白血病病人血栓前狀態(tài)分子標(biāo)志物的變化及臨床意義.doc

白血病病人血栓前狀態(tài)分子標(biāo)志物的變化及臨床意義【關(guān)鍵詞】白血病；血栓前狀態(tài)；D-二聚體；膜蛋白質(zhì)類；vWF；抗凝血酶摘要目的觀察白血病病人凝血、抗凝及纖溶指標(biāo)的變化，以探討凝血系統(tǒng)的變化與白血病并發(fā)出血的關(guān)系。方法采用酶聯(lián)免疫吸附法，檢測(cè)了86例初發(fā)白血病病人的血漿D-二聚體（D-D）、血小板顆粒膜蛋白-140（GMP-140）、血管性血友病因子抗原（vWFAg）的含量，發(fā)色底物法檢測(cè)抗凝血酶（AT-）活性，并與45例健康人比較。結(jié)果白血病病人血漿D-D、GMP-140、vWFAg含量明顯升高，與對(duì)照組比較差異有顯著性（t=9.20810.782，P<；0.001），且急性非淋巴細(xì)胞性白血病（ANLL）病人各指標(biāo)變化明顯高于急性淋巴細(xì)胞性白血?。ˋLL）及慢性白血病病人（t=5.23731.598，P<；0.001），而ANLL病人AT-活性明顯低于ALL、慢性白血病病人及對(duì)照組（t=9.85719.963，P<；0.001），慢性白血病病人除了vWFAg含量高于對(duì)照組外（t=2.534，P<；0.05），其余各指標(biāo)與對(duì)照組比較差異無顯著性（t=0.3011.889，P>；0.05）。白血病病人血漿GMP-140、vWFAg、D-D、AT-活性水平之間呈明顯的相關(guān)性（r=-0.7590.915，P<；0.05、0.01）。結(jié)論白血病病人存在明顯的高凝狀態(tài)，表現(xiàn)為血小板活性增加及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，抗凝活性降低及繼發(fā)纖溶功能亢進(jìn)。關(guān)鍵詞白血?。谎ㄇ盃顟B(tài)；D-二聚體；膜蛋白質(zhì)類；vWF；抗凝血酶ABSTRACTObjectiveToexploretherelationshipbetweenincidenceofhemorrhageinpatientswithleukemiaandchangesofthemarkersofcoagulation，anticoagulationandfibrinolysis.MethodsPlasmaplateletgranularmembraneprotein140（GMP-140），vonWillebrandfactorAg（vWFAg），D-dimer（D-D）weredetectedbyEnzymeLinkedImmunosorbentAssay（ELISA），Anti-thrombin（AT-）activitybychromogenicsubstratemethodin86patients.Theresultswerecomparedwith45healthysubjects.ResultsThelevelsofplasmamembraneproteins，vWFAg，D-Dweresignificantlyelevatedinthepatientsanddif-feredsignificantlyfromthecontrol（t=9.208-10.782，P<；0.001）.ThechangesofmolecularmarkersinpatientswithANLLwereelevatedsignificantlythanthosewithALLandchronicleukemia（t=5.237-31.598，P<；0.001）.ThelevelsofplasmaAT-activityinpatientswithANLLwerelowersignificantlythanthosewithALL，chronicleukemiaandcontrolgroup（t=9.857-19.963，P<；0.001）.Therewasnosignificantdifferencebetweenpatientswithchronicleukemiaandthecontrols（t=0.301-1.889，P>；0.05）exceptthelevelsofvWFAg（t=2.534，P<；0.05）.Thereweresignificantcorrelationsbetweenthemolecularmarkersinpatientswithleukemia（r=-0.759-0.915；P<；0.01，0.05）.ConclusionThereexistsanobvioushypercoagulablestateinpatientswithleukemia.Theactivationofplatelet，fibrinolyticsystemandtheinjuryofvascularendotheliuminpatientswithleukemiamaybethecausesofbleeding.KEYWORDSleukemia；prethromboticstate；membraneproteins；vWF；D-Dimer；antithrombin出血是急性白血病的常見并發(fā)癥及致死的重要原因1，2，主要見于急性早幼粒細(xì)胞白血病、急性粒-單核細(xì)胞白血病及急性粒細(xì)胞白血病，而在慢性白血病病人比較少見，這可能與急性白血病病人血小板減少有關(guān)，還可能與急性白血病病人體內(nèi)凝血、纖溶狀態(tài)的改變密切相關(guān)。