課件：去骨瓣減壓修改.pptx

去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)對側(cè)硬膜下積液的治療體會,江蘇省蘇北人民醫(yī)院 神經(jīng)外科,去骨瓣減壓可以代償顱內(nèi)空間，使腫脹的腦組織外膨，減少對腦干等重要組織的壓迫，是針對重型顱腦損傷患者經(jīng)常采用的治療手段，有利于患者度過腦水腫高峰期。但去骨瓣減壓破壞了顱內(nèi)正常的生理平衡，其并發(fā)癥也隨之而來。對側(cè)硬膜下積液就是其中之一，若處理不當，可能會造成癲癇、腦疝、甚至死亡等。,現(xiàn)將我科2013年12月至2017年5月例去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)對側(cè)硬膜下積液患者的臨床特點匯報如下，并簡單討論其原因及治療措施。,臨床資料 男16例，女4例，年齡42-76歲，平均60歲，神經(jīng)重癥監(jiān)護病房（NICU）19例，普通病房1例。,納入標準：（1）廣泛腦挫傷、硬膜下、硬膜下或顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血伴顱內(nèi)壓增高等達手術(shù)指證；（2）意識障礙逐漸加重或生命體征不穩(wěn)定者；（3）硬膜下積液發(fā)生在幕上一側(cè)去骨瓣減壓對側(cè)；（4）CT顯示去骨瓣減壓對側(cè)出現(xiàn)新月形低密度影；（5）積液最大深度3mm。,致傷原因：交通事故10例，意外摔傷5例，自發(fā)腦出血5例。,入院時GCS評分3-5分8例，6-8分5例，9-12分3例 ,12-15分4例。單側(cè)瞳孔散大2例，雙側(cè)瞳孔散大2例，瞳孔對光反射遲鈍5例，對光反射消失9例，腦疝17例。,急診手術(shù)17例，限期手術(shù)3例，骨瓣大小89cm：1例，810cm：2例，1012cm：10例，1013cm：2例，11-1212-13cm：5例， 。所有患者去骨瓣后均行頭顱CT確診表現(xiàn)為對側(cè)半月形或弧形低密度影，積液寬度4-26mm，平均11.4mm，出現(xiàn)積液時間為術(shù)后1-14天，平均6.1天。,治療 （1）非手術(shù)治療 當硬膜下積液量30ml,中線結(jié)構(gòu)無移位時，予保守治療。方法包括：床頭抬高30，彈力繃帶加壓包扎；腰椎穿刺術(shù)或腰大池引流術(shù)；限制脫水劑的使用；糾正貧血或低蛋白血癥?？寡墀d攣、營養(yǎng)支持及對癥治療。17例患者采取保守治療，其中11例患者積液明顯減少或消失，1例患者積液無增減，4例患者自動出院，2例患者因顱內(nèi)病情過重死亡。,（2）手術(shù)治療 1例患者行硬膜下積液微創(chuàng)穿刺引流術(shù)，4天后積液明顯減少，拔管14天后積液消失；1例患者行硬膜下-腹腔分流術(shù)，10天后復(fù)查CT積液未見明顯減少，后行去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后25天積液消失。,關(guān)于去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)對側(cè)硬膜下積液的形成機制，目前尚未完全明確。較為認可的學(xué)說有以下幾種：,形成原因,（1）壓力失衡學(xué)說：去骨瓣減壓后，腫脹的腦組織通過骨窗外膨，對側(cè)壓力下降，使硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間腔隙增大，而膨出的腦組織不易復(fù)位，加上腦水腫的到來，便會促進硬膜下積液的形成,（2）單向活瓣學(xué)說：頭部外傷時，蛛網(wǎng)膜被撕裂，活瓣形成，隨著腦組織的搏動、呼吸、咳嗽、打噴嚏等用力動作時，腦脊液經(jīng)漏口流入硬膜下間隙，而不能返回蛛網(wǎng)膜下腔，由此硬膜下積液越積越多,（3）腦脊液循環(huán)障礙學(xué)說：去骨瓣減壓后，大氣壓壓迫大腦淺靜脈，靜脈壓力增高，使腦脊液循環(huán)阻力增大，導(dǎo)致腦脊液回流障礙,（4）血腦屏障破壞學(xué)說：血腦屏障破壞后滲出的蛋白等成分阻塞蛛網(wǎng)膜的絨毛，使腦脊液循環(huán)受阻，另外，滲出的蛋白具有吸水作用，在一定程度上加劇了硬膜下積液的形成。