（醫(yī)學(xué)課件）難治性心力衰竭的診斷與治療進展.pptx

難治性心力衰竭的診斷與治療進展,1,概念,難治性心力衰竭又稱頑固性心力衰竭 是指心衰經(jīng)各種治療不見好轉(zhuǎn)，甚至還有進展者，但并非指心臟情況已至終末期不可逆轉(zhuǎn)。 對這類患者應(yīng)努力尋找潛在的原因，并設(shè)法糾正. 難治性心力衰竭中有相當(dāng)一部分是因為治療不當(dāng)之故。 對此類病人的第一步是退回去重新檢查，以決定是否其它情況與心力衰竭癥狀有關(guān)。,2,難治性心力衰竭的常見病因,1、洋地黃中毒是否存在 洋地黃中毒可引起類似難治性心力衰竭的疲乏無力、昏睡和食欲缺乏等癥狀。 口服常規(guī)量不等于理想的血藥質(zhì)量濃度，地高辛理想的血藥質(zhì)量濃度為1.5mg.mL-1，在此水平時正性肌力作用最強。 另外，洋地黃中毒也可以加重心力衰竭。,3,2、癥狀是否有過度利尿和限制鈉鹽攝入所致的電解質(zhì)紊亂,如低鉀低氯性堿中毒或低鈉雪癥引起：晚期心衰者往往進食很少，血管內(nèi)容量向組織間轉(zhuǎn)移，形成所謂的低鹽綜合癥。 過度限鹽則有可能使心排血量進一步降低利尿后鈉潴留給予呋塞米短效利尿劑后，其在小管液中的濃度足以抑制Na+-K+-CI-聯(lián)合轉(zhuǎn)運體時才能發(fā)揮利尿作用。當(dāng)小管液中的利尿劑濃度低于閾濃度6h后，就會產(chǎn)生代償性鈉潴留。如果飲食中鈉的含量比較高，利尿后鈉潴留則不可避免，從而抵消了利尿劑產(chǎn)生的作用，久之則導(dǎo)致利尿劑抵抗。 克服利尿劑抵抗，可能通過增加利尿劑劑量，或改為靜脈間斷或持續(xù)用藥，聯(lián)合應(yīng)用利尿劑等方法解決。增加腎血流的藥物，如小劑量多巴胺對利尿劑抵抗有治療作用。,4,3、確診的心臟病患者是否正患有不相關(guān)的疾?。?如隱伏的新生腫物、病毒性肝炎或肝硬化。 或存在大面積心肌損傷，如大面積心肌梗死或心肌廣泛性缺血。,5,4、肺栓塞,病人可能患有未被識別的肺栓塞，這種情況經(jīng)常發(fā)生在心力衰竭時，且常常是無癥狀的，也可只表現(xiàn)為輕度的心動過速、焦慮、呼吸困難和心力衰竭加重，為確診有必要行肺動脈造影。 盡管這一過程不是沒有危險，但陽性結(jié)果則需要用抗凝治療，肺栓塞時強心劑和利尿劑療效常常不佳。,6,5、可能有肺部感染存在,這是左心衰常見的并發(fā)癥，在慢性充血性心力衰竭病人可能難以識別，因為心力衰竭病人胸部X線片上經(jīng)常有間質(zhì)紋理增多和臨床檢查時肺部啰音。 心內(nèi)外感染均增加基礎(chǔ)代謝及心肌耗氧量，交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺釋放及心率增快等可致心力衰竭加重。 在感染未控制時，心力衰竭難以控制。,7,6、甲狀腺功能亢進或感染性心內(nèi)膜炎是否存在,1、原發(fā)性甲狀腺機能亢進引起了心臟的改變 2、甲狀腺機能亢進與某種器質(zhì)性心臟病，合并存在。 3、慢性心力衰竭引起了繼發(fā)性甲狀腺機能亢進。,8,7、酒精,除了產(chǎn)生心肌病，即使它不是原發(fā)性原因， 但是當(dāng)酒精飲用被疊加在某些形式的心臟病時，酒精可導(dǎo)致心力衰竭。,9,8、其他原因,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、其他血管擴張劑、 加強利尿劑療法和鈉鹽限制可引起低血容量、低心排量和低血壓。