短期胰島素強化治療對初診2 型糖尿病患者β 細(xì)胞功能和胰島素敏感性的影響.doc

短期胰島素強化治療對初診2型糖尿病患者細(xì)胞功能和胰島素敏感性的影響郭少川陳根本515638廣東潮安縣庵埠華僑醫(yī)院摘要目的:分析短期胰島素強化治療對初診2型糖尿病患者細(xì)胞功能和胰島素敏感性的影響。方法:將60例2型糖尿病患者根據(jù)治療方法的不同分為治療組與對照組各30例，均采用短期胰島素強化治療，治療組用胰島素泵治療，對照組多次皮下注射治療。結(jié)果:兩組FBG和AUCg明顯下降，差異具有顯著性(P005)，兩組對比差異不明顯(P0.05)治療組治療后HomaIR明顯降低(P0.05)，而對照組變化不大(P0.05)。結(jié)論:短期胰島素強化治療能改善初診2型糖尿病患者的細(xì)胞功能，其中胰島素泵治療還可以明顯改善胰島素敏感性。關(guān)鍵詞短期胰島素強化治療初診2型糖尿病細(xì)胞功能胰島素敏感性隨著人們生活水平的提高，生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變、壽命的延長，2型糖尿病發(fā)病率逐年增加，在某些發(fā)達城市已達5%7%，其并發(fā)癥嚴(yán)重威脅患者健康，給對患者和社會帶來巨大的痛苦和沉重的負(fù)擔(dān)。我科對初診T2DM患者進行短期胰島素強化治療，消除高血糖毒性，觀察胰島細(xì)胞功能和胰島素敏感性的變化，以探討血糖顯著增高的新診斷T2DM早期胰島素強化治療的必要性。本研究通過觀察新診斷、有嚴(yán)重高血糖表現(xiàn)的2型糖尿病患者接受短期胰島素強化治療前后胰島細(xì)胞以及胰島素敏感性的變化，了解葡萄糖毒性對胰島細(xì)胞功能及獲得性胰島素抵抗的影響，現(xiàn)報告如下。資料與方法2007年10月2011年10月收治2型糖尿病患者60例，糖尿病診斷符合1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)，排除嚴(yán)重并發(fā)癥患者與1型糖尿病，其中男42例，女18例，平均年齡49.2012.25歲，平均身高168.255.16cm；體重70.8013.00kg，腰臀圍比0.520.01。根據(jù)治療方法的不同分為治療組與對照組各30例，兩組上述資料對比類似(P0.05)。治療方法:兩組都采用短期胰島素強化治療，治療組給予胰島素泵治療，經(jīng)皮下持續(xù)輸入丹麥諾和諾德公司制造的速效胰島素類似物門冬胰島素(諾和銳)。對照組給予多次皮下注射治療，采用丹麥諾和諾德公司制造諾和靈R、中效(N)、預(yù)混30R或50R生物合成人胰島素，分別于3餐前或加睡前皮下注射。兩組療程都為2周。觀察指標(biāo):兩組治療前后觀察空腹血糖(FBG)計算糖負(fù)荷后葡萄糖曲線下面積，同時觀察兩組治療前后胰島素抵抗指數(shù)的變化(HomaIR)，并且進行相關(guān)性分析。統(tǒng)計學(xué)處理:本文觀察指標(biāo)以(XS)表示，采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件進行分析，P0.05代表差異顯著。結(jié)果：血糖指標(biāo)的變化:經(jīng)過觀察，兩組FBG和AUCg明顯下降，差異具有顯著性(P0.05)，兩組對比差異不明顯(P0.05)。見表1。表1兩組治療前后血糖指標(biāo)的變化(mmol/L)組別例數(shù)FBG(mmol/L)AUC(g)治療組治療前3011.253.2579.362.96治療后306.601.3653.626.52p0.050.05對照組治療前3011.463.3680.366.28治療后306.710.3954.629.39P0.050.05胰島素抵抗指數(shù)的變化:治療組HomaIR明顯降低(P0.05)；而對照組變化不大(P0.05)。