,（5）腦萎縮學(xué)說：老年患者腦組織逐漸萎縮，腦內(nèi)相對空間增大，蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液也逐漸增多。,去骨瓣減壓后對側(cè)硬膜下積液的臨床表現(xiàn)不典型，尤其在早期，診斷往往需要依據(jù)影像學(xué)。本研究中，20例患者入住NICU，由于病情重，監(jiān)護力度大，頭顱CT復(fù)查較頻繁，因此在早期就可以發(fā)現(xiàn)硬膜下積液。,根據(jù)硬膜下積液的自然病程及動態(tài)CT表現(xiàn)，可以分為以下4種。,分型,（1）消退型：即積液逐漸減少或消失。本組有13例患者屬于消退型,（2）穩(wěn)定型：積液量無增減。本組1例患者屬于穩(wěn)定型。,李某某，男，63歲，2017-01-14因“突發(fā)意識不清兩小時”入院。 入院查體：神志深昏迷，不能睜眼，不能言語，刺痛無反應(yīng)，GCS評分3分，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑約5mm,右側(cè)約2mm，對光反射消失。 入院診斷：左側(cè) 腦出血;腦疝;高血壓期 急診行左側(cè)去骨瓣減壓術(shù)，骨瓣大小約1213CM。,術(shù)后第5天，復(fù)查頭顱CT見右側(cè)額顳部硬膜下積液，最寬處約9.0m。,術(shù)后17天復(fù)查頭顱CT見積液無明顯增減，腦實質(zhì)未見明顯受壓，中線未見明顯偏移，遂保守治療，后患者轉(zhuǎn)當?shù)蒯t(yī)院康復(fù)治療。,（3）進展型：積液逐漸增多，相應(yīng)的臨床癥狀也隨之出現(xiàn)，本組有2例患者屬于進展型。,（4）演變型：積液逐漸變成硬膜下血腫，其機制可能是硬膜下積液長期存在，硬膜邊緣形成新生膜，血管隨之長入，反復(fù)微量出血致使出血血腫。,治療,通過本組研究分析，作者認為去骨瓣減壓術(shù)后出現(xiàn)對側(cè)硬膜下積液，早期應(yīng)當以保守治療為主。方法如下：,（1）抬高床頭30，并盡量使頭部偏向骨窗對側(cè)，此種體位有助于腦脊液回流，而且可以避免壓迫骨窗疝出的腦組織。,（2）彈力繃帶加壓包扎，可以阻礙腦組織過度膨出，減少顱內(nèi)壓力失衡，減小對側(cè)硬膜下間隙。,（3）減少脫水藥物的使用，避免脫水過強使硬膜下間隙增寬，減少積液形成。,（4）糾正貧血及低蛋白血癥，適當補充人血白蛋白，可以減少因膠體滲透壓下降導(dǎo)致的液體外滲，避免積液增多,（5）術(shù)中對部分患者采取顱內(nèi)壓動態(tài)監(jiān)測，當顱內(nèi)壓過高時，行腰椎穿刺術(shù)或腰大池釋放腦脊液，原理是加快腦脊液循環(huán)、引流血性腦脊液減輕蛛網(wǎng)膜絨毛的阻塞、減輕腦血管痙攣,（6）尚有文獻指出高壓氧通過收縮腦血管、減輕腦水腫等可以減少硬膜下積液的形成。我們也在積極關(guān)注此方面，但缺乏大宗病例。,當積液量30ml、中線結(jié)構(gòu)移位、腦疝形成或出現(xiàn)明顯神經(jīng)功能障礙時，可采取手術(shù)治療。,顱骨鉆孔引流術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷較小，而且效果較好，本組1例患者經(jīng)此法治愈，但存在感染、積液復(fù)發(fā)等問題，對此術(shù)后可常規(guī)抗炎治療。,若術(shù)后積液復(fù)發(fā)，可短期內(nèi)反復(fù)操作，穿刺引流3次可行硬膜下-腹腔分流術(shù)，但該手術(shù)創(chuàng)傷大、易感染、護理難道大，且腦脊液中的蛋白等成分易阻塞管道，所以作者不建議將硬膜下-腹腔分流術(shù)作為硬膜下積液治療的首選方式。,本組中1例患者行分流術(shù)失敗，最終行去骨瓣減壓術(shù)，將囊壁與蛛網(wǎng)膜下腔打通，很好的解決了積液復(fù)發(fā)的難題，但由于創(chuàng)傷大、風(fēng)險高、并發(fā)癥多，所以此法也不作為常規(guī)治療手段。