肝癌的放射治療.ppt

肝細胞肝癌放射治療 進展與共識,肝癌在全球范圍內(nèi)流行，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移與死亡率高,治療效果差。,多學(xué)科的綜合治療目前為肝癌治療的共識。,肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn),肝臟占位病灶或者肝外轉(zhuǎn)移灶 活檢或手術(shù)切除組織標(biāo)本 經(jīng)病理組織學(xué)和/或細胞學(xué)檢查診斷為HCC,金標(biāo)準(zhǔn),肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),在實體瘤中，唯有HCC可采用臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),上述三要素學(xué)術(shù)界認識和具體要求不同，實際應(yīng)用時有誤差；專家組結(jié)合我國國情和既往標(biāo)準(zhǔn)，提議從嚴(yán)掌握、聯(lián)合分析。,肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原陽性）的證據(jù) 典型的HCC影像學(xué)特征：同期多排CT掃描和/或動態(tài)對比增強MRI顯示肝臟占位在動脈期快速不均質(zhì)血管強化，而靜脈期或延遲期快速洗脫。 a.肝臟占位直徑2cm，CT和MRI兩項影像學(xué)檢查中有一項顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征； b.肝臟占位直徑為12cm，則需要CT和MRI兩項影像學(xué)檢查都顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征。 AFP400g/L持續(xù)1個月或200g/L持續(xù)2個月，并能排除其他原因引起的升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病及繼發(fā)性肝癌等。,同時滿足以下條件中的（1）+（2）a兩項或者（1）+（2）b+（3）三項,規(guī)范要求滿足下列條件可以確立HCC的臨床診斷,病理組織學(xué)分型,肝細胞性肝癌 膽管細胞性肝癌 混合型肝癌 特殊類型,肝癌的分期TNM分期（UICC/AJCC，2010年）,T-原發(fā)病灶 Tx：原發(fā)腫瘤不能測定 T0：無原發(fā)腫瘤的證據(jù) T1：孤立腫瘤沒有血管受侵 T2：孤立腫瘤,有血管受侵或多發(fā)腫瘤直 徑5cm T3a：多發(fā)腫瘤直徑5cm T3b：孤立腫瘤或多發(fā)腫瘤侵及門靜脈或 肝靜脈主要分支 T4：腫瘤直接侵及周圍組織，或致膽囊 或臟器穿孔 N-區(qū)域淋巴結(jié) Nx：區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)不能測定 N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,M-遠處轉(zhuǎn)移 Mx：遠處轉(zhuǎn)移不能測定 M0：無遠處轉(zhuǎn)移 M1：有遠處轉(zhuǎn)移 TNM分期： I期： T1N0M0 II期： T2N0M0 IIIA期： T3aN0M0 IIIB期： T3bN0M0 IIIC期： T4，N0M0 IVA期： 任何T，N1M0 IVB期： 任何T，任何N，M1,在國際上，TNM分期被認可程度較低，原因在于: 沒有對肝功能進行描述； 血管侵犯，在治療前(特別是手術(shù)前) 難以準(zhǔn)確判斷； 各版TNM分期的改變較大，缺乏繼承性。,肝癌的分期TNM分期（UICC/AJCC，2010年）,肝癌的分期BCLC分期,BCLC分期全面考慮了腫瘤、肝功能和全身情況，與治療原則相聯(lián)系, 具有循證醫(yī)學(xué)高級別證據(jù)的支持，全球范圍已被廣泛采用.,HCC的BCLC分期,治療：肝移植及肝切除的選擇,歐洲專家支持首選肝移植 中國指南對于肝臟功能較好，能夠耐受肝切除手術(shù)的患者暫不列入肝移植適應(yīng)證中 就某一患者而言，根據(jù)具體情況制訂手術(shù)方案,* 數(shù)據(jù)來源于20082009年的中國肝癌特征和治療分析調(diào)研,TACE 91.44%,N=2058,應(yīng)用比例（%）,中國肝癌患者治療現(xiàn)狀,介入治療是目前我國HCC患者最重要的治療手段 TACE是最主要的介入治療方式,探索TACE基礎(chǔ)上結(jié)合其它治療手段可望降低肝癌的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移！,肝癌存有肝動脈與門靜脈的 雙重血供，TACE即使將腫瘤 的動脈完全栓塞，門靜脈血 供仍存在，殘留的腫瘤細胞 成為日后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的根源。,臨床上對腫塊5cm的肝癌患者，TACE很難達到腫瘤完全缺血壞死，而且腫瘤越大，TACE效果越不理想。,PET-CT顯示肝癌介入治療后周圍仍有殘留病灶,多中心臨床隨機對照分析提示TAE/TACE不能延長肝癌病人的生存期9-10,可能與/去血供后腫瘤肺轉(zhuǎn)移增加有關(guān)11-12,探索TACE基礎(chǔ)上結(jié)合其它治療手段可望降低肝癌的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移！