為了進(jìn)一步探討白血病病人體內(nèi)血栓前狀態(tài)分子標(biāo)志物的變化及其對(duì)白血病并發(fā)出血的影響，本文檢測(cè)了86例白血病病人的D-二聚體（D-D）、血小板顆粒膜蛋白-140（GMP-140）、血管性血友病因子抗原（vWFAg）及抗凝血酶（AT-）活性的變化，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。1對(duì)象和方法1.1研究對(duì)象1.1.1對(duì)照組臨床健康體檢者45例，均無心、腦血管疾病，無肝、腎疾病以及出血、血栓性疾病，血壓、血脂、血糖及心電圖均正常，其中男23例，女22例，年齡（574）歲。1.1.2白血病組我院附屬醫(yī)院血液科2000年5月2004年12月住院病人86例，男46例，女40例，年齡（596）歲。其中急性白血病病人52例，均為初發(fā)，包括急性非淋巴細(xì)胞性白血?。ˋNLL）40例，急性淋巴細(xì)胞性白血?。ˋLL）12例，均符合FAB分型的診斷標(biāo)準(zhǔn)。慢性白血病病人34例，包括慢性粒細(xì)胞白血?。–ML）22例（慢性期14例，急變期8例），均符合1989年貴陽第二屆全國(guó)白血病治療討論會(huì)的診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)；慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）12例，均符合1981年CLL國(guó)際工作會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)。白血病組及對(duì)照組年齡、性別差異無顯著性。1.2標(biāo)本的采集與保存方法所有白血病病人于入院明確診斷后于清晨空腹采肘靜脈血。標(biāo)本采集要迅速，取1.8mL注入含0.2mL的20g/LEDTA-2Na的塑料管內(nèi)，1h內(nèi)3000r/min離心10min，取血漿分裝于EP管內(nèi)，-30保存，30d內(nèi)用于檢測(cè)血漿GMP-140、vWFAg及D-D的含量；同時(shí)取1.8mL注入含0.2mL枸櫞酸鈉的真空管內(nèi)，1h內(nèi)3000r/min離心10min，用于AT-活性的檢測(cè)。1.3檢測(cè)方法D-D酶免試劑盒由上海捷門生物技術(shù)有限公司提供，GMP-140、vWFAg酶免試劑盒由上海太陽生物公司提供，均采用ELISA雙抗體夾心法檢測(cè)，反應(yīng)后在酶標(biāo)儀上492nm波長(zhǎng)下測(cè)吸光度，再計(jì)算其血漿含量。AT-活性測(cè)定采用發(fā)色底物法，試劑由DiagnosticaStago公司提供。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，檢測(cè)結(jié)果以xs表示。兩均數(shù)間比較采用t檢驗(yàn)，變量間相關(guān)關(guān)系采用Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)。2結(jié)果2.1白血病病人D-D、GMP-140、vWFAg含量及AT-活性的變化白血病病人血漿D-D、GMP-140、vWFAg含量顯著升高，與對(duì)照組比較差異均有顯著性（t=9.20810.782，P<；0.001），而AT-活性明顯降低（t=-7.138，P<；0.001）。ANLL病人D-D、GMP-140、vWFAg含量明顯高于ALL及慢性白血病病人（t=5.23731.598，P<；0.001）；AT-活性明顯低于ALL、慢性白血病病人及對(duì)照組（t=9.85719.963，P<；0.001）。慢性白血病病人除了vWFAg高于對(duì)照組外（t=2.534，P<；0.05），其余各指標(biāo)與對(duì)照組比較差異無顯著性（t=0.3011.889，P>；0.05）。見表1。2.2白血病病人各指標(biāo)之間的相關(guān)關(guān)系白血病病人血漿GMP-140、vWFAg、D-D、AT-活性水平之間呈明顯的相關(guān)性（r=-0.7590.915，P<；0.01）。表1白血病病人各組血漿D-D、GMP-40、vWFAg含量及AT-活性的比較（略）與對(duì)照組比較，t=9.20810.782，P<；0.001；*t=2.534，P<；0.05；與ALL及慢性白血病病人比較，#t=5.23731.598，P<；0.0013討論研究表明，白血病病人的止血、凝血功能障礙是普遍存在的病理生理變化。高凝狀態(tài)是白血病病人并發(fā)血栓或出血的重要發(fā)病機(jī)制之一1，但常規(guī)的凝血指標(biāo)很難檢測(cè)這種高凝狀態(tài)。近幾年的研究表明，通過檢測(cè)凝血激活的某些微量的分子標(biāo)志物可反映體內(nèi)高凝狀態(tài)或血栓形成等情況3。本文通過檢測(cè)白血病病人凝血、抗凝及纖溶系統(tǒng)激活的分子標(biāo)志物，試圖從凝血、纖溶系統(tǒng)的角度為白血病病人高凝狀態(tài)的形成機(jī)制提供依據(jù)。