自發(fā)性氣胸PPT課件.ppt

Pneumothorax氣胸陳瑞宜,1,胸膜腔由胸膜壁層和臟層構(gòu)成，是不含空氣的密閉的潛在性腔隙。,2,胸膜腔獨(dú)特的生理特征,負(fù)壓，是胸膜腔獨(dú)特的生理特征正常平靜呼吸時(shí)吸氣壓力為-0.8-1.0kpa（-8-10cmH2O）。呼氣時(shí)-0.3-0.5kpa(-3-5cmH2O)深呼吸時(shí)為-6kpa（-60cmH2O）至3kpa（+30cmH2O）,3,胸腔內(nèi)負(fù)壓的生理作用,保持肺膨脹狀態(tài),有利于氣體交換吸引靜脈血返回心臟,有利于心臟充盈,4,氣胸定義：任何原因使胸膜破損，氣體進(jìn)入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)稱為氣胸。,5,1.自發(fā)性氣胸因肺部疾病使肺組織和臟層胸膜破裂，或者靠近肺表面的肺大皰、細(xì)小氣腫泡自行破裂，肺和支氣管內(nèi)空氣逸入胸膜腔。分繼發(fā)性氣胸和原發(fā)性氣胸。2.人工氣胸用人工方法將濾過的空氣注入胸膜腔，以便在X線下識(shí)別胸內(nèi)疾病。3.外傷性氣胸胸外傷、針刺治療等所引起的氣胸，稱為外傷性氣胸。,氣胸的病因分類：,6,7,臨床分型：1、根據(jù)病因不同：原發(fā)性自發(fā)性氣胸：特發(fā)性氣胸繼發(fā)性自發(fā)性氣胸,7,病因和發(fā)病機(jī)制,繼發(fā)性氣胸肺基礎(chǔ)疾病慢性阻塞性肺疾?。–OPD）肺結(jié)核肺癌肺膿腫塵肺,異位子宮內(nèi)膜（月經(jīng)性氣胸）原發(fā)性氣胸（原無基礎(chǔ)肺病，因肺發(fā)育不良或非特異性炎癥瘢痕）胸膜下（多在肺尖部）可有肺大皰，多見于瘦高男性。,8,2.根據(jù)臟層胸膜破口的情況和氣胸發(fā)生后對(duì)胸膜腔內(nèi)壓力的影響，自發(fā)性氣胸通常分為以下三種類型：閉合性（單純性）氣胸交通性（開放性）氣胸張力性（高壓性）氣胸,9,（一）閉合性（單純性）氣胸胸膜破裂口較小，隨肺萎縮而閉合，空氣不再繼續(xù)進(jìn)入胸膜腔。抽氣后壓力下降而不復(fù)升。,10,（二）交通性（開放性）氣胸,破裂口較大或因兩層胸膜間有粘連或牽引，使破口持續(xù)開放，吸氣與呼氣時(shí)空氣自由進(jìn)出胸膜腔。,11,破裂口呈單向活瓣或活塞作用，吸氣時(shí)胸廓擴(kuò)大，胸膜腔內(nèi)壓變小，空氣進(jìn)入胸膜腔；呼氣時(shí)胸膜腔內(nèi)壓升高，壓迫活瓣使之關(guān)閉，致使胸膜腔內(nèi)空氣越積越多，內(nèi)壓持續(xù)升高，肺臟受壓，縱隔向健側(cè)移位，影響心臟血液回流。,（三）張力性（高壓性)氣胸,12,張力性氣胸對(duì)機(jī)體呼吸循環(huán)功能的影響最大，必須緊急搶救。,13,張力性氣胸（必須盡快抽氣）,B有條件時(shí)：胸腔閉式水封瓶引流效果不好時(shí)：胸腔閉式水封瓶引流+負(fù)壓吸引,A無條件時(shí)（緊急排氣）消毒針頭注射針尾部扎上橡皮指套末端剪一小裂縫。,14,三種氣胸的鑒別,15,誘因,胸內(nèi)壓增高的因素，如抬舉重物用力過猛、劇咳、屏氣、大笑等。,16,氣胸癥狀的輕重取決于：有無肺基礎(chǔ)疾病及肺功能狀態(tài)氣胸發(fā)生的速度胸腔內(nèi)的積氣量及壓力氣胸的臨床類型,17,臨床表現(xiàn),癥狀突感胸痛、氣急、憋氣、咳嗽、咳少量痰。呼吸困難（與積氣量、進(jìn)氣速度、原有疾病有關(guān)）；張力性氣胸可出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸循環(huán)障礙，休克。咳嗽：可有輕到中度刺激性咳嗽，由氣體刺激胸膜所致。