn)行性加深表現(xiàn)，顱 內(nèi)血腫的征象常被原發(fā)性腦挫裂傷或腦干損傷所掩蓋，較易誤診。,2.顱內(nèi)壓增高：隨著顱內(nèi)壓增高，病人常有頭疼、嘔吐加劇，躁 動(dòng) 不安和四曲線的典型變化，即Cushings反應(yīng)，出現(xiàn)血壓升高、脈 壓差增大、體溫上升、心率及呼吸緩慢等代償性反應(yīng)，等到衰竭時(shí)則血壓下降、脈搏細(xì)弱及呼吸抑制。,3.神經(jīng)系統(tǒng)體征：?jiǎn)渭兊挠材ね庋[，早期較少出現(xiàn)神經(jīng)受損體征，僅在血腫形成壓迫腦功能區(qū)時(shí)，才有相應(yīng)的陽(yáng)性體征，如果病人傷后立即出現(xiàn)面癱、偏癱或失語(yǔ)等癥狀和體征時(shí)，應(yīng)歸咎于原發(fā)性腦損傷。,當(dāng)血腫不斷增大引起顳葉鉤回疝時(shí)，病人則不僅有意識(shí)障礙加深，生命體征紊亂，同時(shí)將相繼出現(xiàn)患側(cè)瞳孔散大，對(duì)側(cè)肢體偏癱等典型征象。偶爾，因?yàn)檠[發(fā)展急速，造成早期腦干扭曲、移位并嵌壓在對(duì)側(cè)小腦幕切跡緣上，則要引起不典型體征：即對(duì)側(cè)瞳孔散大、對(duì)側(cè)偏癱；同側(cè)瞳孔散大、同側(cè)偏癱；或?qū)?cè)瞳孔散大、同側(cè)偏癱， 應(yīng)立即借助輔助檢查定位。,二：護(hù)理,.1 手術(shù)前護(hù)理 護(hù)理人員要加強(qiáng)病情的觀察，排除其它部位致命的復(fù)合傷，協(xié)助麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉前檢診，進(jìn)行ASA(美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)安全評(píng)估)分級(jí)。,2病情的觀察,（1）意識(shí)： 意識(shí)是顱腦外傷最重要的觀察指標(biāo)之一，意識(shí)障礙程度越深，表示顱腦損傷越重。患者受傷當(dāng)時(shí)大部分有短暫意識(shí)障礙，入院后已由昏迷轉(zhuǎn)為清醒，當(dāng)顱內(nèi)壓增高，血腫壓迫腦組織可出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐等顱內(nèi)壓增高的癥狀，隨著出血量的不斷增多和血腫不斷擴(kuò)大，病員意識(shí)障礙可發(fā)生進(jìn)行性加重。并且常在再次昏迷前出現(xiàn)躁動(dòng)不安。因此，對(duì)每一例腦外傷病人都應(yīng)仔細(xì)觀察意識(shí)狀況，注意分析意識(shí)障礙的程度及發(fā)展趨勢(shì)。,若病人由清醒逐漸轉(zhuǎn)為嗜睡，由興奮轉(zhuǎn)為抑制或由安靜轉(zhuǎn)為躁動(dòng)，對(duì)疼痛刺激反應(yīng)遲鈍時(shí)，均提示意識(shí)障礙加深，這時(shí)密切觀察患者意識(shí)變化十分重要?！爸虚g清醒期”是硬膜外血腫的臨床特征，尤其是小兒、老年人因解剖生理特點(diǎn)，癥狀表現(xiàn)不典型，更應(yīng)細(xì)致加以觀察，不能把夜間昏迷加深誤認(rèn)為是“睡得很好”，耽誤了繼發(fā)損傷的早期診斷與治療。應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，盡早復(fù)查、明確診斷，及時(shí)處理。,（2）瞳孔：,瞳孔變化是評(píng)估顱腦外傷程度及病情變化的關(guān)鍵之一。由于急性硬膜外血腫主要以幕上顳區(qū)為常見(jiàn)好發(fā)部位，當(dāng)血腫達(dá)到一定量時(shí)，易產(chǎn)生小腦幕切跡疝，引起瞳孔改變。較早地出現(xiàn)患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)激惹癥狀，患側(cè)瞳孔短暫縮小，對(duì)光反射遲鈍。當(dāng)血腫逐漸增大時(shí)，患側(cè)瞳孔可呈進(jìn)行性散大，對(duì)光反射遲鈍以至消失。傷情急劇發(fā)展，短時(shí)間內(nèi)即可轉(zhuǎn)入腦疝晚期，出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大。