血氣分析的判斷與酸堿失衡的.ppt

血氣分析的判斷與酸堿失衡的處理,一、基本概念和正常值及意義,血pH:溶液的酸堿度取決于所含的H+濃度。由于血液H+濃度很低，約40nmol/L，故采用H+濃度的負對數(shù)pH表示。正常人動脈血pH為7.35-7.45，平均值為7.40。 pH的變化反映了酸堿平衡紊亂的性質(zhì)和程度， pH降低為失代償性酸中毒； pH升高為失代償性堿中毒。,動脈血二氧化碳分壓（PaCO2):是指物理溶解于動脈血中的CO2分子所產(chǎn)生的張力。正常范圍為35-45mmHg,均值為40mmHg。 PaCO2原發(fā)性增多表示有CO2潴留，見于呼吸性酸中毒； PaCO2原發(fā)性降低表示肺通氣過度，見于呼吸性堿中毒。代謝性酸堿平衡障礙時PaCO2可以代償性下降或上升，但其值一般不會低于15mmHg或高于60mmHg。超過該范圍，常提示有原發(fā)呼吸性酸堿平衡障礙的存在。,HCO3：在血中所測的HCO3濃度。正常值為mmol/L,平均值為mmol/L.受代謝和呼吸因素的雙重影響。 ：剩余堿：指在，血紅蛋白完全氧合， PaCO2為5.32kPa的條件下,將1L全血或血漿滴定到pH7.40所需的酸或堿的毫克分子量，正常值為mmol/L。代謝性酸中毒時，以負值來表示。代堿時以正值來表示。在慢性呼吸性酸中毒或堿中毒時，亦可出現(xiàn)代償性升高或降低。,：陰離子間隙:是指血漿中未測定陰離子量（）與未測定陽離子量（）的差值。NaClHCO3 ，正常范圍為mmol/L。是反映血漿中固定酸含量的指標，當PO42和SO4及有機酸陰離子增加時，增大，因而可幫助區(qū)分代謝性酸中毒的類型和診斷混合型酸堿平衡紊亂。血漿白蛋白在未測定陰離子中占很大比例，故當血漿白蛋白濃度發(fā)生明顯變化時，如多發(fā)性骨髓瘤或低蛋白血癥時會引起變化。,二、血氣報告的閱讀程序,、首先核實血氣結果是否有誤差 pH、 PaCO2和 HCO3三個變量一定要符合enderson公式： H=24,pH值換算成H的方法有二個：第一：pH值是H的負對數(shù)，pH每變化0.01單位，等于H向相反方向變化nmol/L 。例如：pH7.40相當于H40nmol/L。pH7.46比7.40高0.06,故H應比40nmol/L下降nmol/L,即H40-6=34nmol/L。又例pH7.比7.40低0.0,故H應比40nmol/L升高nmol/L,即H40=nmol/L。,第二種方法：ph7.40時， H400.8(nmol/L)；ph7.40時， H401.25 nmol/L,例一:ph7.40, HCO3 36mmol/L, PaCO2 40mmHg,判斷H40nmol/L,代入Henderson公式,40=24(40/24),等式成立,表明結果正確。 例二： ph7.35, HCO3 36mmol/L, PaCO2 60mmHg, pH7.35比7.40低0.05,故H應比40nmol/L上升5nmol/L,即H40+5=45nmol/L。代入公式，45=24 (60/36），等式不成立，表明結果有誤差。,2、有無呼吸衰竭？ 主要看PaO2 和PaCO2 兩個指標。 如PaO2 50mmHg,可判為型呼衰,、有無酸堿失衡？ 主要看pH, HCO3 , PaCO2三個指標,三、酸堿失衡的判斷方法,(一)單純性酸堿失衡預計代償公式 注：1、有者為變化值，無者為絕對值。2、代償極限：指代償所能達到的最小值或最大值。3、代償時限：指體內(nèi)達到最大代償反應所需時間。,（二）、辨別原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化 1、一般來說，單純性酸堿失衡的pH是由原發(fā)失衡決定的。 pH7.40，提示原發(fā)失衡可能為酸中毒， pH7.40，提示原發(fā)失衡可能為堿中毒。 2、根據(jù)代償公式計算代償預計值范圍，實測PaCO2值或?qū)崪yHCO3值如落在代償范圍內(nèi)，則為單純性失衡；落在代償范圍外，則為混合性失衡。,例一： pH7.34， HCO3 15mmol/L， PaCO2 28 mmHg。 分析： PaCO2 2835mmHg，可能為呼堿； HCO3 1524 mmol/L，可能為代酸或?qū)魤A的代償。但pH7.347.40偏酸，故原發(fā)變化為酸中毒。 結論：代酸。 HCO3 為原發(fā)變化， PaCO2下降為繼發(fā)（代償）變化。以代酸的代償公式計算：PaCO2 1.5 HCO3 +821.5 15+8 228.532.5mmHg。