分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用徐銘軍.ppt

分 娩 鎮(zhèn) 痛 的 現 狀 和 臨 床 應 用,首都醫(yī)科大學北京婦產醫(yī)院 徐 銘 軍,橇匠樂戲墟鞠競帆錫鄙懷灰豐立失廈扳仍坍覽于螺換即徐稱加著察版店畦分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍,自 然 分 娩 的 過 程,第一產程：指從有規(guī)律的宮縮到宮口開全。 潛伏期：8小時。 活躍期：4小時。 第二產程：從宮口開全至胎兒娩出，小時。 第三產程：從胎兒娩出至胎盤娩出，30分鐘。 第四產程：,還砧吊奮超奔鍍字俐澇鼎上嘿共準屹般齋潔碘丫翔取幼蓮抒卿實仁靡省贖分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍,產 痛 的 危 害,產痛可導致產婦情緒緊張、焦慮、恐懼、喊叫、不合作、進食減少，宮縮乏力引起產程延長； 產婦能量消耗增加、耗氧量增加，正常成人休息時每分鐘通氣量6L，子宮收縮疼痛時増至2025L/min，長時間過度換氣，導致呼吸性堿中毒、氧離解曲線左移，組織缺氧，精神疲倦、情緒低落、宮縮乏力等； 產婦腎上腺素升高、導致血壓升高、心率加快、抑制子宮收縮、導致產程延長、子宮動脈收縮性胎兒窘迫等； 強烈的宮縮時胎盤血供減少、最終可導致胎兒血PH值降低，宮內缺氧，酸中毒； 因害怕產痛，要求剖宮產的產婦增多；,澈凹赤魁鬼罪谷閹凱閥噬孤哇溫絮裹設蜘賣痢憶膠券稚抒情捐殲陛撲預犢分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍,50%的產婦分娩時感受到劇烈疼痛，難以忍受(其中20%的產婦感到極其嚴重的疼痛，甚至達到“痛不欲生”的地步)；,35%的產婦感受到中等程度的疼痛，還可以忍受,15%的產婦分娩時有輕微的疼痛感覺1 。,1 Bonica JJ， Chadw ick HS. Labour Pain. In:Wall PD，Melzack. eds. Testbook of pain，2 nd edn. New York: Churchill Livingstone，1996.482-499.,分娩疼痛的程度,嗽欠乙菲駝佩榴釣諄煙賴鹵孔啞榜諾碗桶共射歉利霧訴器然贊短橙鴉穗礦分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍,疼痛強度：VAS 6-8-10 經產婦無痛經史者 其它；胎位、產程,分 娩 疼 痛 的 程 度,筑鑼售蕾傾胚洼滾痙夫酌蓖檀敏掂釜扁思休瞥牢洶拙嗜篇爵傾握政質笛脈分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍,第 五 大 生 命 體 征,體溫； 血壓； 脈搏； 呼吸 ；,疼 痛,看礙壽尊母翠傍撬諾渙娛龔鴕繭艙召紫爾只榆寇腳蔽儀簧誰漓少柱慨徊漾分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍,疼痛？,2004年10月11日是第一個“世界鎮(zhèn)痛日” 2004年10月1117日為第一個“中國鎮(zhèn)痛周” 主題：免除疼痛是患者的基本權利,佳濤污霉駕止榴憊述能翼凡釉埃漁境夏騁聞蛇帳需涯丟蠅妹舜誠家塹人咀分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍,產痛的機理,疼痛特點：呈陣發(fā)性，隨產程進行性加重 第一產程：內臟痛， T10-L1 傷害性刺激來源：子宮下段膨脹，宮頸擴張，子宮收縮后肌壁內高閾值機械感受器 表現：下腹痛，背痛，反射痛至腹壁、腰骶、髂嵴 第二產程：內臟+軀體痛，S2-S5 傷害性刺激來源：盆底、會陰、肛門區(qū)、盆腔內結構受牽拉，先露部壓迫盆底組織，肛提肌收縮，會陰部軟產道擴張產生疼痛 表現：定位準確，陰道、直腸、會陰部尖銳痛,熬稗貸穗尸野邢鐳穎雪構績然岔矯膘矣痔嘯瀑鬼申稀少骯肯紙社傍鱉玉良分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍,分 娩 鎮(zhèn) 痛 的 意 義,1) 、分娩鎮(zhèn)痛是醫(yī)學發(fā)展的需要。 隨著醫(yī)學模式的轉變，愛母行動的倡導，打破了“分娩必痛”的傳統(tǒng)觀念。產婦對醫(yī)生提出了更高的要求，產時給予分娩鎮(zhèn)痛已是時代的需要。 2)、分娩鎮(zhèn)痛是現代文明產科的標志。 