職業(yè)教育論文-病理實(shí)習(xí)標(biāo)本與切片觀察的干擾現(xiàn)象分析.doc

職業(yè)教育論文-病理實(shí)習(xí)標(biāo)本與切片觀察的干擾現(xiàn)象分析作者：何妙俠鄭建明吳曉輝朱明華摘要大體標(biāo)本與組織切片的觀察在病理實(shí)習(xí)教學(xué)的重點(diǎn)內(nèi)容，對(duì)學(xué)生理解和掌握理論知識(shí)，熟悉各種疾病變化至關(guān)重要。由于學(xué)生觀察的是經(jīng)過(guò)固定的標(biāo)本和制作的切片，一些干擾因素會(huì)讓學(xué)生感到疑惑不解，鏡下茫然。因此，在病理實(shí)習(xí)標(biāo)本與切片的觀察中，應(yīng)幫助學(xué)生排除各種干擾因素，重點(diǎn)掌握病變特點(diǎn)。關(guān)鍵詞病理學(xué)病理實(shí)習(xí)標(biāo)本與切片大體標(biāo)本與組織切片的實(shí)習(xí)帶教是病理學(xué)教學(xué)的特色形式，在病理學(xué)教學(xué)中占有相當(dāng)大的比重，病理理論課上的病變特點(diǎn)只有在大體標(biāo)本和顯微鏡下才能實(shí)實(shí)在在地顯現(xiàn)出來(lái)。由于大體標(biāo)本要經(jīng)過(guò)甲醛固定，病理切片的制作也是非常復(fù)雜的過(guò)程，而這些并非學(xué)生的實(shí)習(xí)內(nèi)容，因此，學(xué)生常常產(chǎn)生一些疑問(wèn)，如理論課上描述的病變顏色為什么和大體標(biāo)本不符合，另外，切片上看到的一些小“瑕疵”也是學(xué)生經(jīng)常尋問(wèn)的話題，特別是開(kāi)始的幾次課，此類(lèi)問(wèn)題特別多。本文重點(diǎn)歸納和分析由于標(biāo)本和切片制作可能出現(xiàn)的干擾現(xiàn)象，旨在指導(dǎo)學(xué)生排除各種干擾因素，正確觀察大體標(biāo)本和組織切片，重點(diǎn)掌握病理實(shí)習(xí)課的教學(xué)內(nèi)容。一、大體標(biāo)本固定過(guò)程中所產(chǎn)生的“變化”值得注意（一）甲醛固定標(biāo)本的顏色、體積、質(zhì)地等的變化。新鮮的組織器官必須經(jīng)過(guò)固定液的固定才可以長(zhǎng)期保存，最常用的固定液是10甲醛固定液，對(duì)保持組織器官的原有形態(tài)和基本結(jié)構(gòu)效果較為理想，但是經(jīng)過(guò)固定的標(biāo)本，組織器官的顏色常常會(huì)由鮮紅、灰紅、暗紅色變?yōu)榛野咨?、灰褐色；體積可有輕度增大的現(xiàn)象；質(zhì)地也會(huì)變硬，新鮮標(biāo)本應(yīng)該看到的質(zhì)地較軟的器官如肝、脾、甲狀腺等均因固定而變硬。教師在指導(dǎo)學(xué)生觀察大體標(biāo)本時(shí)應(yīng)該做出解釋。（二）甲醛固定標(biāo)本的某些特殊變化。新鮮組織器官的出血非常容易觀察，但是經(jīng)過(guò)固定后顏色會(huì)變成暗褐色、不透明。質(zhì)地較脆的組織。而壞死組織也會(huì)由灰白、灰黃色液體狀或粘稠樣物變?yōu)橘|(zhì)地較脆的豆渣樣物質(zhì)。某些腫瘤組織的粘液變性會(huì)由透明、膠凍樣變?yōu)椴煌该鞯幕野?、灰黃色、質(zhì)地中等的物質(zhì)，如此種種，這些都是學(xué)生在觀察大體標(biāo)本時(shí)應(yīng)該注意的問(wèn)題。二、組織切片制作過(guò)程中所產(chǎn)生的“瑕疵”值得注意（一）切片、攤片、撈片過(guò)程中產(chǎn)生的異常圖像。切片時(shí)最容易出現(xiàn)的問(wèn)題是組織斷裂和組織缺失。由于組織脫水處理不好、蠟塊不平或其它技術(shù)問(wèn)題常常造成切片時(shí)組織發(fā)生斷裂，從而出現(xiàn)切片不全，一般發(fā)生在組織的邊緣。