鄧鐵濤心脾相關論治療心悸臨床經驗總結.doc

鄧鐵濤心脾相關論治療心悸臨床經驗總結作者：劉澤銀,鄒旭,羅英,鄧鐵濤【關鍵詞】心脾相關論；心悸；鄧鐵濤心悸是指患者自覺心中悸動,甚則不能自主的一類癥狀。凡各種原因引起心臟搏動頻率或節(jié)律發(fā)生異常,均可導致心悸。鄧鐵濤教授運用心脾相關理論指導本病辨證論治,在長期的實踐中取得良好療效。筆者現就此簡要介紹如下。1關于心脾相關論脾胃與心的密切關系,表現在以下3個方面。經脈關系。靈樞經脈云：“脾足太陰之脈其支者,復從胃,別上膈,注心中?！逼⑽妇佑谥薪?心臟居于上焦,從形體上看,以膈為界,互不相連,但二者之間以脾胃之支脈、大絡、經筋緊密聯系,經氣互通,相互影響。五行關系。脾胃屬土,心屬火,心之于脾胃乃母子關系,聯系密切；若子病及母或子盜母氣,均可因脾胃之失調而波及心臟。氣化關系。素問經脈別論曰：“食氣入胃,濁氣歸心,淫精于脈?！逼⑽钢魇芗{、運化水谷,乃多氣多血之臟腑,為氣血生化之源。心臟血脈氣血之盈虧,實由脾之盛衰來決定。鄧老在20世紀50年代提出“五臟相關學說”,有助于較直觀和全面地闡述、理解人體的生理功能、病理變化,其中“心脾相關”是“五臟相關學說”的一個子系統(tǒng)。鄧老認為,在心與它臟的相互關系中,心脾的聯系在生理功能、病理變化、治療調節(jié)上最為重要。2從心脾相關論認識心悸病機歷代醫(yī)家對心悸的病機已有不少論述。丹溪心法驚悸怔忡提出當“責之虛與痰”的理論；證治準繩驚悸恐認為“心悸之由,不越二種,一者虛也,二者飲也”；景岳全書怔忡驚恐強調怔忡由陰虛勞損所致。鄧老在繼承歷代醫(yī)家學術思想的基礎上,從心脾相關立論,認為心悸是一個本虛標實之證,正虛(心氣虛和心陰虛）是本病的內因,痰與瘀是本病繼發(fā)因素。氣虛、陰虛、痰濁、血瘀構成了心悸病機的4個主要環(huán)節(jié)。鄧老曾對數百例心悸患者做的調查發(fā)現,大多數病例都有心悸、氣短、胸悶、善太息、精神差、舌質胖嫩、舌邊見齒印、脈弱或虛大等氣虛證候；或同時兼有舌苔濁膩、脈滑或弦及肢體困倦、胸翳痛或有壓迫感等痰濁外候。故此,鄧老認為,廣東人體質較之北方人略有不同,加之嶺南土卑地薄,氣候潮濕,心悸患者以氣虛痰濁型多見。從病因來看,隨著生活水平的提高,人們的膳食結構發(fā)生了很大的變化,膏梁厚味、過嗜茶酒、肥甘無度之人隨處可見；各種冷飲涼食,己成為人們日常生活中不可或缺之品；生活節(jié)奏加快,飲食失節(jié),饑飽無常之人增多。然而,“脾立信”,“食貴有節(jié)”,飲食自倍或過度饑餓及餐次餐時無規(guī)律,都能損傷脾胃,使運化失司。脾胃損傷,一方面使氣血津液生化乏源,中氣衰弱則心氣亦因之不足,心氣不足則無力推動血運,致脈道遲滯不暢,氣虛不能自護則心悸動而不寧。