分娩疼痛是客觀事實，有其生理及心理學基礎。如何使產婦安全、無痛苦地分娩，真正享受到分娩得子的喜悅和快樂，一直是人們的追求。分娩鎮(zhèn)痛已經歷一個多世紀的研究，醫(yī)生無權不提供此項服務。 3)、分娩鎮(zhèn)痛是每一位產婦和胎兒的權利。 分娩是繁衍后代的過程，產婦有權享受安全、幸福的分娩服務，胎兒也有權在此過程中受到保護與善待。 4)、分娩鎮(zhèn)痛可提高分娩期母嬰的安全。 分娩鎮(zhèn)痛可縮短產程，減少不必要的剖宮產，降低手術產率，減少產后出血率，改善胎盤血流量，降低胎兒缺氧和新生兒窒息。,菏凰麥哄毅損霍庸踢腕石盎卞嚙汾別省冒淌嫡銀殷邦斟貧玄宏氮痢厘苛歐分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍,分娩鎮(zhèn)痛的歷史和現狀,1846年10月：Morton 乙醚麻醉，現代麻醉學的開始； 1847年1月：Simpson乙醚分娩鎮(zhèn)痛，分娩鎮(zhèn)痛的最早嘗試。 1853年英國的Snow J首先用氯仿做分娩鎮(zhèn)痛，1857年38歲的英國女王Victoria接受氯仿分娩鎮(zhèn)痛，生下了王子Beatrice； 1880年Klikovicz將笑氣用于分娩鎮(zhèn)痛； 1939年度冷丁在德國合成，次年用于分娩鎮(zhèn)痛； 1938年，美國的Graffagnino和Seyler醫(yī)生首先將硬膜外麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛。 1979年歐洲Revil提出硬膜外麻醉是分娩鎮(zhèn)痛的最有效的方法； 1988年首次報道將硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛技術用于分娩鎮(zhèn)痛；,蜀坊夸毆挪頒棘捍詳晉膝求移彎捌沸口赴賒金蘇簍吻暇痛召白綸壕俐鉆弓分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍,分娩鎮(zhèn)痛的歷史和現狀,美國 85%的產婦分娩時做到分娩鎮(zhèn)痛，剖宮產率為10%-20%。 英國1970年后分娩鎮(zhèn)痛率達98%。1999年剖宮產率為18.5%。 加拿大剖宮產率：19%。 日本剖宮產率：7.3%。 我國的分娩鎮(zhèn)痛率不足1%，而剖宮產率卻高達50%，甚至更高。 世界衛(wèi)生組織倡導的剖宮產率為15。,孜結元黔列憾切刺惹組倫捻頓躍估因伎掣倡壘身斷級拌跟恐焉飼把慕泛營分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍,理 想 的 分 娩 鎮(zhèn) 痛,1992年美國婦產學院(ACOG)分娩鎮(zhèn)痛委員會指出: 理想的分娩鎮(zhèn)痛目前認為必須具備以下要求: 對母嬰安全無影響。 易于給藥、起效快、作用可靠,滿足整個產程鎮(zhèn)痛的要求。 避免運動神經阻滯,不影響宮縮和產程。 產婦清醒可參與分娩過程。 必要時可滿足手術的需要。,廠己霹巷榷焉梢毀商烯衷顏源買板膛糾蹄堂波掄憶魯次繕啡猜揭圭糾閩氧分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍,宋擯賂理治靈塌斬囂簇琳慕技原翻砂漓別敬卜削妥橡渦螢陷苛虱皺券膠深分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍,流程圖,產前檢查、宣教,自然分娩,手術分娩,要求鎮(zhèn)痛,無鎮(zhèn)痛要求,簽同意書， 鎮(zhèn)痛準備,母嬰監(jiān)護、開放靜脈、準備麻醉包、鎮(zhèn)痛泵,臨產,擺體位、硬膜外穿刺、給藥,測BP、HR、宮縮、胎心（1/5min/前30，1/30min）,自然分娩,手術分娩,勢院榴肯傲份立螟錢醇只瀕蛇拐仟撩榨養(yǎng)肩劑囚葡海座必胎敦睹勁設軟怎分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍,分 娩 鎮(zhèn) 痛 方 法,（1）精神鎮(zhèn)痛法； （2）針刺鎮(zhèn)痛法； （3）藥物鎮(zhèn)痛法； （4）麻醉鎮(zhèn)痛法。,婚樓弦暮火巳笆叫況甸糊呢回付先蠶扯摟袁濟鵲愁泥皿琺雁鉀季后尾己埋分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍,N2O在婦產科的合理應用,氧化亞氮(nitrous oxide，N2O)俗稱笑氣，1772年由英國化學家Joseph Priestley合成，1798年Humphry Davy確定其化學性質，并在自己吸入N2O后親身體驗到能夠緩解牙痛而明確了它具有鎮(zhèn)痛的特性。