如果缺失發(fā)生在組織中央要排除以往在脫水時(shí)用大頭針穿起來(lái)或做標(biāo)記的，組織中央出現(xiàn)圓形空隙，周?chē)M織有受壓現(xiàn)象。組織重疊是另一種比較多見(jiàn)的現(xiàn)象，原因是在撈片時(shí)把漂浮在液面的組織碎片也一同撈起，在組織切片中看到片狀或團(tuán)塊狀陰影，仔細(xì)辨認(rèn)還可見(jiàn)組織結(jié)構(gòu)，用顯微鏡的微調(diào)可見(jiàn)上下兩層明顯的組織結(jié)構(gòu)形態(tài)，一般邊緣組織發(fā)生重疊的較多。（二）HE染色過(guò)程中產(chǎn)生的異常圖像。由于酒精及二甲苯等有機(jī)溶劑的溶解作用，脂肪及膽固醇等被溶解，經(jīng)染色后組織當(dāng)中原來(lái)脂肪或膽固醇的地方即形成空泡，如圓形或菱形的組織缺損，不被伊紅染成紅色，也不被蘇木素染成藍(lán)色，如肝脂肪變性的肝細(xì)胞和動(dòng)脈粥樣硬化的膽固醇結(jié)晶。由于蘇木素染液的影響，顯微鏡下可見(jiàn)黑褐色色素沉積，呈片狀或小顆粒樣，形態(tài)不規(guī)則，無(wú)折光性，用顯微鏡微調(diào)后該顆粒與組織切片不在同一平面，細(xì)胞內(nèi)外均可見(jiàn)。由于甲醛固定液的影響，顯微鏡下可見(jiàn)棕褐色色素沉積，呈細(xì)顆粒狀，形態(tài)不規(guī)則，常容易和細(xì)胞內(nèi)色素沉著如脂褐素、黑色素等混淆，用顯微鏡微調(diào)后該顆粒與組織切片不在同一平面，也在細(xì)胞內(nèi)外均可見(jiàn)。（三）樹(shù)膠封片過(guò)程中產(chǎn)生的異常圖像。封片時(shí)樹(shù)膠過(guò)多，糾正時(shí)沒(méi)有清除干凈，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間氧化后會(huì)變黃，在顯微鏡下常與組織不在同一平面上。由于封片時(shí)操作不當(dāng)常產(chǎn)生氣泡，呈半月形或不規(guī)則形，鏡下該處組織細(xì)胞形態(tài)模糊，難以觀察。（四）外力導(dǎo)致的組織結(jié)構(gòu)異常圖像。常見(jiàn)于臨床小標(biāo)本活檢，如胃鏡、鼻咽部因、肺穿刺等小標(biāo)本活檢，取材時(shí)鉗取或穿刺夾持過(guò)度引起，也可見(jiàn)于電灼組織，或固定時(shí)容器過(guò)小，受擠壓的組織往往結(jié)構(gòu)變形，可以看出被擠壓的痕跡，即細(xì)胞扁而長(zhǎng)，密集，排列似波浪狀，細(xì)胞核受壓而變得細(xì)而長(zhǎng)，且電灼組織細(xì)胞和結(jié)構(gòu)常模糊不清，應(yīng)注意觀察。三、常見(jiàn)病變而產(chǎn)生的形態(tài)學(xué)“改變”值得注意（一）細(xì)胞變性、壞死發(fā)生的形態(tài)學(xué)改變。學(xué)生在學(xué)習(xí)病理課之前學(xué)習(xí)過(guò)血涂片的細(xì)胞形態(tài)，而組織切片的形態(tài)本身要比血涂片復(fù)雜很多，如果遇到變性或壞死的細(xì)胞就更難觀察了，如讓學(xué)生觀察膿腫，首先要辨認(rèn)變性或壞死的中性粒細(xì)胞，即膿細(xì)胞，顯微鏡下，變性或壞死的中性粒細(xì)胞沒(méi)有明顯的分葉核，體積較小，數(shù)量較多，常密集成堆，核圓形或不規(guī)則形態(tài)，染色質(zhì)均勻，或呈細(xì)顆粒狀。而壞死細(xì)胞的細(xì)胞輪廓變淡，核消失或核固縮，結(jié)核的干酪樣壞死，無(wú)細(xì)胞結(jié)構(gòu)，紅染一片呈細(xì)顆粒狀，學(xué)生要學(xué)會(huì)辯認(rèn)。（二）炎癥導(dǎo)致的組織結(jié)構(gòu)模糊。