護(hù)理病歷討論.ppt

1,神經(jīng)外科,護(hù)理病例討論,主持人：曹志琴 主講人：袁波 病區(qū)：神經(jīng)外科 床號(hào)：2床 姓名：郭玉茹 性別：女 年齡：62歲 住院號(hào)：101172 主管護(hù)士：袁波,3,主管護(hù)士袁波匯報(bào)病史 病史摘要：病員因突發(fā)眩暈，嘔吐伴行走不穩(wěn)1+月前收入住院，入院即入手術(shù)室在全麻下行開(kāi)顱腦室鉆孔引流顱骨修補(bǔ)小腦血腫清除去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后經(jīng) ICU治療后轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。,既往史,否認(rèn)手術(shù)外傷史。發(fā)現(xiàn)“高血壓“病史10+年控制不詳，否認(rèn)“糖尿病“病史，否認(rèn)“乙肝“結(jié)核病“史及其他慢性病史。否認(rèn)“青霉素“過(guò)敏史。曾因“胃出血“行輸血治療。,5,查體：,生命體征：T38.5，P120次/分，R28次/分，BP180/112mmHg。 病員神志不清，呈昏迷狀，雙瞳等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍，刺痛上肢見(jiàn)過(guò)伸，刺痛雙下肢見(jiàn)屈曲，雙下肢病理征陽(yáng)性。頭部術(shù)口敷料清潔固定，腦室引流管引流通暢，引出腦脊液淡血性。右鎖骨下靜脈置管固定通暢，氣管切開(kāi)，導(dǎo)管固定通暢，痰液較粘稠，痰培養(yǎng)提示肺炎克雷伯菌感染（ESBLS），查：血紅蛋白為85g/L,白蛋白26.4g/L。,診斷,1.自發(fā)性左側(cè)小腦出血 2.繼發(fā)腦室出血 3.腦疝 4.高血壓病3級(jí)極高危風(fēng)險(xiǎn) 5.營(yíng)養(yǎng)障礙 6.應(yīng)激性潰瘍 7.肺部感染,1.一級(jí)護(hù)理 2. 心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測(cè) 3. 持續(xù)氧氣吸入 4. 營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥支持 5 .監(jiān)測(cè)，控制血壓 6.祛痰、霧化，控制肺部感染 7. 促神經(jīng)功能恢復(fù)，促醒，改善腦循環(huán) 8.維持水電解質(zhì)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 9. 完善相關(guān)檢查,醫(yī)囑處理：,病員病情,轉(zhuǎn)入我科經(jīng)過(guò)治療，病員腦室的積血逐漸吸收，血壓也控制較好，但在治療過(guò)程中病員出現(xiàn)咖啡色胃液，予禁食，止血，抑酸，經(jīng)治療后病員未出現(xiàn)胃出血現(xiàn)象，但陣陣出現(xiàn)食物返流現(xiàn)象，病員反復(fù)發(fā)燒，給予亞低溫治療及控制肺部感染，經(jīng)過(guò)治療體溫基本恢復(fù)正常，病員還出現(xiàn)了四肢水腫，蛋白低，予加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，輸白蛋白，因病員輸液時(shí)間長(zhǎng)，輸注營(yíng)養(yǎng)液等原因予病員行左鎖骨下靜脈置管，置管15天發(fā)生了堵管，予拔除此側(cè)靜脈置管，行另一側(cè)鎖骨下靜脈置管，現(xiàn)病員一直處于昏迷狀態(tài)。,護(hù)理問(wèn)題,1、清理呼吸道低效 2、體溫異常 3、發(fā)生潛在并發(fā)癥的危險(xiǎn) 4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 5、營(yíng)養(yǎng)不良 6、疾病相關(guān)知識(shí)缺乏 7、發(fā)生廢用綜合征的危險(xiǎn),護(hù)理措施,1.一般護(hù)理：絕對(duì)臥床休息，抬高床頭15-30，病室保持整潔，安靜。 2.病情觀察：觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征。 3.控制血壓： 4.人工氣道的管理：保持呼吸道通暢，注意濕化痰液，防止肺部感染。 5.腦室引流管護(hù)理： 6.亞低溫治療的護(hù)理： 7.深靜脈置管護(hù)理： 8.根據(jù)醫(yī)囑合理用藥，保持電解質(zhì)平衡。 9.鼻飼護(hù)理：合理膳食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。 10.基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。 11.功能鍛煉，促進(jìn)康復(fù)。 12.加強(qiáng)耐藥菌防控措施。 13.做好病員家屬的心理護(hù)理。,腦室引流管護(hù)理,拔管護(hù)理f,亞低溫治療護(hù)理,護(hù)理,神經(jīng)系統(tǒng)觀察,呼吸道管理,呼吸、循環(huán) 系統(tǒng)監(jiān)測(cè),體溫護(hù)理,基礎(chǔ)護(hù)理,復(fù)溫護(hù)理,深靜脈導(dǎo)管留置期間的護(hù)理,觀察 導(dǎo)管的維護(hù)（更換肝素帽 沖管和封管 敷料的更換） 常見(jiàn)潛在并發(fā)癥及處理,鎖