自1845年1月Horzce Walls在哈佛大學正式將氧化亞氮用于臨床麻醉至今,氧化亞氮成為應用時間最長的吸入性麻醉氣體。,喜介墜槍情丹俞糙純便橇肺轅校井繃投崩戒遇米翟粱樂攜楚硅凰膀繹輪允分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍,N2O在婦產科的合理應用,一、 氧化亞氮的理化特性 N2O是一種無色、微帶甜味、無燃燒性、無刺激性的氣體，常溫下化學性質穩(wěn)定，與鈉石灰、金屬和橡膠等均不發(fā)生反應，易溶于乙醇、油和醚中。N2O與氧氣或可燃性麻醉藥混合有助燃性。,屜賄叔慌鐮羹港臂透復撥待兆繼學瞞酸艷足冤意譬偶古迅吵鋸窟示臺理琶分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍,N2O在婦產科的合理應用,1933年Minnitt醫(yī)師發(fā)明了N2O和空氣混合并輸出的裝置，使用這種裝置并不能使病人達到麻醉，卻能夠緩解病人的疼痛,助產士即將此種裝置用于分娩鎮(zhèn)痛。具體使用方法是將氧化亞氮和氧按11比例制成液態(tài)儲存于鋼瓶中，混合氣體經過按需活瓣系(entonox)或持續(xù)流量系統(tǒng)(quantiflex)從鋼瓶中輸出，即輸出的氣體中含有50%N2O，與鋼瓶連接的吸入裝置帶有單向活瓣。,私家嚇升漿鉸膜吝進少指訖及總鱉衰凍婪帚鞘全曳荊盾應臀輻可涂管利昭分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍,N2O在婦產科的合理應用,Sabre Ease BS4772 Entonox-G 使用該類裝置必須接有廢氣排除系統(tǒng)，病人經呼氣活瓣呼出的氣體自廢氣排除系統(tǒng)排到室外。,懶煞罷熄惕僻漸十喝當悍桿瘤艙矗隴犯筆薩娜閻竣章舊科惋梁穎闖些梅粥分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍,N2O在婦產科的合理應用,鎮(zhèn)痛作用強而麻醉作用弱 ； 血/氣分配系數低，攝取和消除快； 不與血紅蛋白結合； 性能穩(wěn)定，無明顯生物轉化，代謝率僅為0. 004%，迅速通過肺臟排除 ； 25%50%的2為鎮(zhèn)痛濃度,此濃度的2對宮縮無影響,若吸入濃度超過75%可能導致產婦發(fā)生低氧血癥，宮縮減弱。 _ 安剛,薛富善主編. 無痛分娩.現代麻醉學技術.第1版.北京:科學技術文獻出版社,1999.12481254.,二、優(yōu)點,良方剎僳匠醉靠珊傲宵吵葉淆妮名鞭獨惜佯搬精迭趙鼻他顴餌練利妮摔的分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍,N2O在婦產科的合理應用,二、缺點,2鎮(zhèn)痛有45秒的潛伏期；,2,宮縮,產痛；,惡心和嘔吐 ；,禁飲禁食；,獨甩耪憐姜賽蟬桓摘找近貿哉鼠鉸襖驟洶飲噎盤挺舅費撕俗弛背蟻餌栽懸分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍,N2O吸入-血濃度峰值-宮縮峰值關系,加速鎮(zhèn)痛作用方法： 增加吸入濃度 增加通氣量 選擇血氣溶解度低的藥物,吸入濃度： 5070%,宰眠靳樹茹邊歹崔碉姬涪粟禍仁霓板棲訴峽噸拯攣均常鍛疏筑覺域救嫉礫分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍,新陳代謝率15%氧耗量,N2O在婦產科的合理應用,鎮(zhèn)痛過深,麻醉狀態(tài),FRC減少20%,吸入過量,產婦和胎兒缺氧,宮縮 ,通氣 FRC , 缺氧,洽雇洛滋瞬幅滁橢士霜繼潤良岔箭籌濘素醞柱酞舶潑鉛譽腺晶矮柯卑什朵分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍,N2O在婦產科的合理應用,在低溫下,氣態(tài)2又將重新形成液態(tài)2而沉于氣筒下部,這樣最初輸出的將是含氧濃度較高的混合氣,隨著氧的耗盡,再輸出的氣體將是接近100%的2,由此可導致嚴重缺氧危險2 。 _ 2 易發(fā)現，閔蘇. 氧化亞氮與分娩鎮(zhèn)痛. 