病人PaCO2實測值28mmHg在代償范圍內(nèi)， PaCO2下降是對代酸的代償反應，不存在呼堿,例二： pH7.47， HCO3 14mmol/L， PaCO2 20 mmol/L。 分析： PaCO2 2035mmHg，可能為呼堿； HCO3 1424 mmol/L，可能為代酸，但pH7.477.40偏堿，故原發(fā)變化為堿中毒。 結論：呼堿。 PaCO2 下降為原發(fā)變化， HCO3下降為繼發(fā)（代償）變化。以慢性呼喊的代償公式計算：HCO3 24-0.5 PaCO2 2.524-0.5(40-20) 2.5=11.516.5 mmol/L。 病人HCO3 14mmol/L在代償范圍內(nèi)，也證明HCO3 下降是對呼堿的代償反應，不存在代酸。,例 三： pH7.35， HCO3 32mmol/L， PaCO2 60mmol/L。 分析： PaCO2 6035mmHg，可能為呼酸； HCO3 3224 mmol/L，可能為代堿，但pH7.35 7.40偏酸，故原發(fā)變化為酸中毒。 結論：呼酸。 HCO3升高為原發(fā)變化， PaCO2 升高為繼發(fā)（代償）變化。以慢性呼酸的代償公式計算：HCO3 24+0.35 PaCO2 5.5824+0.35(60-40) 5.58=25.4536.58 mmol/L。 病人HCO3 32mmol/L在代償范圍內(nèi)，也證明HCO3 升高是對呼酸的代償反應，不存在代堿。,例四： pH7.45， HCO3 32mmol/L， PaCO2 48mmol/L。 分析： PaCO2 4840mmHg，可能為呼酸； HCO3 3224 mmol/L，可能為代堿。但pH7.457.40偏堿，故原發(fā)變化為堿中毒。 結論：代堿。 HCO3 為原發(fā)變化， PaCO2下降為繼發(fā)（代償）變化。以代堿的代償公式計算：PaCO2 40+0.9 HCO3 5=40+0.9 (32-24) 5=42.252.2 mmHg。病人PaCO2實測值48mmHg在代償范圍內(nèi)， PaCO2升高是對代堿的代償反應，不存在呼酸,（三）、辨別單純性與混合性失衡 1、 PaCO2升高同時伴有HCO3下降，肯定為呼酸并代酸。 2、 PaCO2下降同時伴HCO3升高，肯定為呼堿并代堿。 3、 PaCO2和HCO3明顯異常同時伴有pH正常，可能為混合性酸堿失衡，查酸堿圖卡或借助酸堿失衡代償公式計算，便可確定。 4、部分混合性酸堿失衡的判斷，需借助酸堿圖卡、代償公式和陰離子間隙（AG）的計算才能判斷。,四、單純性酸堿失衡判斷舉例,例一：慢性腎炎，尿毒癥。pH7.271, PaO2 90.5mmHg, PaCO2 27.1mmHg, HCO3 12.2 mmol/L 。 判斷：1、無呼衰。2、pH7.271,肯定為酸中毒, HCO3 12. 224 mmol/L,可能為代酸; PaO2 27.1mmHg35,可能為呼堿;但pH7.277.40,偏酸,原發(fā)性變化為酸中毒 3、用代酸的的代償公式. PaCO2 1.5 HCO3 +821.5 12.2+8 224.328.3mmHg。病人PaCO2實測值27.1mmHg在代償范圍內(nèi)， PaCO2下降是對代酸的代償反應，不存在呼堿。 結論:代酸失代償,例二、急性腎炎、全身水腫，近日曾用雙氫克脲噻、速尿等利尿藥，pH7., PaO2 mmHg, PaCO2 mmHg, HCO3 mmol/L 。 判斷：1、無呼衰。2、pH7.7.45,肯定為堿中毒, HCO3 3624 mmol/L可能為代堿; PaCO2稍有增高，無呼酸和呼堿,;但pH7.40,偏堿,原發(fā)性變化為堿中毒 3、用代堿的的代償公式. PaCO2 40+0.9 HCO3 5=40+0.9 (36-24) 5=45.855.8mmHg。病人PaCO2實測值48mmHg在代償范圍內(nèi)， PaCO2升高是對代堿的代償反應，不存在呼酸 結論:代堿失代償,混合性酸堿失衡判斷舉例（雙重）,例一、肺心病心衰、呼衰，用利尿劑3天后。pH7.0, PaO2 46mmHg, PaCO2 67mmHg, HCO3 40 mmol/L 。 判斷：1、型呼衰。2、pH7.0雖在正常范圍內(nèi)，但HCO3 和 PaCO2均顯著升高。提示可能存在呼酸和代堿。 3、用慢性呼酸的代償公式. HCO3 24+0.35 PaCO2 5.5824+0.35(67-40) 5.58=27.8739.03 mmol/L。 病人實測值HCO3 40mmol/L代償上限，故 HCO3升高除對呼酸代償外，還合并代堿。 結論:呼酸并代堿,例三 pH7.65, PaO2 80mmHg, PaCO2 30mmHg, HCO3 32 mmol/L 。 