結(jié)果顯示，白血病病人的血漿GMP-140、vWFAg、D-D水平明顯增高，其中ANLL病人各指標(biāo)升高尤為顯著，提示ANLL病人處于明顯的血液高凝狀態(tài)，且血栓前狀態(tài)分子標(biāo)志物的水平與白血病的分型有密切關(guān)系。D-D作為交聯(lián)纖維蛋白單體的特異性降解產(chǎn)物，可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶功能亢進(jìn)的分子標(biāo)志物之一4，5。本文結(jié)果顯示，急性白血病病人血漿D-D水平顯著升高，且ANLL病人血漿D-D水平明顯高于其他類型白血病病人，說明白血病病人普遍存在繼發(fā)性纖溶功能亢進(jìn)的病理生理改變，以ANLL病人增高尤其明顯，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致6。GMP-140是血小板的-顆粒內(nèi)容物，是體內(nèi)血小板活化的分子標(biāo)志物6。本文結(jié)果顯示，初發(fā)白血病病人血漿GMP-140水平明顯增高，說明初發(fā)白血病病人其血小板活化功能明顯增強(qiáng)，而有的研究表明，低水平的P-選擇素是AML并發(fā)出血的預(yù)后判斷指標(biāo)1，顯示初發(fā)白血病病人的血小板活化功能是增強(qiáng)的，隨著疾病的進(jìn)展，凝血因子被消耗有可能出現(xiàn)低凝，進(jìn)而出現(xiàn)出血。vWF作為血管內(nèi)皮細(xì)胞受損的分子標(biāo)志物，內(nèi)皮細(xì)胞受損時(shí)血漿中vWFAg水平升高。vWF的增高有利于血小板的黏附，并可作為橋梁分別與血管膠原纖維及血小板膜上的糖蛋白受體（GPIb）黏附，促進(jìn)血小板黏附聚集7，8。本文結(jié)果顯示，急性白血病病人的血漿vWFAg水平明顯升高，說明內(nèi)皮損傷在這些病人的凝血系統(tǒng)激活中起重要作用，而慢性白血病病人除了vWFAg與對(duì)照組比較差異有顯著性之外，其他指標(biāo)均無顯著差異，顯示在慢性白血病病人中雖然凝血、纖溶系統(tǒng)沒有明顯激活，但已經(jīng)出現(xiàn)了內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。vWF還可促進(jìn)纖維蛋白原的合成，使血液黏滯性增加，有利于血栓的形成，而應(yīng)用抗血小板藥物治療可使vWF水平降低9。AT-為一種生理性抗凝因子。本文結(jié)果顯示，AT-在ANLL病人中明顯降低，在慢性白血病病人中降低并不明顯，說明白血病病人的抗凝功能明顯降低，從而使血液處于血栓前狀態(tài)，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致10。白血病病人各指標(biāo)之間的相關(guān)性表明機(jī)體為了維持凝血、抗凝及纖溶系統(tǒng)的平衡狀態(tài)，機(jī)體加速了纖溶系統(tǒng)的激活，血小板活化、纖溶功能異常、血管內(nèi)皮損傷及抗凝活性的降低在白血病高凝狀態(tài)的發(fā)病機(jī)制中起重要作用，隨著凝血因子的消耗有可能出現(xiàn)低凝狀態(tài)而誘發(fā)出血。因此，臨床上血栓前狀態(tài)分子標(biāo)志物的檢測(cè)對(duì)白血病病人的抗凝及治療的監(jiān)測(cè)具有重要的意義。參考文獻(xiàn)1LEINOEEB，HOFFMANNMH，KJAERSGAARDE，etal.Predictionofhaemorrhageintheearlystageofacutemye-loidleukemiabyflowcytometricanalysisofplateletfunctionJ.BrJHaematol，2005，128（4）:526-532.2ULRIKENG，ELVIRAA，GUDRUNF，etal.Thromboem-boliceventsinchildrenwithacutelymphoblasticleukemia:prednisoneversusdexamethasoneadministrationJ.Blood，2003，101（7）:2529-2533.3LPEZY，PALOMAMJ，RIFNJ，etal.Measurementofprethromboticmarkersintheassessmentofacquiredhyperco-agulablestatesJ.ThromRes，1999，93（2）:71-78.4韓崇旭，李錦堂，蘇天水，等.心腦血管疾病止血與纖溶相關(guān)指標(biāo)的臨床研究J.中華血液學(xué)雜志，2001，22（3）:147-148.5SHITRITD，IZBICKIG，SHITRITAB，etal.NormalD-di-merlevelsinpatientswithlatenttuberculosisinfectionJ.BloodCoagulFibrinolysis，2005，16（1）:85-87.6張曉暉，宋善俊，胡豫，等.砷劑和維甲酸對(duì)急性早幼粒細(xì)胞白血病凝血異常作用的臨床研究J.中華內(nèi)科雜志，2001，40（12）:829-833.7姜忠信，劉成玉，譚齊賢.冠心病病人血栓前狀態(tài)分子標(biāo)志物及臨床應(yīng)用J.齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2