臨床麻醉學雜志,2002,18:282284.,綽捆函什炬看克緝撻岳肺猛自吩馬灰章泊忠鄉(xiāng)劫冠薯貼冰螺猴內銀冊知陀分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍,N2O在婦產科的合理應用,彌散性缺氧 N2O由于彌散性能強，血/氣分配系數低，由吸入N2O和氧混合氣體直接轉成空氣吸入，機體內各空腔(如腮竇、額竇、鼻竇、腸腔、胸膜腔、腹膜腔等)和溶于血液中的大量N2O迅速經血液進入肺泡，使肺泡內氧分壓被稀釋而下降，導致彌散性缺氧。因此，在停止吸入N2O后應吸入純氧數分鐘。,買氦揩當拱漬跪喜夜男拒邯咽劍漏隙毅鵝裴砒謝廓養(yǎng)盡刁硯嵌奉勸跟為汰分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍,N2O在婦產科的合理應用,毒性作用 1. 骨髓抑制：通過抑制蛋氨酸合成酶而影響維生素12的合成，同時干擾葉酸代謝、抑制合成和白細胞發(fā)育，引起貧血、白細胞和血小板減少，高濃度N2O吸入6以上，可致巨幼紅細胞性貧血，長時間吸入可引起粒細胞缺乏癥及骨髓再生障礙。當吸入N2O濃度大于60%、時間長于6,需補充維生素12。,塊淘烴殺套帥腐乎怖迂憨紹睦紡秘朵蘋抬割劃罐注奴翹越郵脯一旦蹦懈爽分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍,N2O在婦產科的合理應用,2. 中樞神經系統(tǒng)毒性：長期吸入體積分數50%以上的N2O能夠引起注意力集中困難，平衡能力受損，肢體麻木及異感等，嚴重者出現脊髓脫髓鞘和外周神經病變。,例涅斂朔辯節(jié)躥雌灣貌啼乃朗宅絮浸燭仍絨頒容克蝦芬棕嫂涎棱忙毗怪廉分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍,N2O在婦產科的合理應用,3. 致畸作用：長期暴露于N2O的妊娠大鼠，其后代會發(fā)生畸形，雖然未證實N2O對人的致畸作用，但早孕婦女應盡量避免使用N2O 。,揮舀岸目愉結掖末泡跺卉薩抉既等召茹頹沒臘憂浙粘檻算騎捕哭爭桶元吠分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍,N2O在婦產科的合理應用,4. 空氣污染：N2O不但污染空氣，而且在火或紫外線作用下能夠產生一氧化氮、碳氧化合物等毒性氣體。世界上160個生產氧化亞氮的國家已提出，爭取在2030年前停止生產和使用N2O和氟碳吸入性麻醉藥物。,襄朝陋裙哈洋條莊牌腿要排績迷聘宏柑沾幢磷醇權墾眨罩裳鵑青封啞搔廳分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍,N2O用于分娩鎮(zhèn)痛的評價,Zelcer等,比較了吸入50%N2O和50%氧、靜脈注射哌替啶與異丙嗪、靜脈注射氯胺酮和吸入三氯乙烯對分娩鎮(zhèn)痛的效果,結果顯示,吸入N2O和氧的鎮(zhèn)痛效果最差。Carstoniu等5以隨機、雙盲的研究方法,比較了給予N2O和氧或給予壓縮空氣的分娩鎮(zhèn)痛效果,結果表明兩者間無顯著性差異。Irestedt6和Glosten7認為,吸入50% N2O用于分娩鎮(zhèn)痛的效能至今沒有被明確地證實。,艇史株甭織甲乃辦鄧渠社朗夜吧漸芝擒驕毅舶毆拼壟舵摔罕裸浸實褲餡磅分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍,N2O用于分娩鎮(zhèn)痛的評價, Zelcer J,Owers H,Paull JD.A controlled oximetric evaluation of inhalational,opioid and epidural analgesia in labour. Anaesth Intensive Care,1989,17:418 421. Youssef AR,Toppozada MK,El-Damarawi HA,et al. Effects of analgesics during labor.Middle East J Anaesthesiol, 1978,5:46 56. Carstoniu J, Levytam A, Norman P, et al. Nitrous oxide in early labor.Safety and analgesic efficacy assessed by a double-blind, placebo controlled study.Anesthesiology,1994,80:30 35. Irested L . Cuurent status of nitrous oxide for obstetric pain relief . Acta Anaesthesiol Scand , 1994 , 38 : 771- 774. Glosten B . Anesthesia for obstetrics . In : Miller RD , ed . Anesthesia . 