討論：2型糖尿病(diabetes)是一系列代謝紊亂綜合征，由遺傳因素、免疫功能異常、精神因素等多種致病因素共同作用于人體而發(fā)生，特征為胰島素分泌或作用缺陷或兩者的共同缺陷所導(dǎo)致的高血糖1。持續(xù)性高血糖可導(dǎo)致胰島細(xì)胞功能損害，外周組織對胰島素的敏感性降低，導(dǎo)致胰島功能減退、胰島素抵抗等，可出現(xiàn)多尿、多飲、多食、消瘦等“三多一少”癥狀。胰島細(xì)胞功能損害和胰島素抵抗是2型糖尿病發(fā)病的主要要原因。2型糖尿病患者胰島素細(xì)胞功能呈進行性下降。只有當(dāng)胰島細(xì)胞的功能受損嚴(yán)重至不能代償胰島素抵抗，不足以維持葡萄糖代謝穩(wěn)態(tài)時，才出現(xiàn)臨床高血糖。高血糖既是胰島細(xì)胞功能受損和胰島素抵抗的后果，也是它的誘因。高血糖對細(xì)胞功能的影響：由于血糖的增高和持續(xù)時間的延長，細(xì)胞由對葡萄糖失敏感，對葡萄糖刺激反應(yīng)下降，而細(xì)胞中胰島素含量無明顯減少，逐漸發(fā)展至細(xì)胞疲勞，細(xì)胞內(nèi)胰島素貯備不足，可釋放的胰島素缺乏；當(dāng)葡萄糖刺激時不能分泌足夠胰島素來穩(wěn)定血糖，最后發(fā)展到細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞，凋亡增加，增殖減少，細(xì)胞數(shù)量明顯減少，功能衰竭。在糖尿病早期，在細(xì)胞結(jié)構(gòu)發(fā)生嚴(yán)重破壞之前，也就是說在細(xì)胞對葡萄糖失敏感及細(xì)胞疲勞階段，通過嚴(yán)格控制血糖，使血糖水平正?；蚪咏！＠碚撋现v，可以改善細(xì)胞功能，減輕胰島素抵抗2。高血糖可以通過抑制葡萄糖轉(zhuǎn)運因子的活性使葡萄糖利用下降，抑制糖原合成酶活性，使糖原合成障礙，從而使血糖清除障礙，誘發(fā)和加重胰島素抵抗。大量的循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果顯示：胰島素是作用最強的降糖藥物，降糖效果最好，使高血糖得到有效控制，減輕殘存胰島細(xì)胞的壓力。1985年，Garvey3等發(fā)現(xiàn)，盡早使用胰島素可減輕葡萄糖毒性,保護胰島細(xì)胞，“挽救”殘存的胰島功能。采用胰島素治療，特別是短期胰島素強化治療，對伴明顯高血糖的初診T2DM患者可以快速控制血糖、維持血糖正常水平，抑制“葡萄糖毒性”，逆轉(zhuǎn)葡萄糖低感知現(xiàn)象，減輕對胰島細(xì)胞的進一步損傷，保護和顯著改善胰島細(xì)胞功能，避免胰島細(xì)胞功能的不可逆損害。胰島素短期強化治療可使近50%的初診2型糖尿病(T2DM)患者獲得長期緩解4。傳統(tǒng)階梯式糖尿病治療模式中，胰島素常常作為糖尿病治療的最后選擇，使大部分患者錯過了糖尿病診斷初期逆轉(zhuǎn)胰島細(xì)胞功能不全的機會，只能控制血糖，不能恢復(fù)細(xì)胞胰島素分泌功能。在T2DM早期，使用胰島素強化治療控制血糖，消除“葡萄糖毒性”，部分恢復(fù)血糖刺激的第一時相胰島素分泌，使部分患者及時回到T2DM自然病程的早期階段，達到長期改善血糖控制的目標(biāo)5。本課題研究發(fā)現(xiàn)，通過短期胰島素強化治療，嚴(yán)格控制血糖2周，（空腹血糖5.6mmol/L），消除“高血糖毒性”，使初診的2型糖尿病患者胰島細(xì)胞功能得到顯著改善，高血糖誘導(dǎo)的反應(yīng)胰島素抵抗的HomaIR顯著降低，胰島素抵抗減輕，敏感性增強，使FPG及2hPG較治療前顯著下降。IVGTT時葡萄糖誘發(fā)的胰島素及C肽分泌顯著增加，胰島素和C肽曲線下面積顯著增加，第一時相胰島素分泌恢復(fù)或部分恢復(fù)。第一時相胰島素分泌重要意義在于：一方面直接作用于肝臟，抑制肝糖輸出和胰升糖素分泌，降低肝糖產(chǎn)生，防止餐后血糖上升。此外，還抑制脂肪分解，限制游離脂肪酸進入肝臟，阻礙肝糖原異生，另一方面使胰島素敏感組織在幾分鐘內(nèi)由內(nèi)源性產(chǎn)生葡萄糖轉(zhuǎn)變?yōu)槔闷咸烟且跃S持體內(nèi)葡萄糖穩(wěn)定5。