氣虛日久,可致心陽虛弱,陽虛則寒邪易乘；津血不足則不能上奉心脈,使心血虛少,久則脈絡瘀阻；另一方面,脾主運化,脾胃損傷則運化遲滯,氤氳生濕,濕濁彌漫,上蒙胸陽,致胸陽不展,心悸胸悶、氣短乃作；濕濁凝聚為痰,痰濁上犯,阻滯胸陽,閉澀心脈,則心悸胸痹疼痛乃生。因實致虛,因虛致實,患者多虛實夾雜。3從心脾相關論立心悸治療之法鄧老以心脾相關理論作指導,臨床上運用調脾護心、補氣除痰法治療心悸。心悸之本虛,以心虛為主,以全身之虛、五臟六腑功能不足和失調為背景。就心氣虛而言,則與脾的關系甚大,心氣虛,主要表現其主血脈的功能低下,而要提高其功能,則有賴于氣與血對心的濡養(yǎng)。脾為后天之本,氣血生化之源,脾主升運,能升騰清陽,從根本上起到益氣養(yǎng)心之效,故鄧老強調補益心氣重在健脾。此外,脾胃健運,則濕不聚、痰難成,亦為除痰奠定基礎。除痰法是治心悸的一種通法,乃針對標實而設,通過除痰可以通陽,有利于心陽的恢復,此有寓補于通之意。補法與通法是治療心悸不可分割的兩大原則,臨床使用先通后補,或先補后通,通多補少,或補多通少,或一通一補,通補兼施,均應根據心悸的各個類型,視具體情況權衡而定。4臨證審病求因舉隅4.1冠心病心悸鄧老認為,冠心病心悸為本虛標實之證,以心陰心陽虛為本,以痰瘀閉阻為標,廣東地處南方潮濕之地,以心氣(陽）虛兼痰者多見。氣為血帥,心氣不足,則血脈運行失調,兼以痰瘀擾心,故心中怵惕,導致早搏等心律失常。治以益氣安心、化痰行瘀之法。選方以溫膽湯加減：黨參24g,茯苓、丹參各12g,法半夏、珍珠層粉、竹茹各10g,橘紅、枳殼各6g,甘草5g。加減：氣虛甚者加黃芪、白術或吉林參；偏虛寒者,去竹茹,加桂枝或桂心；兼瘀者,加失笑散或三七末。主治心律失常屬氣虛痰瘀者。證見：心悸動,氣短,胸悶,善太息,精神差,舌質胖嫩,舌邊見齒印,脈弱或虛大；或同時兼有舌苔濁膩、脈滑或弦。方中黨參補氣扶正,半夏降逆化痰為君；竹茹化痰除煩寧心為臣；橘紅理氣化痰、降逆消痞,茯苓健脾滲濕,丹參活血化瘀,枳殼寬中又不破氣傷正,珍珠層粉安神寧心,共為佐；使以甘草調和諸藥。全方共奏益氣安心、化痰行瘀之功。若心陰虛兼痰者,予生脈散合溫膽湯。兼瘀者,加紅花或三七末之類。此兩類型兼有高血壓者,選加草決明、鉤藤、牛膝或川芎、代赭石、杜仲；兼血脂異常者,酌加草決明、山楂、何首烏、布楂葉之屬。若心陰陽虛兼瘀或痰者,酌情合并使用上述方劑加減化裁。心肌梗死合并心律失常者,多屬痰瘀閉阻而兼虛,當以治標為主,加養(yǎng)心安神之品隨證加減。4.2風濕性心臟病心悸鄧老認為,風濕性心臟病以心之陽氣(或兼心陰）虧虛為本,血瘀、風、痰濕為標；心病為本,它臟(脾腎肝肺）之病為標。慢性風濕性心臟病以陰陽兩虛和瘀者多見,心之陰陽氣血虧虛,瘀阻心脈,心失所養(yǎng),故見悸動不寧。治療宜標本同治,攻補兼施,更需要調理脾胃,調脾護心,益氣除痰祛瘀。方選炙甘草湯加減。