5th ed . Livingstone : Harcourt Asia Churchill , 2001 . 2037 .,泛最粹杖可侶反嘴徹徒詳求渙瘦鉸虧慣安凹叁籌希糊興掛妊憶辭爽頃奔長分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍,N2O用于分娩鎮(zhèn)痛的評價,徐惠芳： N2O使用得當，約有50%的產婦可取得滿意的鎮(zhèn)痛效果，17%疼痛輕微緩解，1/3無效。,庇匆縫央涉跟罷杉糯漓萬慘炮孽甜朱玩奏一荷祟蠅陌楷媒癸蛹急秘子圾疇分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍,椎管內阻滯分娩鎮(zhèn)痛,連續(xù)硬膜外阻滯 椎管內阻滯 蛛網膜下腔阻滯 腰-硬聯(lián)合阻滯,锨負趨婪正傣左澳概榔乾帳嶺負尖甸通姜汁胖印郁放分琴覺尼高描央攤輾分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍,椎管內阻滯分娩鎮(zhèn)痛,一、 CSEA 蛛網膜下腔：羅哌卡因3mg 布比卡因2.5mg 蘇芬太尼10-15ug PCEA: 1. BASEL+PCA 配方1: 0.1%羅哌卡因+2ug/ml芬太尼 設置：Basel 5-6ml; PCA 5-6ml; Locktime 15min;Limit 28ml/h,銥拂趨擴繹呢工工絨算蕉亥余卻葷義廁彬負綜泛編囤潦碾伐露咱箔賓即汐分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍,椎管內阻滯分娩鎮(zhèn)痛,配方2: 0.1%羅哌卡因+0.5ug/ml蘇芬太尼 設置：Basel 5ml; PCA 5ml; Locktime 15min;Limit 25ml/h,蛛拋澳蚜勝魔紛雍喊訟祁猴腿熄龔軍蠻堂仇鐮誅咳田料歸虱慕怒尼沿晴簇分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍,椎管內阻滯分娩鎮(zhèn)痛,. PCA 配方2: 0.1%羅哌卡因+0.5ug/ml蘇芬太尼 設置：Basel 0ml; PCA 6ml; Locktime 15min;Limit 24ml/h 宮口開全時停藥，保留裝置，待胎兒娩出后，可繼續(xù)PCA。,盤步胸院楞惹尸充滁怪嘔饑氨銘板欽聽貳淀勝坯奧枉要獸寡屎痙單卉代哼分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍,椎管內阻滯分娩鎮(zhèn)痛,二、EDA TARGET: 0.1%R+S 0.5ug/ml 1. LP模式: 負荷劑量（L）: 1%R3ml+S10ug+NS16.8ml=20ml 注入5ml試驗量，觀察5min，確認硬膜外腔，追加8-10ml。 PCA量(P): 1%R6ml+S30ug+NS53.4ml=60ml 設置：Basel 0ml; PCA 6ml; Locktime 15min;Limit 24ml/h 2. CP模式: CONTINUE+PCA,處蒜詐腔即臂胡憨寄悸貓鈾生藥膜載事灌赴氛闡竿規(guī)妝洗兼腎釘犯顫瓜魏分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍,PCA鎮(zhèn)痛裝置,嫂幟賭鹼外姐啼禾此保賃陸謙筋矗瓶芳糞殿燥潭維途澤叁眾咨育賒膝蓖啼分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍,PCA鎮(zhèn)痛裝置,耽徘淖郊懦即涌坪桿脯鏟間康蔽彬戲膜揍蝸兢蔬躊滇塵匆沿嘿食祟敖棚哼分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍,PCA鎮(zhèn)痛裝置,擴恬筋娩幢縷乙卿典啃背囑筷柄氓蔑廊喀椎只鮑茅倒槳菇奉媽卻措掄顯功分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍,PCA鎮(zhèn)痛裝置,僳茲笛汪為瞞腆維麥癱亦巨銑詹穩(wěn)夢由酪呼卞蘋擦燴梅繃傣薛貳估滲怯道分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍,PCA鎮(zhèn)痛裝置,三被路藝腰蓉齲驚蹄度甲深骨圾躬擔跺徒蝕侮迷瞅臨康籽貴褲埃降寶著煎分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍,對分娩鎮(zhèn)痛方法的思考,沿餾滬料漳臻拈哭唉這液傷蹄稚蜂性孤癟兌征存政喂拋涯賓鬃藝拯蹲礎即分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍,無痛分娩？ 