,體征積氣征（患側(cè)胸廓隆起、語顫減弱、叩診呈鼓音、呼吸音減弱至消失）,18,閉合性氣胸的臨床表現(xiàn),小量氣胸肺萎縮30%以下者，多無癥狀，大量氣胸者，可出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。,19,開放性氣胸的臨床表現(xiàn),癥狀：常有氣促、發(fā)紺、呼吸困難、休克。體征：胸壁有傷道呼吸時(shí)可聽到空氣進(jìn)入胸膜腔傷口的響聲，觸及捻發(fā)音，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，氣管、心臟向健側(cè)移位。,20,張力性氣胸的臨床表現(xiàn),一癥狀：極度呼吸困難，大汗淋漓、發(fā)紺、煩躁不安、昏迷、休克甚至窒息。二體征氣管向健側(cè)偏移，傷側(cè)胸部飽脹，肋間隙增寬，呼吸幅度減小，明顯皮下氣腫，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失。,21,實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查,1.X線檢查是診斷氣胸的重要方法。(1)氣胸側(cè)透亮度增加；(2)無肺紋理；(3)可見壓縮的肺邊緣。壓縮面積估算：1、氣體占據(jù)肺野外帶1/4時(shí)，肺被壓縮約35%；2、占1/3時(shí)，肺被壓縮約為50%；3、占1/2時(shí)，肺被壓縮約75%；4、壓縮至肺門，約95%-100%。2.胸部CT表現(xiàn)為胸膜腔內(nèi)極低密度氣體影，伴有肺組織不同程度的萎縮改變。,22,氣胸的診斷要點(diǎn)：,1、突然發(fā)生胸痛、呼吸困難和刺激性干咳2、有氣胸的體征3、X線檢查顯示胸腔積氣和肺萎縮。4、X線檢查或CT檢查顯示氣胸線可確診。,23,（一）保守治療主要適用于穩(wěn)定型小量氣胸，癥狀較輕的閉合性氣胸。嚴(yán)格臥床休息、酌情給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等藥物，注意監(jiān)測病情。高濃度吸氧可加快胸腔內(nèi)氣體的吸收。同時(shí)注意肺部基礎(chǔ)病的治療。,治療,24,（二）排氣治療閉合性氣胸20%需抽氣。胸腔穿刺抽氣：適用于小量氣胸，癥狀較輕的閉合性氣胸。一次抽氣量不超過1000ml，以后每次抽吸量不應(yīng)超過1000ml,25,交通性氣胸：根據(jù)情況采用不同的方法抽氣,單純抽氣胸腔閉式引流（水封瓶）加負(fù)壓持續(xù)吸引胸膜粘連療法或外科手術(shù)粘連劑：四環(huán)素粉針劑、滅菌精制滑石粉、50%葡萄糖、維生素C、氣管炎菌苗、鏈球菌激酶等。,26,（2）人工氣胸箱排氣（3）胸腔閉式水封瓶引流,27,四、觀察和記錄,正常胸腔引液,每小100ml，持續(xù)3小時(shí)，提示活動(dòng)性出血,乳糜胸,28,用于交通性氣胸或張力性氣胸部位：鎖骨中線外側(cè)第2肋間或腋前線第4-5肋間,胸腔閉式引流,29,(三)胸膜粘連術(shù)選用的粘連劑有四環(huán)素粉針劑、滅菌精制滑石粉、50葡萄糖、鏈球菌激酶等。其作用機(jī)制是通過生物、理化刺激，產(chǎn)生無菌性變態(tài)反應(yīng)性胸膜炎癥，使兩層胸膜粘連，胸膜腔閉鎖，達(dá)到防治氣胸的目的。（四）外科手術(shù)：復(fù)發(fā)性氣胸，原發(fā)病灶根治.,30,并發(fā)癥,縱隔氣腫皮下氣腫血?dú)庑啬摎庑?31,縱膈氣腫,肺泡破裂空氣沿肺血管周圍鞘膜進(jìn)入縱隔，常有吸氣后屏氣，用力劇咳等誘因，見于支氣管哮喘、細(xì)支氣管炎、百日咳等疾病。肺泡破裂引起自發(fā)性氣胸亦可發(fā)生縱隔氣腫。,32,肺不張是由于患者術(shù)后未做有效咳嗽咳痰或引流不暢所致。