,另有文獻報道，顱骨修補術(shù)也是硬膜下積液的一種治療方式，其機制可能與減少腦組織外膨從而減少硬膜下間隙、減少大氣壓對大腦淺靜脈的壓迫、促進腦脊液循環(huán)等有關(guān)。,防治,針對去骨瓣減壓術(shù)后對側(cè)硬膜下積液形成的原因，術(shù)中需小心分離硬腦膜，盡量避免撕裂蛛網(wǎng)膜，并盡可能保證靜脈竇的完整性，防止術(shù)后因腦脊液循環(huán)障礙所致的積液形成。,關(guān)顱時可予人工硬膜行硬腦膜修補，行減張縫合，從而行梯度減壓。術(shù)后也可行顱內(nèi)壓監(jiān)測、動態(tài)復(fù)查頭顱CT、適當加壓包扎等防治積液形成。,病例分享,為更好理解去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)對側(cè)硬膜下積液的原因及治療措施，作者將典型病例整理，并分享如下:,病例1,陳某某，男，56歲。2014-01-31 因“頭部外傷后意識障礙8小時余” 入院。 入院查體:神志淺昏迷，不能睜眼，不能言語，刺痛屈曲，GCS評分5分，雙瞳散大等圓，直徑約5mm,光反消失。 入院診斷：診斷：左枕頂部 硬膜外血腫;左額顳 腦挫傷;左額顳頂 硬膜下血腫;腦疝;多發(fā)性腦梗死。 急診行左側(cè)去骨瓣減壓術(shù)，骨瓣大小約1012CM,入院時頭顱CT,術(shù)后第一天，復(fù)查頭顱CT未見對側(cè)積液,2019/8/25,43,可編輯,術(shù)后1周，復(fù)查頭顱CT未見積液,術(shù)后12天，頭顱CT見右側(cè)額部硬膜下積液形成，最大寬度6MM。,為防止積液進展，予抬高床頭、彈力繃帶加壓包扎等方式保守治療，一周后復(fù)查頭顱CT。,保守治療后一周，即術(shù)后第19天復(fù)查頭顱CT，見對側(cè)硬膜下積液消失。,病例2,佘某某,男，63歲。2013-12-17因“突發(fā)頭痛3小時余” 入院 入院查體：神志嗜睡，呼喚睜眼，回答正確，遵囑活動，GCS14分。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。 入院診斷：蛛網(wǎng)膜下腔出血;腦動脈瘤 ;高血壓病3級. 入院第3天行腦動脈瘤夾閉術(shù) +顱骨成形術(shù)（修補術(shù)），術(shù)后第二天復(fù)查頭顱CT提示腦疝形成。急診行開顱去骨瓣減壓術(shù)，骨瓣大小約89CM。,動脈瘤夾閉后第2天復(fù)查頭顱CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦疝形成，遂急診行左側(cè)去骨瓣減壓術(shù)，將第一次手術(shù)時復(fù)位的骨瓣拿掉。,去骨瓣減壓術(shù)后第2天復(fù)查頭顱CT，未見積液形成。,去骨瓣減壓術(shù)后2周，復(fù)查頭顱CT提示右側(cè)顳葉硬膜下積液形成，最大寬度約8MM。,為防止對側(cè)硬膜下積液進展，予抬高床頭、彈力繃帶加壓包扎、抗血管痙攣等方式保守治療?？紤]患者蛛網(wǎng)膜下腔出血，為防止血性腦脊液阻塞蛛網(wǎng)膜絨毛，影響腦脊液循環(huán)，加快腦脊液循環(huán)，去骨瓣減壓術(shù)后一周，行腰大池引流術(shù)。,去骨瓣減壓術(shù)后第33天，復(fù)查頭顱CT見硬膜下積液消失。,病例3,李某某,女，52歲。2014-05-25 14:05因“頭部外傷手術(shù)后神志不清一天” 入院。 入院查體：神志淺昏迷，不能睜眼，不能言語，刺痛屈曲，GCS評分5分。左側(cè)瞳孔直徑1mm,右側(cè)直徑4mm，對光反射消失。 入院診斷：頭部外傷手術(shù)后，多發(fā)腦挫傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱底骨折，肺挫傷，胸腔積液，多發(fā)肋骨骨折，皮膚挫裂傷 當?shù)蒯t(yī)院急診行右側(cè)去骨瓣減壓術(shù)，骨瓣大小約810CM 。,術(shù)后第2天復(fù)查頭顱CT，見左側(cè)額顳部少量硬膜下積液。,術(shù)后第8天復(fù)查頭顱CT見左側(cè)額顳部硬膜下積液增多，最寬處13CM。,同樣，為防止積液進展，予抬高床頭、彈力繃帶加壓包扎等方式保守治療。