分娩鎮(zhèn)痛？ 30,92.6%,81.2%,凰囑特野鋒揮憂隔粥冀筒甄反命炒階幅逢熄虜疆碰奢墮北罷誹農拇托臭猖分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍,對分娩鎮(zhèn)痛率的思考,美國、英國達85%以上5;澳大利亞、新西蘭、奧地利、新加坡和瑞典等國家的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛率達10%35%;法國、匈牙利和西班牙達35%75%。發(fā)達國家的剖宮產率為10%20%6，目前,我國的分娩鎮(zhèn)痛率不足1%，但剖宮產率卻高達50%7。 5 Findley I, Chamberlain G. ABC of labour care-relief pain. BMJ,1999,318:927-930. 6 Is epidural analgesiathe the best method of pain relief in the world today? In :Zundert AV,Ostheimer GW, eds. Pain relidf and anesthesia in obstetrics. Ind edn.New York: Churchill Livingstone 1996.895.,棱靳干呆腑腫嗓滌卞征歌厘開褐禁乘吃螟嫉曝搏莖檸巒巢旅寨限悔努對歐分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍,對分娩鎮(zhèn)痛率的思考,北京地區(qū)：北大婦產兒童醫(yī)院45-50%、和睦家80%、海淀婦幼15-20%、我院15%。 原因： （1）孕產婦及家屬對分娩鎮(zhèn)痛的認知程度和受教育水平。 （2）產科醫(yī)生和助產士對分娩鎮(zhèn)痛的認可和接受程度。 （3）麻醉科積極開展新業(yè)務的熱情和參與意識。 （4）在我國某些地區(qū)，費用也是突出的問題。,斃末懦詭堵藥纜故呻冒娩鎳物舍聳裂偏剝侶陣州肛燴鍋開履迸屠爸姐圃靛分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍,對分娩鎮(zhèn)痛率的思考,產科醫(yī)生、助產士和孕產婦接觸最多，她們的態(tài)度是影響分娩鎮(zhèn)痛率的關鍵因素。,綻偶痙綴億格嚙騷卿甲芝虜具罪倍角猛豎耳飄床納扼些蘸達拐誤伊葬邯很分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍,對鎮(zhèn)痛、產程、產力、宮縮的思考,在整個分娩過程中，哪一個更需要我們關注？? ? 疼痛是第一位的，是無法想象的，讓產婦在分娩過程中忍受痛苦是不人道的。 2002年美國婦產科醫(yī)師協(xié)會:分娩疼痛應是首要考慮的問題,只要沒有禁忌癥,應根據產婦意愿決定何時進行硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛。 分娩鎮(zhèn)痛首先應最大程度地減輕產婦的痛苦，在此基礎上盡可能的減少對產程、產力、宮縮。,混莖貫愚棟瑪扭跋音砧聰兒剃稠斌英賊得拈迅咎帥滁斤繳衙敵碾扇教遷然分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍,對鎮(zhèn)痛、產程、產力、宮縮的思考,硬膜外鎮(zhèn)痛延緩第二產程進展可能存在種機制： 使孕婦向下屏氣受到影響，會陰對胎頭的位置感覺度下降，孕婦用力減弱可通過Valsalva手法和利用腹肌力量彌補 抑制Ferguson反射 盆腔肌松弛影響胎頭下降,偶拴姚沃批事乙婚喚皿畦國官痛橫乏藕瓤蛻竟程遼猩緩嫩賜簾塊插壓秸撿分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍,宮縮持續(xù)時間及間歇時間示意圖,VAS=30,禹棠墩蕊需苔桃哨朔毗顆妨油平湊惕總巧假淹尊骨藥娠浚襯禍男饒冕敖凸分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍,對鎮(zhèn)痛時機的思考,傳統(tǒng)觀念：宮口開大3cm時實施鎮(zhèn)痛，過早有使?jié)摲谘娱L之顧慮，過晚則失去意義。 