,10,心衰的早期指征,1、肝臟無其它原因進行性肝大 2、肝頸靜脈回流征陽性 3、雙肺可聞及細(xì)小水泡音或類捻發(fā)音 4、無原因的體重 5、下肢無原因的浮腫 6、活動后氣短 7、睡前、睡中感到室內(nèi)空氣悶 8 、V1的Ptf值0.04 9、P波離散度（pd）陽性特征： Pmax 110ms, Pd 40ms,11,泵衰竭分級,一級：無明顯心功不全，無心臟失代償，死亡率0- 5% 二級：輕、中度心衰，肺部出現(xiàn)啰音（占雙肺野的 1/2或更少），肺充血第三心音奔馬律，持續(xù) 竇速和室上速，病死率10-20% 三級：重度心衰急性肺水腫，雙肺啰音1/2肺野， 病死率35-45% 四級：心源性休克，病死率85-95% 五級：心源休克+急性肺水腫病死率均高于以前,12,難治性心力衰竭的治療,難治性心力衰竭的內(nèi)科治療水平不斷得到提高。 按照不同程度的心功能不全，心衰應(yīng)行階梯式治療方案 其目標(biāo)是祛除病因和誘因，有效的降低肺楔壓，適當(dāng)增加心輸出量，改善組織的血流灌流，最大限度的恢復(fù)血流動力學(xué)功能平衡，以及對心衰的治療而收到較滿意的效果。,13,一般治療,難治性心力衰竭患者應(yīng)臥床休息， 限制鈉鹽攝入，每日應(yīng)低于250-500mg， 進水量在1000ml左右， 中等至大量吸氧。,14,藥物治療,1、鎮(zhèn)靜劑 心力衰竭病人應(yīng)在體力與精神兩方面予以充分休息，以減輕心臟負(fù)荷和耗氧，故需適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。 如心源性肺水腫用鹽酸嗎啡3-5mg靜注往往有效。但有明顯紫紺、呼吸衰竭、腦動脈硬化、腦供血不足、支氣管痙攣及重癥休克時慎用。 肺心病心力衰竭不要輕易使用鎮(zhèn)靜劑，以免抑制呼吸和咳嗽反射。但在躁動不安、抽搐及長期不能入睡時，可審慎使用。 一般以安定肌注或10%水和氯醛保留灌腸為宜,15,2、血管擴張劑,血管擴張劑可減輕衰竭心臟的前負(fù)荷或（和）后負(fù)荷，使心衰得到控制 （1）硝酸甘油： 以肺充血、肺水腫為主，左室舒張末期壓明顯增高而無明顯灌注不足者宜選用。 劑量10-25mg加入10%的葡萄糖液500ml內(nèi)靜注，起始劑量10g/min,有效量為20-200 g/min。； 較大劑量硝酸甘油不僅擴張靜脈，亦能擴張動脈，具有降低心臟前負(fù)荷和后負(fù)荷的作用。,16,（2）肼苯達(dá)嗪,（2）肼苯達(dá)嗪： 如若心搏出量降低，周圍灌注不足心臟指數(shù)2.5L/（min.m2),而肺充血不嚴(yán)重者宜選用本品以擴張小動脈， 使心衰患者的心排出量增加。 常用劑量是25-50mg,每日2-3次，對有顯著心臟擴大和體循環(huán)血管阻力明顯增高者最有效。,17,（3）硝普鈉,（3）硝普鈉： 本品直接松馳血管平滑肌包括動脈，用于嚴(yán)重左心衰的病人可增加心排血量，也可減輕肺充血。 一般用量為50mg 加入5%葡萄糖500mL內(nèi)靜滴，起始量10-15g/min,每隔5-10min增加5-10g，直至達(dá)到預(yù)期效果或達(dá)到最大劑量300g/min。 本藥最大的副反應(yīng)是引起低血壓，用藥過程中如肺毛細(xì)血管楔壓15mmHg(1mmHg=0.133kPa),動脈收縮壓90mmHg,舒張壓50mmHg,應(yīng)根據(jù)情況減量或停藥，一般停藥后10min內(nèi)可逆轉(zhuǎn)，可同時加用多巴胺，以免血壓過低，罕見的并發(fā)癥是硫氰酸鹽中毒、高鐵血紅蛋白血癥和維生素B12缺乏癥。,18,（4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制（ACEI）,（4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制（ACEI）： 作用于動脈和靜脈床。 在心衰病人中ACEI可使左右心室充盈壓下降，心排量稍有增加，但血壓和心率無太大改變。 ACEI甚至優(yōu)于肼苯達(dá)嗪和消心痛的聯(lián)合應(yīng)用。 