,術(shù)后第22天復(fù)查頭顱CT見對側(cè)硬膜下積液消失。,病例4,唐某某，男，42歲。2017-05-03 因“車禍全身多處外傷后昏迷四小時”入院。 入院查體：神志模糊，不能睜眼，不能言語，遵囑活動，GCS8分。瞳孔等大，直徑約2mm，對光反射遲鈍。 入院診斷：右側(cè)額顳部 硬膜外血腫;右側(cè)額葉 腦出血;腦干挫傷;蛛網(wǎng)膜下腔出血;顱底骨折;多發(fā)性顱骨骨折。 急診行右側(cè)去骨瓣減壓術(shù)，骨窗大小約10 12CM。,入院時CT提示右側(cè)額顳部硬膜外血腫;右側(cè)額葉 腦出血;腦疝,術(shù)后第3天，復(fù)查頭顱CT提示左側(cè)額顳部出現(xiàn)硬膜下積液,術(shù)后一周復(fù)查頭顱CT提示積液增多，最寬處約10MM。,為防止積液進展，予抬高床頭、彈力繃帶加壓包扎、抗血管痙攣、糾正貧血等方式保守治療。,術(shù)后第22天復(fù)查頭顱CT提示對側(cè)硬膜下積液消失。,病例5,楊某某,女，53歲，2017-04-14因“頭部外傷術(shù)后1月，伴意識障礙1天” 入院。 入院查體:神志淺昏迷，不能睜眼，不能言語，刺痛屈曲，GCS評分5分。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2MM，對光反射靈敏。 入院診斷：顱腦外傷性意識障礙；左側(cè)額顳頂部硬膜下血腫 術(shù)后；蛛網(wǎng)膜下腔出血；顱底骨折伴顱內(nèi)積氣；雙肺挫傷；高血壓病；糖尿病。 患者于當?shù)蒯t(yī)院急診行左側(cè)去骨瓣減壓術(shù)，骨瓣大小約1012CM。,患者入院時查頭顱CT即見右側(cè)額顳部硬膜下積液，最寬處17MM。,考慮患者積液量多，意識障礙，入院當天行顱骨鉆孔引流術(shù)，使用萬特福公司YL-1型穿刺針，術(shù)中拔出針芯見有淡黃色液體流出，壓力較高。,鉆孔引流術(shù)后第2天復(fù)查頭顱CT見積液量明顯減少。,術(shù)后20天，復(fù)查頭顱CT積液明顯減少,鉆孔引流術(shù)后第26天復(fù)查頭顱CT未見積液復(fù)發(fā)。,病例6,劉某某，男，62歲，2017-03-28因“腦外傷術(shù)后一月余伴意識不清十天入院” 。 入院查體:神志模糊，呼喚睜眼，只能發(fā)聲，刺痛定位，GCS10分。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直接約3MM，對光反射消失。 入院診斷:顱腦外傷性意識障礙，硬膜下積液，枕骨骨折，腦挫傷術(shù)后，肺部感染 患者于當?shù)蒯t(yī)院急診行去骨瓣減壓術(shù)，骨瓣大小約10 13CM。,入院當天查頭顱CT提示左側(cè)額顳頂部大量硬膜下積液，中線移位，積液最寬處26MM。,患者于當?shù)蒯t(yī)院行硬膜下積液-腹腔分流手術(shù)，術(shù)后積液未見明顯減少，且患者意識障礙加重，遂來我院就診。入院第3天，我院行左側(cè)額顳頂部顱骨切除減壓術(shù) + 硬腦膜修補術(shù) + 硬膜下積液囊壁剝離術(shù)，游離骨瓣大小約10 12CM，術(shù)中骨瓣掀開后見硬膜呈紫藍色，張力較高，瓣形剪開硬膜，見硬膜下大量積液，伴有囊壁包裹。,左側(cè)去骨瓣減壓術(shù)后第6天，復(fù)查頭顱CT見積液明顯減少。,左側(cè)去骨瓣減壓術(shù)后第25天，復(fù)查頭顱CT見積液基本消失，未再增多?；颊呖祻?fù)出院。,病例7,曾某某, 2017-03-20 因“頭部外傷術(shù)后伴昏迷2天”入院。 入院查體：神志深昏迷，不能睜眼，不能言語，刺痛伸直，GCS評分4分。雙側(cè)瞳孔瞪大等圓，直徑約2mm，對光反射消失。 入院診斷：頭部外傷 術(shù)后;左側(cè)額頂顳葉及右側(cè)顳葉多發(fā) 腦挫傷;肺部感染 患者于當?shù)蒯t(yī)院行腦血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)，骨瓣大小約1012CM。,患者入院時頭顱CT，左側(cè)去骨瓣減壓，對側(cè)未見積液形成。,入院第3天即術(shù)后第5天復(fù)查頭顱CT，提示右側(cè)額頂部出現(xiàn)硬膜下積液。,入院第13天即