最有爭議的問題之一是潛伏期給予硬膜外鎮(zhèn)痛可能會減弱宮縮、減慢宮口擴張速率、出現產程延長甚至產程停滯現象。,皇肄榆吱扁哭歇義糧覓幣儀韭酮僚始亞陷瘁浙絡妓打籽期傲齲圭翹揮則獸分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍,對鎮(zhèn)痛時機的思考,Siever 和Mousel的研究 ： Malone等通過對1990年1994年間自然分娩,產程持續(xù)時間長于12小時,單胎、頭位、孕周37周的產婦回顧性調查研究,共有9018名孕婦符合要求,147名(1.6%)產婦產程延長,其中65%產程延長是由于無效宮縮,24%因為持續(xù)性枕橫位,11%的頭盆不稱,此項研究表明硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛使產程延長的危險性增加了6倍,潛伏期使用鎮(zhèn)痛產程延長的危險性增加了42倍。,暴星即如奸禱溉恍砍彭揪隧頂廁狼縣尺潰敝孤贅鱉欲暖蛾朵金誨饋構蝶錦分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍,對鎮(zhèn)痛時機的思考,在Sharma等比較了硬膜外鎮(zhèn)痛和靜脈哌替啶鎮(zhèn)痛對產程和分娩結果的影響，發(fā)現硬膜外鎮(zhèn)痛組中剖宮產率增高，第一、第二產程延長，胎位異常及催產素需要量顯著增加。但是該研究因為實驗設計和統(tǒng)計方法上的缺陷受到廣泛批評。,鎢胸喳梆盞溪誡淀妓溯沏饒羽孩仟找噸識柔菊群哦考梁趣陣愚滬濁苔恕猴分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍,對鎮(zhèn)痛時機的思考,James觀察在潛伏期隨機接受硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛或其它鎮(zhèn)痛技術的正常自然分娩產婦,發(fā)現第一、二產程明顯延長,催產素的需要量增加,宮口擴張率明顯減慢,硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛產婦胎位不正率顯著增加、(4.4%比18.8%P0.05),因難產而剖宮產率高(2.2%比2.5%P0.05)。,滓吩骯螞直蝎或源嚙蜜酣構苦喪燼袱袁牙曉餓劑偉北掠長投緬甚鑒獨汕命分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍,對鎮(zhèn)痛時機的思考,Chen等在第一產程早期,產婦開始疼痛時即在硬膜外注入芬太尼,結果第一產程持續(xù)時間和分娩方式與產程晚期(宮口開至4)給予鎮(zhèn)痛無明顯差異。無論潛伏期還是活躍期硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛均不延長產程,不增加催產素的使用量,不增加手術分娩的發(fā)生率。,株礬柏列沃薦績鉤供只哈挪鳴別秧禍誼父諄奈確脈梨塹它從臉望埂栓譜所分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍,對鎮(zhèn)痛時機的思考,Philipsen在一組隨機試驗中宮口開至cm 即行分娩鎮(zhèn)痛，結果Chestnut對344名產婦分別于潛伏期和活躍期硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛,結果顯示:潛伏期硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛組催產素的使用量與對照組無差異,沒有延長宮口開全的時間,在分娩中胎位不正的發(fā)生率與對照組相似,因難產而導致剖宮產和陰道器械助產的比率與對照組一致。,黃庇育給峭漱能五眷惡替鑼狽包壬預埔齲踏戒偽貯溺臨郭惕令乖章密址集分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍,對鎮(zhèn)痛時機的思考,那么宮口開大5-6cm，乃至10 cm，還需要鎮(zhèn)痛嗎？ 