因此在病情觀察中要認(rèn)真觀察瞳孔的動(dòng)態(tài)變化。護(hù)士發(fā)現(xiàn)后及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，確診腦疝并及時(shí)手術(shù)，挽救了患者生命。,（3）生命體征和顱內(nèi)壓：,生命體征不但反映顱腦損傷的輕重進(jìn)展情況，同時(shí)也能反映有無(wú)其他合并傷的存在。如收縮壓升高，脈搏慢而有力，呼吸慢而深大，可能是顱內(nèi)壓增高的代償反應(yīng);當(dāng)血壓下降，脈搏增快、細(xì)弱，心跳減弱，呼吸減慢而不規(guī)則，提示腦干功能衰竭;枕骨骨折的患者，突然發(fā)生呼吸變慢或停止，提示枕骨大孔疝的可能。顱內(nèi)壓增高的最典型體征是頭痛、噴射狀嘔吐、視乳頭水腫，觀察生命體征顯示顱內(nèi)高壓的代償性變化：如出現(xiàn)呼吸緩慢深大，血壓升高，常表示腦受壓已相當(dāng)嚴(yán)重。當(dāng)病人P50bpm、R10bpm左右SBP180mmHg，是腦疝的先兆信號(hào)。,目前，國(guó)際上多采用20mmHg作為需要降低顱內(nèi)壓治療的臨界值。對(duì)重癥患者應(yīng)當(dāng)實(shí)施顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，當(dāng)出現(xiàn)顱內(nèi)高壓時(shí)，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)采取降壓措施。,2 手術(shù)中護(hù)理,（1）病人的準(zhǔn)備：穿刺動(dòng)靜脈：靜脈通道是麻醉及手術(shù)中給藥、補(bǔ)液、輸血的生命線。全麻病人至少建立兩條靜脈通道，選擇靜脈留置針穿刺，條件和技術(shù)水平允許最好能穿刺中心靜脈，既可輸液又可監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，對(duì)躁動(dòng)抽搐的病人尤為適合，其優(yōu)點(diǎn)在于不怕扭曲和折彎，輸液的速度根據(jù)醫(yī)囑和病情決定;開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)傷大，開(kāi)顱后顱內(nèi)壓下降導(dǎo)致血壓波動(dòng)明顯，有必要進(jìn)行持續(xù)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，最好行橈動(dòng)脈穿刺置管持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓，以保證麻醉和手術(shù)安全。,體位及固定：顱腦外傷手術(shù)病人常由于有不同程度的意識(shí)障礙而出現(xiàn)煩躁、躁動(dòng)、抽搐等不自主動(dòng)作，給醫(yī)護(hù)操作造成困難，甚至還可能出現(xiàn)墜床的危險(xiǎn)，因此護(hù)士要妥善作好體位的安置和固定。 顱腦外傷病人飽胃情況很多，麻醉前要下胃管，預(yù)防嘔吐和誤吸。,（2）麻醉配合：協(xié)助麻醉醫(yī)師全麻插管前的準(zhǔn)備、麻醉誘導(dǎo)、氣管插管、術(shù)畢麻醉復(fù)蘇。嚴(yán)密觀察患者麻醉誘導(dǎo)和氣管插管和拔管后的血壓、脈搏、呼吸等變化：手術(shù)中巡回護(hù)士應(yīng)注意末梢循環(huán)情況以及肢體的體表溫度和尿量變化，并注意其牙床、口唇的顏色，發(fā)現(xiàn)異常告知麻醉醫(yī)生及時(shí)處理。,3 手術(shù)后護(hù)理,（1）麻醉恢復(fù)期的護(hù)理： 1):縫合頭皮前停用麻醉藥，盡量消除全麻抑制效應(yīng)，使手術(shù)后盡快清醒，便于觀察病情;,(2)由于病情、手術(shù)創(chuàng)傷、腦水腫等因素，顱腦手術(shù)一般蘇醒期延遲，反射的恢復(fù)較慢。麻醉前清醒的患者手術(shù)中平穩(wěn)，無(wú)呼吸循環(huán)意外發(fā)生，手術(shù)結(jié)束后，保護(hù)性反射恢復(fù)，各項(xiàng)生命體征正常，待Stewart評(píng)分達(dá)4分者，可以送回普通病房。手術(shù)前已經(jīng)昏迷的病人，術(shù)畢仍有深度昏迷，應(yīng)行氣管造口，維持呼吸道通暢，比帶氣管導(dǎo)管回病房更加安全，最