對(duì)“罕用中藥” 的形成與教學(xué)方法關(guān)系的一些思考.doc

對(duì)“罕用中藥”的形成與教學(xué)方法關(guān)系的一些思考溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院325000陳捷關(guān)鍵詞：中藥罕用中藥教學(xué)方法提要：在診療實(shí)踐中，有相當(dāng)一部分中藥很少用及，形成所謂“罕用中藥”。本文從中醫(yī)藥教學(xué)角度，對(duì)形成“罕用中藥”的原因作一些探討；并且提出旨在克服思維定勢(shì)，拓寬醫(yī)者的用藥思路，使得許多功效獨(dú)特的“罕用中藥”成為遣方用藥的常用部分。所謂“罕用中藥”是指大多醫(yī)者在日常診療中很少用及的一群中藥。在臨床實(shí)踐中，每一位醫(yī)者所使用的中藥樣數(shù)是很有限的。即使是一個(gè)醫(yī)療單位的群體，合計(jì)使用的中藥樣數(shù)也常常比較有限。分析“罕用中藥”的形成原因、醫(yī)者用藥的思維規(guī)律、醫(yī)者用藥習(xí)慣形成規(guī)律，進(jìn)而在實(shí)踐中如何克服思維定勢(shì)，為今后拓展遣方用藥思維，是很有必要的。當(dāng)今高等醫(yī)學(xué)院校的學(xué)生與原先有家學(xué)淵源以及師承淵源的學(xué)生是不同的。前者對(duì)于根植于中國(guó)傳統(tǒng)文化的中藥知識(shí)毫無(wú)接觸，而后者往往已經(jīng)具備初步的中藥運(yùn)用知識(shí)。一門(mén)中藥學(xué)在不到一年時(shí)間學(xué)完，教師通常的做法是突出重點(diǎn)藥物地講解。目前本科教材選藥484味，其中要求掌握150味，熟悉150味，了解128味，附藥56味。對(duì)于功效單一、地域性強(qiáng)、臨床“組方率”不很高的藥物，要求學(xué)生記憶其歸類(lèi)。這樣的教學(xué)側(cè)重講解能讓學(xué)生學(xué)到掌握中藥的學(xué)習(xí)方法，但在客觀(guān)上忽視了中藥學(xué)的全貌。我國(guó)地域遼闊，中藥品種十分豐富。古代本草書(shū)籍所載已逾3000種，經(jīng)目前整理，則達(dá)8000種左右。當(dāng)然，這指的是廣義上的具備藥用功效的大集合，與藥房常備中藥是另一概念。但是，臨床醫(yī)者日常所選的藥物又是一個(gè)很小的集合。筆者統(tǒng)計(jì)了2002年某一種國(guó)家級(jí)權(quán)威中醫(yī)雜志中的“臨床研究”一欄科研論文用藥覆蓋面情況，統(tǒng)計(jì)論文約90篇，其用藥樣數(shù)約為200種。其中仍以中藥學(xué)的“重點(diǎn)藥”為主，如黃芪、大黃、赤芍等常用藥重復(fù)率較高。因此，醫(yī)者務(wù)必認(rèn)識(shí)到中藥學(xué)教科書(shū)是入門(mén)書(shū)、方法書(shū)。在學(xué)習(xí)中藥的全過(guò)程中，應(yīng)該通曉中藥的地域性、豐富性。在熟練運(yùn)用常用藥以外，還要通覽一些圖譜書(shū)籍，翻閱一些本草辭書(shū)，因?yàn)閷?shí)際藥物的譜比教科書(shū)所列寬泛得多。民間草藥各個(gè)地域都存在，有些可能成為中藥的“候補(bǔ)”。從本質(zhì)上講民間草藥與中藥沒(méi)有區(qū)別，只不過(guò)掌握在“走方醫(yī)”中而不肖一顧。若醫(yī)者留心于此，當(dāng)能明了這又是中藥的另一種存在形式，而不管你承認(rèn)與否。因此，翻閱一些區(qū)域草藥書(shū)籍，也是可以開(kāi)闊一點(diǎn)視野的。其實(shí)，“罕用中藥”往往是一些藥性峻猛、功效獨(dú)特、主治專(zhuān)一的藥物，如矮地茶、牽牛子、地錦草、功勞葉、黃藥子、雞矢藤、金蕎麥、青礞石，山慈姑、鴉膽子、芫花、羊蹄根、豬牙皂、罌粟殼等等。由于這些藥物“組方率”不高，往往在處方時(shí)不易記起使用。如果時(shí)時(shí)留心積累用藥經(jīng)驗(yàn)，則能使醫(yī)者的診治手段更加豐富多樣。另一方面，現(xiàn)今方劑學(xué)中藥樣數(shù)覆蓋面情況和成方對(duì)醫(yī)者用藥的潛在影響也是促成“罕用中藥”的。方劑的形成與發(fā)展變化經(jīng)歷著“簡(jiǎn)”和“繁”的交替。集漢代以前之大成的仲景方劑簡(jiǎn)約嚴(yán)密；而至宋代以降，以“局方”為代表的方書(shū)方劑數(shù)以萬(wàn)計(jì)；再至以醫(yī)方集解為代表的、體現(xiàn)“以法統(tǒng)方”的方書(shū)又較簡(jiǎn)約。并且，在易學(xué)易用的思想支配下，晚近均有簡(jiǎn)易的方劑書(shū)籍應(yīng)世，如成方便讀。現(xiàn)時(shí)的方劑教學(xué)也是以組方法度為側(cè)重，對(duì)于方劑用藥的豐富性和寬泛性顯得不足。