治療心衰獲得臨床和血流動力學(xué)的明顯好轉(zhuǎn)，并可以逆轉(zhuǎn)心臟的結(jié)構(gòu)改變。,19,ACEI在心衰中的應(yīng)用,ACEI在心衰中的應(yīng)用： 適應(yīng)癥： 1、（1）所有左心室收縮功能不全（LVEF0.4）的患者 （2）無癥狀的左室內(nèi)收縮功能不全（NYHA心功能I 級）患者亦應(yīng)使用，可預(yù)防和延緩發(fā)生心衰。 2、（1）適用于CHF（輕、中、重度）患者的長期治療。 （2）不能用于急性心衰或難治性心衰正在靜脈用藥 者,20,（5）腦鈉肽（BNP),(5）腦鈉肽（BNP）： BNP是主要在心室心肌中合成并分泌的一種調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)功能的多肽類激素,是鈉利尿肽系統(tǒng)的主要成員. 在正常狀態(tài)下BNP在心室中貯備很少,心室壁的張力增加是BNP釋放的主要原因,心室受到壓力、容量超負(fù)荷的刺激后，釋放BNP入血。,21,（5）腦鈉肽（BNP),BNP反映心室功能，尤其是左室功能，比ANP更具敏感性和特異性，血漿BNP水平與心衰嚴(yán)重程度呈正相關(guān)， 心功能II級時 BNP水平較正常對照組顯著增高，重度心衰心功能III、IV級時BNP水平更 BNP系臨床評價心力衰竭及反映心功能級別的很好的臨床生化指標(biāo)之一。 2000年11月美國FDA正式批準(zhǔn)了BNP的檢測可用于慢性心力衰竭患者的診斷。,22,心鈉肽(ANP),心鈉肽 ： 近年來醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)現(xiàn)哺乳動物心房肌細(xì)胞中有一種具有強大排鈉利尿作用的激素，即心鈉肽。 它的發(fā)現(xiàn)使人們重激素新認(rèn)識到了心臟不僅是一個循環(huán)動力器官而且還是一個重要的內(nèi)分泌器官。目前已人工合成了一些心鈉肽，用于治療心衰 心衰時ANP的改變：心衰病人血漿ANP水平明顯高于正常人,且ANP水平和心衰程度成正比。心房過度牽張或充盈壓升高是循環(huán)ANP升高的主要機理 ANP的生理效應(yīng)：是速尿利尿作用的500-1000倍 外源性ANP的治療效應(yīng)：擴張阻力血管，強抑制腎素活性，排鈉利尿。,23,3、增加心肌收縮力藥物,洋地黃類： 洋地黃制劑是治療心力衰竭的最主要的正性肌力藥物， 對伴有快速心房顫動及快速心室率的心力衰竭有肯定療效，不能因其未奏效而輕易停用，應(yīng)分析用量是不足還是過量。 當(dāng)不能確定時，可以在嚴(yán)密的臨床觀察及心電臨護下，結(jié)合血清洋地黃濃度給藥。,24,洋地黃中毒表現(xiàn),1、胃腸道癥狀 2、心臟癥狀 ： A、心肌細(xì)胞內(nèi)缺鉀所致心肌自律性 B、心肌細(xì)胞外鉀濃度,抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)， 尤其房室交界區(qū) 3、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 以上3種癥狀可單獨、可合并出現(xiàn)，約1/3病人先出現(xiàn)心臟癥狀。洋地黃中毒可立即、突然室顫或停搏，所以出現(xiàn)以下3種情況特別警惕 ：多發(fā)、多源室早室性陣發(fā)性心動過速是室顫的先兆III度房室傳導(dǎo)阻滯是心臟停搏先兆,25,洋地黃中毒表現(xiàn),以上3種癥狀可單獨、可合并出現(xiàn)， 約1/3病人先出現(xiàn)心臟癥狀。 洋地黃中毒可立即、突然室顫或停搏。 所以出現(xiàn)以下3種情況特別警惕 ： 多發(fā)、多源室早室性陣發(fā)性心動過速是室顫的先兆， III度房室傳導(dǎo)阻滯是心臟停搏先兆。