,自1956年Ariel 應(yīng)用外照射治療肝癌至今已50多年歷史 放射治療技術(shù)經(jīng)歷了全肝照射、局部照射、全肝移動條照射等不同的過程 20世紀(jì)90年代以前，由于放療的效果差，且對肝臟損傷也大，因此HCC患者較少進行放療,90年代中期之后，現(xiàn)代精確放療技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了三維適形放療（3DCRT）、調(diào)強適形放療（IMRT）和立體定向放療（SBRT）等技術(shù)。為放療治療肝癌提供了新的機會 國內(nèi)、外學(xué)者已經(jīng)陸續(xù)報告采用現(xiàn)代精確放療技術(shù)治療不能手術(shù)切除、經(jīng)過選擇的HCC患者，放療后3年生存率可達25%30%,廣西醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院對28例原發(fā)性小肝癌三維適形放射治療結(jié)果顯示放療總有效率為96%，1、2、3年總生存率分別為100%、85%和60%。 梁霞,朱小東,梁世雄,蔣國梁,陳 龍,楊云利,王安宇. 原發(fā)性小肝癌三維適形放療的初步結(jié)果現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué).2008(16)：0793-0795. Park等對158例原發(fā)性肝癌患者接受放療后的劑量-效應(yīng)關(guān)系分析顯示: 靶區(qū)劑量50Gy的有效率分別為29.2%、68.6%和77.1%，腫瘤靶區(qū)照射劑量是惟一影響療效的因素，并且隨劑量的增加，有效率明顯提高，雖然并發(fā)癥亦有相應(yīng)增加, 但均在耐受范圍之內(nèi)。 Park HC, Seong J, Han KH, Chon CY, Moon YM, Suh CO. Dose-response relationship in local radiotherapy for hepatocellular carcinoma J. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2002, 54 (1) : 150-155.,研究一、單純3D-CRT對肝細胞肝癌的治療,2004年Zeng報道203 例肝癌TACE 加和不加3-DCRT50Gy, 有效率分別為76.0%和 30.9%, 1、2、3 年生存率分別為71.5%、42.3%、24%和59.6%、26.5%、11.1%. Zeng ZC, Tang ZY, Fan J, et al. A comparison of chemoembolization combination with or without radiotherapy for unresectable hepatocellular carcinomaJ. Cancer J,2004, 10 (5):307- 316.,研究二、TACE+3D-CRT對肝細胞肝癌的治療,A:肝癌治療前,B:肝癌介入治療后,C:肝癌介入治療后放療癌栓靶區(qū)分布圖,D:下腔靜脈癌栓放療后消失,研究三、TACE+3D-CRT對伴有下腔靜脈癌栓肝癌的治療,JA EUN KOO ,et al. Int J Radiation Oncology Biol. Phys., 2010,78(1), 180187,TACE+ CRT治療組的患者總生存率高于TACE治療組,JA EUN KOO ,et al. Int J Radiation Oncology Biol. Phys., 2010,78(1), 180187,研究四、薈萃分析顯示TACE+3D-CRT較TACE對肝細胞肝癌更具有治療優(yōu)勢,We found 17 trials involving 1476 patients. Our results showed that Therapy I, compared with Therapy II, significantly improved the survival and the tumor response of patients.,主要適用于下列情況： 一般情況好，如KPS70分，肝功能Child-Pugh A級，單個病灶 手術(shù)后有殘留病灶者 需要肝臟局部腫瘤處理，否則會產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，如肝門的梗阻，門靜脈和肝靜脈的瘤栓 遠處轉(zhuǎn)移灶的姑息治療，如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腎上腺轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移，可減輕患者的癥狀，改善生活質(zhì)量,大分割照射，如每次5Gy，每周照射3次，總劑量50Gy，對腫瘤的殺滅效應(yīng)強，但是對正常肝臟的放射損傷也大 常規(guī)分割放射，如2Gy/次，每日1次，每周照射5次，總劑量50-62 Gy，正常肝臟的耐受性好，對腫瘤也有明顯的抑制 哪種分割方法更好？ 還需進一步的臨床實踐和研究比較；但是對需要在短期緩解臨床癥狀的患者，更適用于大分割放療，因為腫瘤的退縮較快，癥狀改善明顯,需要在短期緩解臨床癥狀的患者更適于大分割放療,靶區(qū)定位： 大體腫瘤的范圍（GTV）：采用CT和MRI圖像融合技術(shù)，結(jié)合TACE后的碘油沉積來確定 臨床腫瘤體積（CTV）：為GTV外加5 10 mm 計劃體積（PTV）：在使用ABC裝置條件下為CTV外加6 mm。在沒有使用ABC時更要根據(jù)患者的呼吸來確定,目前, 有些學(xué)者主張在實施放療前先進行2次TACE，間歇36周后，再重新評估是否需要進一步放射治療。這種方案可能具有以下好處： 發(fā)現(xiàn)和治療小的肝癌病灶 腫瘤靶區(qū)的認定 完成放療計劃實施前的驗證 推遲腫瘤肝內(nèi)的局部播散，延緩肝內(nèi)播散的時間,Description of the contets,TACE+IMRT治療肝癌 理論基礎(chǔ),