第一時相胰島素分泌受損發(fā)生在2型糖尿病自然病程的早期，當(dāng)空腹血糖6.4mmol/L時，葡萄糖刺激的第一時相胰島素分泌已消失，也就是說在空腹血糖受損（IFG）和（或）糖耐量受損（IGT）階段，第一時相胰島素分泌就已消失。第一時相胰島素分泌的恢復(fù)提示，初診2型糖尿病經(jīng)過短期胰島素強化治療，可以使其恢復(fù)到自然病程更早階段。第一時相胰島素分泌的恢復(fù)有利于血糖穩(wěn)定，從而減輕高血糖誘發(fā)的胰島細(xì)胞功能損害和胰島素抵抗，會在減緩2型糖尿病發(fā)展中起到重要作用。理想的胰島素強化治療方案是盡可能地模擬生理性胰島素分泌模式，使血糖接近正常水平并保持穩(wěn)定，又較少出現(xiàn)低血糖?，F(xiàn)有兩種胰島素強化方案CSII或MDI均可在短時間內(nèi)使新診斷T2DM患者血糖獲得滿意控制，并誘導(dǎo)部分患者相對長期的病情緩解，即不用降糖藥物，僅通過飲食控制就可獲得良好的血糖水平。CSII胰島素強化治療方案盡可能的模擬生理性胰島素分泌模式，持續(xù)24h不間斷在患者體內(nèi)輸入微量胰島素，進食前按需要輸入餐前追加量，使血糖在短期內(nèi)獲得理想的控制，逆轉(zhuǎn)高血糖的毒性作用，改善胰島細(xì)胞功能和減輕胰島素抵抗，使胰島細(xì)胞功能得到最大程度的恢復(fù)，并可減少低血糖的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量6。本課題研究結(jié)果顯示，兩組FBG和AUCg明顯下降，差異具有顯著性(P0.05)，兩組對比差異不明顯(P0.05)。提示在胰島素強化治療2周后，血糖得到良好控制。治療組治療后HomaIR明顯降低(P0.05)，而對照組變化不大(P0.05)，提示在胰島素強化治療2周后，胰島素敏感性有顯著性改善。與MDI組相比，CSII組血糖控制達標(biāo)所需時間明顯縮短(P0.05)，而且胰島素日用量明顯減少(P0.01)，雖然CSII組的低血糖發(fā)生率低于MDI組，但差異不顯著，但其中嚴(yán)重低血糖發(fā)生率明顯低于MDI組(P0.01)。不僅如此，CSII治療還避免了患者多次注射胰島素的恐懼心理,增加了患者的依從性。本研究證明，病程在一年內(nèi)的2型糖尿病，通過短期胰島素強化治療，消除葡萄糖毒性作用，可以使血糖得到良好控制，胰島細(xì)胞功能恢復(fù)或部分恢復(fù)。本研究與國內(nèi)外類似研究的結(jié)果基本一致?？傊?，短期胰島素強化治療對初診2型糖尿病患者的細(xì)胞功能具有改善作用，胰島素泵治療可顯著提高胰島素敏感性。新診斷的T2DM患者早期及時的給予短期胰島素強化治療意義重大，是決定糖尿病治療效果和預(yù)后的關(guān)鍵，可以避免或減少各種急性和慢性并發(fā)癥的發(fā)生，降低發(fā)病率和死亡率。由于CSII能更快更平穩(wěn)地控制血糖，縮短住院時間，減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，是目前初診T2DM患者短期胰島素強化治療最為安全和有效的方法。參考文獻1BloomgardenZTInflammationandinsulinre-sistanceJDiabetesCare，2009，26(5):161916232翁建平，李延兵，許雯，等短期持續(xù)胰島素輸注治療對初診2型糖尿病患者細(xì)胞功能的影響J中國糖尿病雜志，2010，11(1):10153GarveyWT，OlefskyJM，GriffinJ,etal.TheeffectofinsulintreatmentoninsulinsecretionandinsulinactionintypeIIdiabetesmellitusJ.Diabetes，4KishikawaH,ArakiE,WakeN,etal.Intensiveinsulintherapy