應(yīng)做好術(shù)前教育，解釋術(shù)后咳嗽咳痰對(duì)肺擴(kuò)張的重要性。一般術(shù)后生命體征平穩(wěn)后取半臥位，鼓勵(lì)患者做有效咳嗽咳痰，避免劇烈咳嗽，定時(shí)翻身拍背；也可用氣球，鼓勵(lì)患者做吹氣球的運(yùn)動(dòng)，利于肺部擴(kuò)張。,33,血?dú)庑?胸部損傷引起胸腔積血，稱為血胸血胸和氣胸同時(shí)存在，稱為血?dú)庑?34,膿氣胸,膿胸是指膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染膿胸和氣胸合并存在，稱為膿氣胸,35,（五）原發(fā)病并發(fā)癥的處理,積極治療原發(fā)病膿氣胸：抗生素+外科手術(shù)血?dú)庑兀褐寡?、輸血、外科手術(shù)縱隔氣腫、皮下氣腫,36,護(hù)理診斷,1.低效性呼吸型態(tài)與限制性通氣功能障礙有關(guān)。2.疼痛：胸痛與胸膜腔壓力，引流管置入有關(guān)。3.活動(dòng)無耐力與日常生活時(shí)氧供不足有關(guān)。4.睡眠型態(tài)紊亂與疼痛引起的難以入睡有關(guān)。5.焦慮與呼吸困難、胸痛、胸腔穿刺或胸腔閉式引流術(shù)或氣胸復(fù)發(fā)有關(guān)。6.知識(shí)缺乏缺乏預(yù)防氣胸復(fù)發(fā)的知識(shí)有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：肺或胸腔感染等,37,護(hù)理措施,（1）休息和臥位：半臥位，絕對(duì)臥床休息，避免用力咳嗽，必要時(shí)給止咳劑。減少活動(dòng)，保持大便通暢，避免用力屏氣。（2）吸氧氧流量一般在2-5Lmin。（3）病情觀察觀察患者胸痛、咳嗽、呼吸困難的程度，4血壓及面色變化等。（4）減輕患者疼痛?？人詴r(shí)用手按壓傷口。用軟枕雙手交叉抱在胸前，輕輕用力按壓，以保護(hù)傷口，減少疼痛。避免各種引起管道牽拉的動(dòng)作。練習(xí)腹式節(jié)律深呼吸。分散患者注意力，必要時(shí)采用止痛劑。（5）心理支持,38,（5）管道的護(hù)理1）術(shù)前準(zhǔn)備2）術(shù)后評(píng)估3）采取適當(dāng)體位4）保持引流裝置的無菌5）保持引流裝置的密閉6）保持引流通暢7）確保引流的效果5）預(yù)防感染6）拔管指征,39,1.評(píng)估患者病情、需求、合作程度。評(píng)估留置引流管的目的、引流管留置的時(shí)間。患者及家屬對(duì)引流管知識(shí)的知曉度，告知患者及家屬引流的目的及重要性、促進(jìn)肺復(fù)張的方法、減輕疼痛的方法、意外脫管時(shí)患者的緊急應(yīng)對(duì)措施、留置管道期間的注意事項(xiàng)等。準(zhǔn)備物品及藥物，配合醫(yī)生處理,40,2.確認(rèn)引流管置入的位置。做好管道名稱、置管時(shí)間和刻度標(biāo)識(shí)，觀察和評(píng)估水柱波動(dòng)和氣泡逸出情況，引流液性狀和量，傷口敷料有無滲血、滲液，傷口周圍有無皮下氣腫,41,3）采取適當(dāng)體位半臥位，利于呼吸和引流，指導(dǎo)病人行深呼吸和輕咳運(yùn)動(dòng)。促使胸腔氣體排出，促進(jìn)肺復(fù)張。,42,4）.保持胸腔引流管的無菌。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。更換傷口敷料或水封瓶時(shí)要戴口罩、帽、手套，注意手衛(wèi)生。清潔插管處。每4872h以及需要時(shí)更換插管處的敷料。更換敷料時(shí)使用凡士林紗布。管道與水封瓶接口處要用無菌紗塊包裹，并保持干凈，每日更換。每周更換引流瓶或每天引流袋。,43,5）.保持管道的密閉性和有效固定。