判斷：1、無呼衰。2、pH7.657.45，肯定有堿中毒， PaCO2 代償上限，提示合并代堿。 結論:呼堿并代堿失代償,例二、慢性肺心病，呼衰加重期，尚未治療。pH7.191, PaO2 41mmHg, PaCO2 73.4mmHg, HCO3 28.8 mmol/L 。 判斷：1、型呼衰。2、pH7.19150mmHg，提示有呼酸，慢性呼酸時， HCO3代償性上升，但此例HCO3升高不明顯，提示合并代酸。 3、用慢性呼酸的代償公式. HCO3 24+0.35 PaCO2 5.5824+0.35(73.4-40) 5.58=30.1141.27 mmol/L。 病人實測值HCO3 28.8mmol/L代償下限，提示合并代酸。 結論:呼酸并代酸失代償,例四、pH7.53, PaO2 70mmHg, PaCO2 39mmHg, HCO3 32 mmol/L 。 判斷：1、無呼衰。2、pH7.537.45，肯定有堿中毒， HCO3 24 mmol/L ，提示有代堿，單純代堿時, PaCO2代償性升高，但此例未升高，提示還合并呼堿。 3、用代堿的代償公式. PaCO2 40+0.9 HCO3 5=40+0.9 (32-24) 5=42.252.2 mmHg。病人PaCO2實測值39mmHg代償下限， 提示合并呼堿。 結論:代堿并呼堿失代償,例五、pH7.50, PaO2 74mmHg, PaCO2 13mmHg, HCO3 11 mmol/L 。AG：22 mmol/L 判斷：1、無呼衰。2、pH7.507.45，肯定有堿中毒， PaCO2 16 mmol/L 也提示代酸。 結論:呼堿并代酸失代償,例六、pH7.39, PaO2 68mmHg, PaCO2 24mmHg, HCO3 14 mmol/L 。AG：20 判斷：1、無呼衰。2、pH7.39雖在正常范圍內(nèi)，但HCO3 16，均提示有代酸。P aCO2 24 mmol/L ，提示可能為呼堿，或為對代酸的代償性下降。 3、用代酸的代償公式. PaCO2 1.5 HCO3 +82= 1.5 14 +82=2731 mmHg。病人PaCO2實測值24mmHg代償下限， 提示合并呼堿。 結論:代酸并呼堿,五、各種酸堿失衡的處理原則,1、代酸 治療代酸的病因，如治療呼吸系統(tǒng)疾病、休克、腎衰、糾正缺氧等。 單純性代酸是補充堿性藥物的指征，常用5%碳酸氫鈉，劑量可根據(jù)以下公式計算： HCO3(mmol/L) =（正常HCO3 -測得HCO3 ） 體重(Kg) 0.2 5%NaHCO31.66mmol/L=1ml的5%NaHCO3,2、代堿 代堿多為醫(yī)源性，重在預防；代酸時補堿不要過量；合理使用利尿劑，避免利尿過猛無急，注意電解質(zhì)適當補充，維持水電解質(zhì)平衡，防治低鉀、低氯；糾正呼酸時二氧化碳不要過快。發(fā)生代堿時，除針對病因治療外，可酌情使用酸性藥物，常用鹽酸精氨酸10g（可補充H和CL-各48mmol/L)加入葡萄糖液中靜滴，24小時可用2040g。,3、呼酸 常見于COPD、肺心病，呼衰等呼吸系統(tǒng)疾病CO2潴留所致，發(fā)病原因多為感染、氣道阻塞，少許為醫(yī)源性，如鎮(zhèn)靜劑使用不當、長時間吸高濃度氧引起CO2潴留。 處理：去除病因，抗感染，暢通氣道，持續(xù)低流量吸氧。必要時機械通氣，可使體內(nèi)潴留的CO2排除。一般不用堿性藥物來糾正酸中毒，但如PH7.20，危及生命，可酌情補充，50ml/次，然后查血氣再酌情處理。,4、呼堿 常見于躁動、氣管切開、插管、機械通氣等情況，換氣過度， CO2排出過多所致。 處理：躁動病人應找出病因并作相應處理，用適量鎮(zhèn)靜劑。機械通氣患者應有血氣監(jiān)測，根據(jù)PaCO2變化隨時高整呼吸頻率、通氣量，防止CO2排出過多 。未行氣管插管、切開、機械通氣者，可用面罩吸O2 ，重吸入部分CO2對糾正呼堿有一定效果。,5、呼酸+代酸 處理：一定要同時處理兩種失衡（ PaCO2 和HCO3 ）。積極治療原發(fā)病，如控制感染，暢通氣道，改善通氣，持續(xù)低流量吸氧糾正低氧血癥，減少酸性代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生和積聚。呼酸+代酸是補堿指征。補堿的目的在于改善過低的血PH，但一次補入5%NaHCO3不宜過多，以50ml/次為宜，在血氣監(jiān)測下酌情是否需要再補。,6、呼酸+代堿 此型混合性失衡較常見，死亡率極高，多為醫(yī)源性。常見病因：使用利尿劑，激素類藥物而