藥用干地黃30g,黨參15g,炙甘草12g,麥冬、胡麻仁、珍珠層粉、蒲黃、五靈脂各10g,桂枝9g,阿膠6g,大棗5g。主治：風濕性心臟病陰陽俱虛夾瘀之心悸。證見：心悸動,體羸氣短,面色黎黑,精神差,舌質胖嫩、舌邊見齒印,脈弱或虛大或結代。方中炙甘草、黨參、大棗益氣以補心脾、調脾護心；干地黃、麥冬、阿膠、胡麻仁甘潤滋陰養(yǎng)心補血；桂枝通陽復脈；珍珠層粉養(yǎng)心安神；蒲黃、五靈脂化瘀通脈。全方共奏雙補氣血、養(yǎng)心安神、化瘀通脈之功。5典型病例患者,男,72歲,2001年1月3日就診。患者20年來多次心電圖提示頻發(fā)室性早搏,曾因此暈厥3次,且癥狀呈逐漸加重趨勢。1999年4月因頻發(fā)室性早搏在本院二沙島分院住院,服用心律平0.2g,每日1次維持。2000年7月停用后早搏明顯增多。入院前1周因情緒激動后,覺心跳心慌,胸悶不適,胸部顫抖。遂急診求治。心電圖示：頻發(fā)室性早搏,二聯律。予利多卡因靜滴,好轉而入住心臟科。查體：心界不大,心率80次/min,律不齊,可聞及早搏10次/min,無病理性雜音。心電圖示：頻發(fā)室性早搏,四聯律,電軸左偏。生化示：空腹血糖17.3mmol/L。入院中醫(yī)診斷：心悸(氣虛痰瘀阻絡）。西醫(yī)診斷：冠心病心律失常、頻發(fā)室性早搏、心功能23級；2型糖尿病。予參麥注射液、美迪康、達美康等治療。入院第2天,鄧老查房。證見：疲乏,面色晦黯,心悸,胸悶,活動后氣促,消谷善饑,口干欲飲,微咳,無寒熱,眠可,二便調,舌淡黯,苔膩稍干,脈浮滑。鄧老認為,冠心病心律失常為本虛標實之證,以心陰心陽之虛為本,以痰瘀閉阻為標?；颊咂７Α⑿募?、活動后氣促,為氣虛表現；消谷善饑、口干欲飲者,屬陰不足；胸悶為氣虛胸陽不展、痰濁瘀血阻絡、血行不暢的表現；面色晦黯為有瘀之征。結合舌脈,本病證屬“氣陰兩虛,痰瘀阻絡”。治以益氣養(yǎng)陰、活血除痰通絡為法。方用溫膽湯加減：黃芪30g,太子參30g,山藥60g,玉米須30g,竹茹10g,枳殼6g,橘紅6g,膽南星10g,茯苓12g,仙鶴草30g,豨薟草12g,丹參15g,甘草30g。每日1劑,水煎服。3劑后,即訴無明顯心悸胸悶,消谷善饑明顯減輕。原方繼進7劑,煎服法同前。7d后,心電圖示：偶發(fā)室性早搏。繼服原方14劑,諸癥消失,聽診無早搏。查動態(tài)心電圖示：偶發(fā)室性早搏(單發(fā)室性早搏90個)。生化示：空腹血糖6.83mmol/L。按：本案重用黃芪、山藥、太子參、茯苓、甘草健脾益氣；丹參活血通絡；膽南星、竹茹化痰；稍用橘紅、枳殼理氣化痰。又因其輕咳、脈浮,考慮有外感之征,故加用豨薟草祛風,兼通絡。根據鄧老經驗,陳皮以除濕化痰為主,痰多用之；橘紅重在行氣化痰,胸悶明顯用之,故方中用橘紅易陳皮；枳實通腑攻伐力強,而枳殼理氣為主,攻伐力弱,故又以枳殼代枳實。方中益氣之劑重,體現扶助正氣為