,26,洋地黃中毒的治療,1、立即停用 2、異位節(jié)律和室率增快型 鉀鹽 ：口服10%KCl 6g/日 靜點:2-3g/日 鎂鹽 ：25%MgSO45ml+5%葡萄糖40ml靜注無副 反應(yīng)一個小時后重注MgSO410ml 機制 1） Mg2+是細(xì)胞膜輔酶，保證細(xì) 胞內(nèi)外離子出入，它激活膜 Na+_K+_ATP酶 2）保持細(xì)胞內(nèi)鉀的穩(wěn)定性 3）Mg2+本身抗心律失常 4）心衰常伴低鎂血癥,27,非強心甙類正性肌力藥物,（1）受體激動劑 （2）磷酸二酯酶抑制劑 慢性心力衰竭治療中使用洋地黃的意義在于改善癥狀提高生活質(zhì)量,減緩因心力衰竭惡化而殘廢的趨勢,但尚無提高存活率和改善于預(yù)后的有力證據(jù)。,28,洋地黃類藥物治療的適應(yīng)癥,適應(yīng)癥: （1）左心室收縮功能障礙為主的輕、中度心力衰竭患者（不論有無心房顫動），持續(xù)有心衰的癥狀和體征，不管轄是否接受ACEI和-受體阻滯劑治療，均應(yīng)予洋地黃治療 （2）對于舒張功能障礙為主的心衰，若合并房顫者或?qū)?yōu)化的藥物治療方案反應(yīng)不佳者可考慮給予洋地黃治療。 不推薦地高辛用于無癥狀的左室收縮功能障礙（NYHA心功能I級）治療。 地高辛在下列人群中應(yīng)避免使用或不得已應(yīng)用時應(yīng)當(dāng)非常小心：高齡、急性冠脈綜合征、腎功能衰竭。,29,洋地黃類藥物治療的禁忌癥,禁忌癥： 心動過緩 度房室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 病態(tài)竇房結(jié)綜合征、頸動脈竇綜合征、預(yù)激綜合征、肥厚型梗阻心肌病。 低鉀血癥、高鈣血癥。,30,地高辛的使用方法和劑量,1、對于腎功能正常者，地高辛一般需經(jīng)過45個半衰期或7 10d達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥質(zhì)量濃度；對于腎功能受損者，則達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥質(zhì)量嘗試的時間也要相應(yīng)延長，此時應(yīng)調(diào)整藥物劑量或服藥間隔，以免發(fā)生藥物蓄積中毒。 2、目前多采用維持量療法，0.125 0.25mg/d;對于70歲以上或腎功能受損者，地高辛宜用小劑量為0.125mg/d或隔日1次。必要時，如為了控制心房顫動的心室率，可采用較大劑量（0.375 0.5mg/d).但不宜作為竇性心律心力衰竭患者的治療劑量。,31,3、血清地高辛質(zhì)量濃度受到諸多因素的影響，須強調(diào)個體化原則。,關(guān)于洋地黃在慢性心力衰竭中應(yīng)用的劑量，目前還沒有一致的意見。 地高辛與利尿劑、ACEI和-受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用可以提高生存率、改善預(yù)后,32,非洋地黃類正性肌力藥物,非洋地黃類正性肌力藥物： （1）多巴酚丁胺：可興奮1、 2及受體，對1受體的作用遠(yuǎn)比2受體的作用強。 本藥對主動脈瓣狹窄無效，肥厚性梗阻型心肌病禁用。,33,非洋地黃類正性肌力藥物,（2）多巴胺： 是去甲腎上腺素合成 的前體，主要興奮受體。 多巴胺在低濃度時作用于多巴胺受體，擴張內(nèi)臟血管（如腎動脈、冠狀動脈等），因而能改善冠脈血供。,34,非洋地黃類正性肌力藥物,（3）對羥苯心安和吡丁醇： 國外應(yīng)用較廣，對羥苯心安（prenaltenol）為1興奮劑，可口服和靜注。 能增強心肌收縮力、心排出量而無收縮血管作用，且能增加洋地黃作用而不引起心律失常。 