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文檔簡介
肝細胞肝癌放射治療 進展與共識,肝癌在全球范圍內(nèi)流行,復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移與死亡率高,治療效果差。,多學(xué)科的綜合治療目前為肝癌治療的共識。,肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn),肝臟占位病灶或者肝外轉(zhuǎn)移灶 活檢或手術(shù)切除組織標(biāo)本 經(jīng)病理組織學(xué)和/或細胞學(xué)檢查診斷為HCC,金標(biāo)準(zhǔn),肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),在實體瘤中,唯有HCC可采用臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),上述三要素學(xué)術(shù)界認識和具體要求不同,實際應(yīng)用時有誤差;專家組結(jié)合我國國情和既往標(biāo)準(zhǔn),提議從嚴(yán)掌握、聯(lián)合分析。,肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染(HBV和/或HCV抗原陽性)的證據(jù) 典型的HCC影像學(xué)特征:同期多排CT掃描和/或動態(tài)對比增強MRI顯示肝臟占位在動脈期快速不均質(zhì)血管強化,而靜脈期或延遲期快速洗脫。 a.肝臟占位直徑2cm,CT和MRI兩項影像學(xué)檢查中有一項顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征; b.肝臟占位直徑為12cm,則需要CT和MRI兩項影像學(xué)檢查都顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征。 AFP400g/L持續(xù)1個月或200g/L持續(xù)2個月,并能排除其他原因引起的升高,包括妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病及繼發(fā)性肝癌等。,同時滿足以下條件中的(1)+(2)a兩項或者(1)+(2)b+(3)三項,規(guī)范要求滿足下列條件可以確立HCC的臨床診斷,病理組織學(xué)分型,肝細胞性肝癌 膽管細胞性肝癌 混合型肝癌 特殊類型,肝癌的分期TNM分期(UICC/AJCC,2010年),T-原發(fā)病灶 Tx:原發(fā)腫瘤不能測定 T0:無原發(fā)腫瘤的證據(jù) T1:孤立腫瘤沒有血管受侵 T2:孤立腫瘤,有血管受侵或多發(fā)腫瘤直 徑5cm T3a:多發(fā)腫瘤直徑5cm T3b:孤立腫瘤或多發(fā)腫瘤侵及門靜脈或 肝靜脈主要分支 T4:腫瘤直接侵及周圍組織,或致膽囊 或臟器穿孔 N-區(qū)域淋巴結(jié) Nx:區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)不能測定 N0:無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1:區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,M-遠處轉(zhuǎn)移 Mx:遠處轉(zhuǎn)移不能測定 M0:無遠處轉(zhuǎn)移 M1:有遠處轉(zhuǎn)移 TNM分期: I期: T1N0M0 II期: T2N0M0 IIIA期: T3aN0M0 IIIB期: T3bN0M0 IIIC期: T4,N0M0 IVA期: 任何T,N1M0 IVB期: 任何T,任何N,M1,在國際上,TNM分期被認可程度較低,原因在于: 沒有對肝功能進行描述; 血管侵犯,在治療前(特別是手術(shù)前) 難以準(zhǔn)確判斷; 各版TNM分期的改變較大,缺乏繼承性。,肝癌的分期TNM分期(UICC/AJCC,2010年),肝癌的分期BCLC分期,BCLC分期全面考慮了腫瘤、肝功能和全身情況,與治療原則相聯(lián)系, 具有循證醫(yī)學(xué)高級別證據(jù)的支持,全球范圍已被廣泛采用.,HCC的BCLC分期,治療:肝移植及肝切除的選擇,歐洲專家支持首選肝移植 中國指南對于肝臟功能較好,能夠耐受肝切除手術(shù)的患者暫不列入肝移植適應(yīng)證中 就某一患者而言,根據(jù)具體情況制訂手術(shù)方案,* 數(shù)據(jù)來源于20082009年的中國肝癌特征和治療分析調(diào)研,TACE 91.44%,N=2058,應(yīng)用比例(%),中國肝癌患者治療現(xiàn)狀,介入治療是目前我國HCC患者最重要的治療手段 TACE是最主要的介入治療方式,探索TACE基礎(chǔ)上結(jié)合其它治療手段可望降低肝癌的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移!,肝癌存有肝動脈與門靜脈的 雙重血供,TACE即使將腫瘤 的動脈完全栓塞,門靜脈血 供仍存在,殘留的腫瘤細胞 成為日后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的根源。,臨床上對腫塊5cm的肝癌患者,TACE很難達到腫瘤完全缺血壞死,而且腫瘤越大,TACE效果越不理想。,PET-CT顯示肝癌介入治療后周圍仍有殘留病灶,多中心臨床隨機對照分析提示TAE/TACE不能延長肝癌病人的生存期9-10,可能與/去血供后腫瘤肺轉(zhuǎn)移增加有關(guān)11-12,探索TACE基礎(chǔ)上結(jié)合其它治療手段可望降低肝癌的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移!,自1956年Ariel 應(yīng)用外照射治療肝癌至今已50多年歷史 放射治療技術(shù)經(jīng)歷了全肝照射、局部照射、全肝移動條照射等不同的過程 20世紀(jì)90年代以前,由于放療的效果差,且對肝臟損傷也大,因此HCC患者較少進行放療,90年代中期之后,現(xiàn)代精確放療技術(shù)的發(fā)展,出現(xiàn)了三維適形放療(3DCRT)、調(diào)強適形放療(IMRT)和立體定向放療(SBRT)等技術(shù)。