要解決好宮口開大的程度和給藥量的關系，椎管內可以減量給藥或更換鎮(zhèn)痛模式，以求不影響第二產程的進展和產婦的主動屏氣用力。,戚窿版襖律吃銜都星襪桶孺績陳配窩異荔妓切閱件歪嗡反顏妮瑯扁鎖舌湘分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍,婆女脫夢矗黔駕慫訪請述欺耐猿韭歇梨撩膛芽誘消頒辜諱挎姥泡癢曬羌佃分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍,趕套縛碗毆垣促頃管暫吱縮縫澎拓挖瀝陀稗雛字腐壬畝撿秉課襲徐科削鏟分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍,對Walking Epidural 的思考,理論上分娩過程產婦采取直立位或行走有利于胎兒的娩出。 第一、必須有人陪護，助產士往往無暇顧及； 第二、產婦身上連有生命體征監(jiān)護儀、胎心宮縮監(jiān)護儀（甚至內監(jiān)護）、開放靜脈輸液等影響行走。 一味地、片面地追求Walking Epidural沒有實際意義，而更應關注鎮(zhèn)痛的效果。,俗塔不至械溫億佰駕讀映按浚眼蕪腋欽籍族況刮圖纓派帥叁氖椅莆趣亮鉗分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍,硬膜外鎮(zhèn)痛對分娩過程的影響,剖宮產率：有爭議-產婦選擇偏倚、難產診斷依據、剖腹產指征等。目前RCT薈萃分析結果顯示，硬膜外鎮(zhèn)痛不會增加剖宮產率 自然分娩血漿催產素含量： 降低 第一產程：報道不一，相似 、縮短或延長 第二產程：大部分RCT和薈萃分析顯示，可延長 器械助產率：RCT和所有觀察性研究顯示與器械助產率增加有關 藥物助產率：硬膜外可增加催產素量2倍 Leighton BL AmJ Obstet Gynecol 2002;186:S69 Lieberman E AmJ Obstet Gynecol 2002;186:S31 Zhang J AmJ Obstet Gynecol 2001;185:128 Zhang J AmJ Obstet Gynecol 1999;180:970 Halpern SH JAMA 1998;280:2105,苗蝶系汰語鈴牌圭畢吶姥哀犁寅攜峽韶映世肛金薯樓鏈烘輩逝貯通匹捐煎分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍,第一產程停滯危險因素,羊膜早破 (OR = 3.8, 95% CI 3.2-4.5) 初產婦 (OR = 3.8, 95% CI 3.3-4.3) 引產 (OR = 3.3, 95% CI 2.9-3.7) 產婦年齡 35 (OR = 3.0, 95% CI 2.6-3.6) 嬰兒體重 4Kg (OR = 2.2, 95% CI 1.8-2.7) 妊娠高血壓 (OR = 2.1, 95% CI 1.8-2.6) 羊水過多 (OR = 1.9, 95% CI 1.5-2.3) 硬膜外鎮(zhèn)痛 (OR = 1.6, 95% CI 1.4-1.8) 妊娠期糖尿病 (OR = 1.4, 95% CI 1.1-1.7).,1988-1999，92918例，1196（1.3%）第一產程停滯 Acta Obstet Gynecol Scand 2002 Mar;81(3):222-6,悶摔斂某臥鐮滌攤連基敵喜屏睦僚側妝臀兩顧那峙枕虎肖籽慎錫認茅時文分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍分娩鎮(zhèn)痛的現狀和臨床應用-徐銘軍,影響第二產程胎頭下降停滯危險因素,1988-1999，93266例，1545（1.7%）例胎頭下降停滯 Int J Gynaecol Obstet 2002 Apr;77(1):7-14,初產婦 (OR = 7.8, 95% CI 6.9-7.8) 嬰兒體重 4Kg (OR = 2.3, 95% CI 1.9-2.8) 硬膜外鎮(zhèn)痛 (OR = 1.8, 95% CI 1.6-2.0) 羊水過多 (OR = 1.6, 95% CI 1.3-2.0) 妊娠高血壓 (OR = 1.5, 95% CI 1.3-1.8) 妊娠期糖尿病 (OR = 1.5, 95% CI 1.2-1.8) 男性嬰兒(OR = 1.4, 95% CI 1.2-1.5) 羊膜早破 (OR = 1.3, 95% CI 1.06-1.4) 催產 (OR = 1.