確認(rèn)胸腔閉式引流裝置整個(gè)引流系統(tǒng)連接緊密，且固定穩(wěn)妥。確保引流瓶保持直立狀態(tài)。水封瓶長管應(yīng)浸入水中34cm。將引流瓶放置于安全處，保持引流瓶低于胸壁引流口60100cm位置。適當(dāng)留出足夠長的管道以便于患者移動(dòng)。翻身時(shí)注意防止管道受壓、扭曲。搬運(yùn)患者或是更換引流瓶時(shí)應(yīng)用兩把鉗雙向夾閉管道，防止氣體進(jìn)入胸腔。,44,6）.保持管道的通暢。監(jiān)測X線報(bào)告以確定管道的位置。定期以離心方向擠捏管道，檢查管道是否通暢。通過觀察引流液的情況和水柱波動(dòng)來判斷引流是否通暢，一般水柱波動(dòng)在46cm，若過高可能存在肺不張，若無波動(dòng)則是引流不暢或肺已完全復(fù)張。觀察胸腔積液體征。若患者出現(xiàn)胸悶氣促、氣管向健側(cè)偏移等肺受壓癥狀，應(yīng)懷疑引流管被血塊阻塞，需設(shè)法擠捏或使用負(fù)壓間斷抽吸引流管的短管，促使其通暢，并與醫(yī)生協(xié)商處理。,45,7）.確保引流的效果。觀察患者留置管道后的呼吸情況和主訴。觀察患者血氧飽和度的變化。觀察胸腔引流液的量、顏色和性狀，一般正常引流量為第一個(gè)2h為100300ml，第一個(gè)24h約500ml，第一個(gè)8h多為血性液。監(jiān)測管路中液面起伏、液體排出量和漏氣情況。監(jiān)測胸腔閉式引流管路系統(tǒng)中抽吸瓶內(nèi)氣泡溢出處和水柱波動(dòng)情況。觀察插管處周圍及其他部位有無出現(xiàn)皮下氣腫（捻發(fā)音），皮膚有無滲液、紅腫。觀察體溫和白細(xì)胞的變化，有無感染征象。,46,8）.促進(jìn)肺復(fù)張，盡早拔管。采取半臥位或患側(cè)臥位，有利于呼吸，減輕健側(cè)肺的受壓。每2h協(xié)助患者做咳嗽、深呼吸并翻身拍背一次，促進(jìn)痰液的排出。每日多活動(dòng)術(shù)側(cè)上肢，做抬手、過肩、摸對(duì)側(cè)耳等動(dòng)作，防止肩關(guān)節(jié)粘連。鼓勵(lì)患者盡早離床活動(dòng)。按醫(yī)囑使用霧化吸入以稀釋呼吸道痰液，促進(jìn)肺復(fù)張。必要時(shí)使用呼吸訓(xùn)練器或吹氣球以促進(jìn)肺復(fù)張。,47,9）.預(yù)防感染。嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染。鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽排痰，必要時(shí)按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素和霧化吸入。,48,10）.預(yù)防氣胸。預(yù)防引流管連接處脫落和意外拔管。隨時(shí)檢查引流裝置是否密閉及有無妥善固定。在床邊準(zhǔn)備兩把無齒血管鉗，以備隨時(shí)急用，并教會(huì)患者脫管的緊急處理方法：（1）引流管連接處脫落時(shí)，應(yīng)立即用兩把無齒血管鉗夾閉或反折近胸端引流管，并更換引流裝置。（2）引流管自胸壁傷口脫出，立即用手順皮膚紋理方向捏緊引流口周圍皮膚（注意不要直接接觸傷口），并立即通知醫(yī)生做進(jìn)一步處理。,49,掌握拔管指征a.如水封瓶內(nèi)玻璃管中水柱明顯高于瓶水面510cm以上，表示胸腔內(nèi)為負(fù)壓，而玻璃管末端又無氣泡冒出，排除了阻塞因素，即說明胸膜破口已愈合，肺已復(fù)張.連續(xù)觀察23天。b.經(jīng)X線證實(shí)后夾管24小時(shí)，病人無異常情況即可拔管。c.深吸氣，迅速拔管，凡士林紗布和敷料包扎固定,50,五、拔管,拔管后觀察