為放療治療肝癌提供了新的機會 國內(nèi)、外學(xué)者已經(jīng)陸續(xù)報告采用現(xiàn)代精確放療技術(shù)治療不能手術(shù)切除、經(jīng)過選擇的HCC患者,放療后3年生存率可達25%30%,廣西醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院對28例原發(fā)性小肝癌三維適形放射治療結(jié)果顯示放療總有效率為96%,1、2、3年總生存率分別為100%、85%和60%。 梁霞,朱小東,梁世雄,蔣國梁,陳 龍,楊云利,王安宇. 原發(fā)性小肝癌三維適形放療的初步結(jié)果現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué).2008(16):0793-0795. Park等對158例原發(fā)性肝癌患者接受放療后的劑量-效應(yīng)關(guān)系分析顯示: 靶區(qū)劑量50Gy的有效率分別為29.2%、68.6%和77.1%,腫瘤靶區(qū)照射劑量是惟一影響療效的因素,并且隨劑量的增加,有效率明顯提高,雖然并發(fā)癥亦有相應(yīng)增加, 但均在耐受范圍之內(nèi)。 Park HC, Seong J, Han KH, Chon CY, Moon YM, Suh CO. Dose-response relationship in local radiotherapy for hepatocellular carcinoma J. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2002, 54 (1) : 150-155.,研究一、單純3D-CRT對肝細胞肝癌的治療,2004年Zeng報道203 例肝癌TACE 加和不加3-DCRT50Gy, 有效率分別為76.0%和 30.9%, 1、2、3 年生存率分別為71.5%、42.3%、24%和59.6%、26.5%、11.1%. Zeng ZC, Tang ZY, Fan J, et al. A comparison of chemoembolization combination with or without radiotherapy for unresectable hepatocellular carcinomaJ. Cancer J,2004, 10 (5):307- 316.,研究二、TACE+3D-CRT對肝細胞肝癌的治療,A:肝癌治療前,B:肝癌介入治療后,C:肝癌介入治療后放療癌栓靶區(qū)分布圖,D:下腔靜脈癌栓放療后消失,研究三、TACE+3D-CRT對伴有下腔靜脈癌栓肝癌的治療,JA EUN KOO ,et al. Int J Radiation Oncology Biol. Phys., 2010,78(1), 180187,TACE+ CRT治療組的患者總生存率高于TACE治療組,JA EUN KOO ,et al. Int J Radiation Oncology Biol. Phys., 2010,78(1), 180187,研究四、薈萃分析顯示TACE+3D-CRT較TACE對肝細胞肝癌更具有治療優(yōu)勢,We found 17 trials involving 1476 patients. Our results showed that Therapy I, compared with Therapy II, significantly improved the survival and the tumor response of patients.,主要適用于下列情況: 一般情況好,如KPS70分,肝功能Child-Pugh A級,單個病灶 手術(shù)后有殘留病灶者 需要肝臟局部腫瘤處理,否則會產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥,如肝門的梗阻,門靜脈和肝靜脈的瘤栓 遠處轉(zhuǎn)移灶的姑息治療,如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腎上腺轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移,可減輕患者的癥狀,改善生活質(zhì)量,大分割照射,如每次5Gy,每周照射3次,總劑量50Gy,對腫瘤的殺滅效應(yīng)強,但是對正常肝臟的放射損傷也大 常規(guī)分割放射,如2Gy/次,每日1次,每周照射5次,總劑量50-62 Gy,正常肝臟的耐受性好,對腫瘤也有明顯的抑制 哪種分割方法更好? 還需進一步的臨床實踐和研究比較;但是對需要在短期緩解臨床癥狀的患者,更適用于大分割放療,因為腫瘤的退縮較快,癥狀改善明顯,需要在短期緩解臨床癥狀的患者更適于大分割放療,靶區(qū)定位: 大體腫瘤的范圍(GTV):采用CT和MRI圖像融合技術(shù),結(jié)合TACE后的碘油沉積來確定 臨床腫瘤體積(CTV):為GTV外加5 10 mm 計劃體積(PTV):在使用ABC裝置條件下為CTV外加6 mm。在沒有使用ABC時更要根據(jù)患者的呼吸來確定,目前, 有些學(xué)者主張在實施放療前先進行2次TACE,間歇36周后,再重新評估是否需要進一步放射治療。這種方案可能具有以下好處: 發(fā)現(xiàn)和治療小的肝癌病灶 腫瘤靶區(qū)的認定 完成放療計劃實施前的驗證 推遲腫瘤肝內(nèi)的局部播散,延緩肝內(nèi)播散的時間,Description of the contets,TACE+IMRT治療肝癌 理論基礎(chǔ),
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