本科方劑學(xué)教科書(shū)中選入正方236首，另外收入較常用的類(lèi)似方186首作為附方。在這400余首方劑中，經(jīng)筆者統(tǒng)計(jì)大約由250種中藥構(gòu)成。而這250種中藥里，“組方率”較高的大約為200種，近50種中藥出現(xiàn)次數(shù)13次，給醫(yī)者的記憶是不深的。一門(mén)方劑學(xué)下來(lái)，在思維定勢(shì)上，中藥的用藥集合是相當(dāng)有限的。與中藥學(xué)的情形相似，當(dāng)今醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)方劑是從“麻黃湯”開(kāi)始的，沒(méi)有家學(xué)淵源以及師承淵源的伺診抄方經(jīng)歷。加上掌握方劑已經(jīng)跳出類(lèi)似學(xué)習(xí)古詩(shī)詞一樣的“童子功”，對(duì)于“大型方劑”如“地黃飲子”、“防風(fēng)通圣散”等等，大都知道個(gè)大概而不能較完整地寫(xiě)出。因此，年輕醫(yī)者所處的方劑就顯得較為單薄。經(jīng)典方劑以藥物為載體，通過(guò)符合法度的組合，明確對(duì)應(yīng)于特定的“證”，起到辨證和用藥的思維紐帶作用。因此，能辨為某證的施治，選擇貼切的方劑是醫(yī)者的思維定勢(shì)，稍事“加減”和“消息”，就可以完成平常的診療。仲景“經(jīng)方”方簡(jiǎn)力宏，組方法度森嚴(yán)，以“突出”的藥性糾正“突出”的生理偏移，故能“屢起沉疴”。醫(yī)者選用仲景方劑的時(shí)候，“時(shí)方”、“時(shí)藥”就不想作更多的增添了，如在柴胡、黃芩、白芍等仲景經(jīng)方常用藥的隊(duì)列中，不習(xí)慣添上八月札、白花蛇舌草、蓽茇、穿心蓮等等“后世”藥物，總覺(jué)得如此開(kāi)出的方劑不地道。這可以認(rèn)為是醫(yī)者的一種思維定勢(shì)起作用?？疾炜蒲姓撐牡膮f(xié)定方，也常?？闯鼋?jīng)典方劑的底蘊(yùn)，而“單藥”、“驗(yàn)藥”組方較少。這些因素，也都能促成醫(yī)者用藥的局限和不夠?qū)挿?。?duì)中藥功效主治認(rèn)識(shí)的局限性和對(duì)“罕用中藥”的熟悉不夠也是一個(gè)因素。中藥功效應(yīng)該是一個(gè)開(kāi)放的系統(tǒng)。得益于長(zhǎng)期實(shí)踐積累的中藥功效主治，是某一種中藥較為確定和公認(rèn)的運(yùn)用范圍規(guī)定。由于以植物為主天然生物藥的復(fù)雜性，中藥的功效主治也在不斷的增添過(guò)程之中。因此，在遣方用藥時(shí)，可以本著“實(shí)踐第一性”的觀(guān)念，開(kāi)拓思維，在藥物與病癥相互作用的實(shí)踐中，積累起生動(dòng)的用藥經(jīng)驗(yàn)。筆者認(rèn)為，中醫(yī)雜志開(kāi)辟的“專(zhuān)題筆談”（一味中藥）的深意正在于挖掘某一中藥的潛在功效主治，來(lái)開(kāi)拓醫(yī)者的思路，糾正狹窄的用藥思維定勢(shì)，是對(duì)中藥功效主治的再認(rèn)識(shí)。由此看來(lái)，在掌握中藥使用規(guī)范之外，有必要延伸和拓展中藥的功效主治。常常被認(rèn)為，當(dāng)業(yè)醫(yī)者精熟于一定數(shù)量的方劑而不斷在此基礎(chǔ)上化裁變化以應(yīng)“百病”時(shí)，是達(dá)到化境的體現(xiàn)。其實(shí)，其背后可能是對(duì)許多“罕用中藥”已經(jīng)不熟悉而懶得去充實(shí)。應(yīng)該采取的態(tài)度是，不斷嘗試“罕用中藥”，不斷積累用藥經(jīng)驗(yàn)，使自己的用藥譜盡可能寬泛一些。對(duì)于辨證論治這一普遍思維方法學(xué)，也有強(qiáng)化和弱化的必要。只注重辨證論治和方證對(duì)應(yīng)而忽視功效專(zhuān)一“罕用中藥”的使用，能使醫(yī)者治療手段單一。因?yàn)椋瑢?duì)于每一病癥都能列出它的證型，不同病癥相同證型之間存在的是辨證論治的共性。醫(yī)者思維也就容易停留在落實(shí)相應(yīng)的方劑上，如慢性腹瀉、眩暈、低熱不除等都給予補(bǔ)中益氣湯而不再尋求針對(duì)病癥個(gè)性的“罕用中藥”。這些體現(xiàn)個(gè)性的運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)散落在片言只語(yǔ)、點(diǎn)滴經(jīng)驗(yàn)、口傳師授、民間用藥等等之中。業(yè)醫(yī)者當(dāng)留心于充滿(mǎn)經(jīng)驗(yàn)性的這些“罕用中藥”，方能體現(xiàn)出中醫(yī)藥的學(xué)術(shù)特點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)“經(jīng)院教學(xué)”對(duì)于經(jīng)驗(yàn)用藥將要求醫(yī)者在臨床實(shí)