慢性潰瘍病時(shí)由于局部潰瘍與炎癥，導(dǎo)致胃壁結(jié)構(gòu)破壞，局部肉芽組織增生，潰瘍底部失去了胃壁的層次結(jié)構(gòu)，不好辯認(rèn)。大葉性肺炎紅色肝變期，整個(gè)病變肺葉結(jié)構(gòu)模糊，有的學(xué)生連肺泡及肺間隔結(jié)構(gòu)難以正確辯認(rèn)，這是因?yàn)榉谓M織發(fā)生了炎性充血、滲出所致。仔細(xì)辯認(rèn)，低倍鏡下可見(jiàn)多量擴(kuò)張充血的毛細(xì)血管、基質(zhì)及少量間質(zhì)纖維所圍成的肺泡結(jié)構(gòu)，這些擴(kuò)張的血管管腔內(nèi)充滿紅細(xì)胞，管壁可見(jiàn)血管內(nèi)皮細(xì)胞，仔細(xì)觀察還可見(jiàn)肺泡壁內(nèi)皮細(xì)胞，即為肺泡壁結(jié)構(gòu)。（三）細(xì)胞增生或異型增生發(fā)生的形態(tài)學(xué)改變。正常鱗狀上皮細(xì)胞形態(tài)多樣，排列規(guī)則，具有一定極向，包括基底細(xì)胞層、顆粒細(xì)胞層、棘細(xì)胞層及角質(zhì)細(xì)胞層。皮膚、食管、子宮頸鱗狀上皮常?？梢园l(fā)生異型增生，即上皮內(nèi)瘤變，特別是重度異型增生時(shí)，整個(gè)上皮全層結(jié)構(gòu)出現(xiàn)極向紊亂，異型增生的鱗狀上皮細(xì)胞與正常鱗狀上皮細(xì)胞明顯不同，表現(xiàn)為細(xì)胞形態(tài)單一，圓形或橢圓形，核大，核漿比增大。又如巨噬細(xì)胞吞噬異物后變成異物巨細(xì)胞，形態(tài)變得相當(dāng)復(fù)雜且怪異，可以有很多細(xì)胞核，甚至多個(gè)異物巨細(xì)胞可以聚集形成異物肉芽腫。皮膚疤痕疙瘩鏡下見(jiàn)真皮大量纖維母細(xì)胞增生，呈結(jié)節(jié)狀，且玻璃樣變性，皮膚附屬器減少甚至缺如，學(xué)生應(yīng)注意不要誤認(rèn)為腫瘤。（四）腫瘤組織的結(jié)構(gòu)異常。所有腫瘤組織結(jié)構(gòu)都有組織結(jié)構(gòu)異型性，例如肝癌組織缺乏正常肝組織結(jié)構(gòu)，即找不到正常的典型肝小葉結(jié)構(gòu)，取而代之的是呈腺管狀、粱索狀無(wú)規(guī)律排列的肝癌細(xì)胞。平滑肌瘤中腫瘤細(xì)胞失去正常平滑肌細(xì)胞的排列特點(diǎn)，呈雜亂無(wú)章的束狀、編織狀結(jié)構(gòu)。病理實(shí)習(xí)是充分體現(xiàn)理論聯(lián)系實(shí)際的教學(xué)活動(dòng)，實(shí)習(xí)過(guò)程中，由于學(xué)生觀察的是經(jīng)過(guò)處理的大體標(biāo)本，同時(shí)要借助顯微鏡來(lái)觀察組織切片的病變特點(diǎn)，難免出現(xiàn)這樣那樣的問(wèn)題和疑惑，因此，病理實(shí)習(xí)教學(xué)中，應(yīng)事先指導(dǎo)學(xué)生觀察大體標(biāo)本和組織切片可能存在的干擾現(xiàn)象，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、認(rèn)識(shí)和解答學(xué)生可能遇到的各種疑問(wèn)。教師和學(xué)生要積極互動(dòng)，教師一方面應(yīng)該把以上種種問(wèn)題講清楚、講透徹，另一方面則要求學(xué)生多看、多練，幫助學(xué)生分析每個(gè)大體標(biāo)本和組織切片可能存在的問(wèn)題，排除干擾因素，重點(diǎn)觀察病變特點(diǎn)，全面客觀地認(rèn)識(shí)疾病，掌握病理實(shí)習(xí)課的教學(xué)內(nèi)容。參考文獻(xiàn)1.步宏,劉友生,馬躍榮.病理學(xué)實(shí)習(xí)指導(dǎo)M.北京:科學(xué)出版社,20022.阮偉民,謝松林.常規(guī)病理診