吡丁醇（pirbuterol）為2興奮劑，對1亦具有興奮作用，既增加心肌收縮力又?jǐn)U張血管。,35,非洋地黃類正性肌力藥物,（4）磷酸二酯酶抑制劑： 氨力農(nóng)（amrinone）有增加心排血量和降低外周阻力的作用，能顯著改善心衰的血流動力學(xué)狀態(tài)。同時尚能直接作用于血管平滑肌，使血管擴張，若與肼苯達(dá)嗪聯(lián)用，可明顯提高心排血量，降低肺毛細(xì)血管楔壓，適用于伴有嚴(yán)重肺動脈高壓的心衰患者。 米力農(nóng)（milrinone)與氨力農(nóng)為為同類藥物，但其作用是安力農(nóng)的10-30倍，且副反應(yīng)比安力農(nóng)少。但在有關(guān)安力農(nóng)和米力農(nóng)治療心衰存活率的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，它們長期大量應(yīng)用可增加心衰病人的死亡率，故難治性心衰病人只短期應(yīng)用，或在等待心臟移植病人用。,36,利尿劑,難治性心衰病人常伴頑固性水腫，嚴(yán)重的水鈉儲留。 為了加強利尿效果，可用大劑量速尿靜注或靜滴，也可以采用聯(lián)合用藥，如噻嗪類利尿劑+速尿+醛固酮拮抗劑安體舒通，往往可收到顯著療效。 副作用主要為低血鉀、低血鎂、低血容量而加重心衰，應(yīng)注意防止。,37,適量受體阻滯劑,適量受體阻滯劑: 受體阻滯劑可提高病人的生活質(zhì)量， 特別是應(yīng)用超過2個月時。 在強心、利尿、擴血管的基礎(chǔ)上用適量的受體阻滯劑，在對難治性心衰收到了滿意的效果。,38,適量受體阻滯劑,注意： 1、在充分應(yīng)用ACEI、利尿強心的基礎(chǔ)上，應(yīng)用受體阻滯 劑。 2、從小劑量開始 3、漸進增量 4、個別人在應(yīng)用一個月內(nèi)仍有心衰加重表現(xiàn)，應(yīng)繼續(xù)用后 好轉(zhuǎn)。 5、清醒靜息狀態(tài)心率 50次/分，可繼續(xù)用 。,39,腎上腺皮質(zhì)激素,腎上腺皮質(zhì)激素: 長期心臟病或心衰， 特別是老年人或趨于惡病質(zhì)的病人常伴有腎上腺皮質(zhì)功能低下，即使沒有皮質(zhì)功能低下，短期應(yīng)用激素可改善身體一般狀況，提高心臟對各種藥物的反應(yīng)能力， 所以主張治療難治性心衰時可使用小劑量激素。,40,鎂鹽,鎂鹽 鎂能激活A(yù)TP鎂和心肌腺苷環(huán)化酶，對維持心肌線粒體的完整性和促進其氧化磷酸化過程起重要作用，從而改善心肌代謝，增強心肌收縮力。 另外，鎂可抑制心肌的自律性和興奮性，對心力衰竭中的心律失常和心源性猝死有一定的防止作用。,41,改善能量代謝劑,改善能量代謝劑 慢性心衰： 1、心肌能量產(chǎn)生 2、心肌儲能 3、自由基代謝 三因素能降低心肌細(xì)胞收縮功能，加速心肌細(xì)胞 凋亡，心衰加重 改善心肌代謝藥物： 1、脂肪分解抑制劑 2、肉毒堿脂酰轉(zhuǎn)移酶I抑制劑 3、脂肪酸氧化抑制劑,42,醛固酮拮抗劑的應(yīng)用,醛固酮拮抗劑的應(yīng)用 盡管血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑的應(yīng)用使其病死 率明顯下降,但其病死率仍較高.部分原因是由于長期應(yīng)用ACE抑制劑后出現(xiàn)醛固酮逃逸CE抑制劑并不能完全抑制CHF患者醛固酮水平的升高。 實際上，長期給予ACE抑制劑治療的CHF患者血漿醛固酮水平升高者可高達(dá)20%，這就是所謂的醛固酮逃逸現(xiàn)象。,43,醛固酮拮抗劑在心力衰竭患者中應(yīng)用,醛固酮拮抗劑在心力衰竭患者中應(yīng)用的機制 醛固酮受體拮抗除了保鉀利尿作用外，可以阻止心肌和血管周圍的纖維化，改善舒張和收縮功能，改善心臟重構(gòu)。 可