傷口護理品質(zhì)管理小組標準操作流程.doc

建立傷口護理品質(zhì)管理小組的計劃 簡 介 21世紀是一個激烈競爭的年代,尤其是中國加入WTO后,具有先進管理的外資醫(yī)院的進入將會掀起又一輪競爭。在激烈的醫(yī)療市場競爭中,質(zhì)量已成為最重要的因素,因而以質(zhì)量管理為核心,重視全過程管理,堅持不斷的質(zhì)量改進僵尸中國醫(yī)院管理的研究方向。 并且隨著公民法律意識的強化,醫(yī)療糾紛的起訴率也在提高,病人更為挑剔,在面對這些改變時,需要我們保持并不斷提高醫(yī)療護理水平。傷口會消耗大量的人力、物力、財力，不能有效預防傷口的發(fā)生或不能合理運用資源正確處理傷口將會直接導致質(zhì)量的退化(The Gaymar TEA program，1989)。 Florence Nightingala (1863)說：“對于一個醫(yī)院的要求是應該在于沒有意外損傷的疾病治療?！爆F(xiàn)代管理的概念在于以預防為主，全面質(zhì)量管理。今日的護理人員應將“預防性護理”視為最終之目標，事先預防措施更重于治療護理。 工作中接觸到了各種類型的傷口：如褥瘡、術(shù)后感染傷口、下肢動靜脈潰瘍、各種癌性傷口、糖尿病足部潰瘍等。病人由于缺少預防知識和傷口處理知識往往導致了傷口的產(chǎn)生和惡化；而臨床人員再傷口處理中也存在如下問題：（1） 有些人員傷口愈合觀念滯后，導致傷口遷延不愈。（2） 傷口的記錄不規(guī)范。（3） 對上看到評估也沒有統(tǒng)一的標準和正確的測量，導致對傷口的描述存在前后不一致或記錄與實際狀況不符的現(xiàn)象。（4） 一些潛在的容易發(fā)生皮膚破損的原因和因素沒有被很好關(guān)注和解決。（5） 現(xiàn)在各種新的傷口產(chǎn)品不斷涌現(xiàn)，而其正確有效的使用還存在問題。分析其原因，認為與缺少對傷口、皮膚護理持續(xù)性實施、評估和監(jiān)控系統(tǒng)有關(guān)；而且就我一人之力很難做到有大的改觀。迫切需要成立一個傷口品質(zhì)管理小組對可以完全實施和持續(xù)評估皮膚及傷口護理項目，并且不斷反饋臨床問題，才是解決以上所陳列的臨床問題的有效途徑。背 景 資 料 褥瘡的發(fā)生在住院病人中是一個嚴重的問題，在綜合性醫(yī)院里2度以上褥瘡的發(fā)生率在3.5%29.5%之間。在特殊人群中的發(fā)生率會更高，比如：截癱病人有高達60的發(fā)病率。老年股骨頭骨折病人有66發(fā)病率。危重病人有33的發(fā)病率(AHCPR1994)。 孫建民等對華東二省及上海市的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)15歲以上的人群中，靜脈曲張的發(fā)病率為9.6%,據(jù)此估算，我國約有下肢靜脈曲張患者約8000萬人至1億人。隨著年齡增長66病人發(fā)生潰瘍。所以，這部分人群需要很好的指導以預防下肢靜脈潰瘍的形成。 另據(jù)Lithner報告估算美國25的糖尿病人發(fā)生糖尿病足合并癥，其中糖尿病足潰瘍的患病率為3，每15人中有一人需要截肢，平均每1000名糖尿病人中有6人截肢，美國每年糖尿病截肢者超過4000人，實際上50的非外傷性截肢者為糖尿病人。 慢性、不愈性傷口往往花費大量的人力，物力，延長住院時間，增加死亡率，增加醫(yī)療糾紛發(fā)生率，導致病人生活方式，心理上完好性的多項改變。在過去的幾十年中，傷口愈合和護理有了巨大的發(fā)展，現(xiàn)在各種新穎的技術(shù)如：生長因子，生物皮膚，局部負壓治療，熱療，氧療和各科其它治療都相繼進入臨床。縱然這些治療具有優(yōu)越性，但即使是最高級的產(chǎn)品也需要恰當?shù)膫谧o理和傷口床的準備，以發(fā)揮理想的功能。有證據(jù)表明：建立了傷口小組，即使沒有更換產(chǎn)品，也促進了問題傷口的愈合（MTV Report, Denmark, 2003）傷口需要平湖，皮膚需要觀察，記錄需要準確，傷口和皮膚需要一致，預防措施的實施需要常規(guī)進行。一個正規(guī)的傷口和皮膚護理項目對醫(yī)院將是非常重要的。要提高傷口護理的質(zhì)量，首先需要建立健全傷口品質(zhì)控制組織；其次要有經(jīng)過培訓的專業(yè)質(zhì)量控制人員即傷口護理品質(zhì)管理小組；三是嚴格落實質(zhì)量檢查標準，按標準進行控制；四是對檢查控制結(jié)果進行有效評估。如此才能真正對傷口品質(zhì)管理有一個持續(xù)性的檢測和提高。組建傷口護理品質(zhì)管理小組1 宗旨和目的 （1）.根據(jù)護理的臨床實證來推進傷口護理的預防、操作標準化程序，以及新的傷口愈合理念。 （2）.提高臨床護理人員對各種傷口的知識,包括預防、處理和病人及對其他醫(yī)療從業(yè)人員的宣教能力。 （3）.在全院范圍內(nèi)建立一個廣泛的傷口咨詢網(wǎng)絡(luò)，結(jié)合各?？萍寄?，提供院內(nèi)傷口會診服務和制度，多學科合作，以確保病人康復。2.職責: (1) 傷口護理品質(zhì)管理小組的責任是預防和治療傷口。 (2) 制定并修訂各種傷口護理標準。（3）建立統(tǒng)一的傷口記錄，并要經(jīng)常討論交流臨床發(fā)現(xiàn)的情況。（4）依據(jù)現(xiàn)有的國際標準來制定皮膚護理的標準化程序和危險因素評估表。（5）指導和評估臨床傷口產(chǎn)品的使用。（6）根據(jù)臨床的資料收集情況分析傷口護理品質(zhì)管理小組的活動對醫(yī)院效益的影響。（7）定期開會討論、分析、研究傷口護理品質(zhì)或者學習交流新的知識。3.傷口護理范圍 (1) 造口護理包括：腸造口和尿路口 (2) 引流管傷口護理 (3) 各類急慢性傷口護理：糖尿病足、癌性傷口、褥瘡、下肢靜脈潰瘍、放射性損傷的傷口。 (4) 大小便失禁護理第一階段：小組構(gòu)建階段：（1） 小組成員： 由正副組長和610名組員。（2） 小組成員的培訓和教育： 在明確職責和目標的前提下進行小組成員的培訓計劃 教學內(nèi)容和目的：（課程表見附錄一）1） 專科護士在護理工作中的作用幫助小組成員明確護理的?？瓢l(fā)展方向，和專科護士在醫(yī)院護理工作中的角色。2） 質(zhì)量改進觀念的臨床應用幫助小組成員樹立質(zhì)量改進觀念，并能應用質(zhì)量改進程序改進護理品質(zhì)。3） 皮膚的解剖生理和常見皮膚問題了解皮膚的結(jié)構(gòu)對皮膚疾病能及時轉(zhuǎn)診。4） 傷口的分類及評估熟悉傷口的分度，掌握正確的傷口評估方法和傷口描述記錄法。5） 足部潰瘍的治療糖尿病的治療和護理進展；下肢靜脈潰瘍的治療；動脈性潰瘍的治療了解各類潰瘍的引發(fā)機制，特點，診斷和處理方法，并能正確轉(zhuǎn)診。6） 褥瘡的預防與治療能運用AHCPR推薦的褥瘡危險因素評分表篩選高危病人；根據(jù)AHCPR的皮膚護理指導來護理皮膚；褥瘡的正確分級和不同等級褥瘡的處理原則。能做病人家屬的褥瘡預防和護理指導。7） 癌性傷口處理掌握癌性傷口的處理注意事項和原則，給病人以心理支持。8） 放射性損傷的處理明確放射損傷的機理和處理方案，指導病人長期的皮膚照護原則。9） 引流管的護理和固定能有效固定各種引流管和引流部位的傷口處理。10） 大小便失禁的護理了解大小便失禁的分類、處理。11） 傷口的疼痛管理明確疼痛評分法；減低疼痛的手段個疼痛控制方法。12） 傷口產(chǎn)品選擇熟悉傷口產(chǎn)品的分類和恰當使用傷口產(chǎn)品。13） 臨床護理的成本核算了解醫(yī)院效益的產(chǎn)生和傷口處理對效益的影響。14） 如何上好一堂課培訓小組成員的授課技巧。臨床實習：熟悉造口傷口產(chǎn)品的使用和臨床處理方法(3) 小組成員的院內(nèi)認證：1）要求小組成員的到課率達802）要通過理論知識的考核：考核方式由課前5分鐘測試題、傷口及產(chǎn)品方面進行的綜合考核；3）完成一定量的傷口處理病例，并要有相應的記錄單。4）完成一份傷口個案處理報告。5）經(jīng)由院長、護理部簽署小組成員認證和授權(quán)書。經(jīng)過認證的小組成員可在科室內(nèi)提供傷口的處理、咨詢、監(jiān)督和產(chǎn)品選擇職能；在科室內(nèi)進行傷口的培訓和教育工作、并定期參與醫(yī)院內(nèi)傷口品質(zhì)管理小組會議，制定傷口處理的標準化程序。 （4）公布醫(yī)院內(nèi)傷口護理品質(zhì)管理小組成員的職責和認證標準。第二階段：推進傷口護理品質(zhì)管理小組成員開展工作 （1）在病房內(nèi)推行傷口護理及傷口教育1）在醫(yī)院宣傳欄和醫(yī)院計算機網(wǎng)絡(luò)教育項目中開設(shè)傷口護理專欄2）制作傷口宣教冊，以便病人和家屬的指導。3）促進傷口護理品質(zhì)管理小組成員在病房對護士或病人及家屬進行傷口技術(shù)指導和講課。 （2）每周上交傷口處理情況報表、會診單。 （3）每月講所發(fā)現(xiàn)代臨床狀況帶到傷口護理品質(zhì)管理小組會議上進行討論并據(jù)此確定下一步的教育內(nèi)容如有需要可以修訂院內(nèi)傷口護理標準。新定的標準將在醫(yī)院內(nèi)操作制度和手冊上備案，并且每個病區(qū)分發(fā)一份。 （4）護理人員傷口護理執(zhí)行情況評估（見附表二） 每周或不定期由2位傷口護理小組成員到病區(qū)對護士傷口處理情況進行評估，目的在于推進人員對傷口預防、處理和傷口記錄表格的規(guī)范化使用。采用護理人員傷口護理執(zhí)行評估表來進行評估。并且將所查結(jié)果在護士長和傷口護理品質(zhì)管理小組會議上公布。如臨床考核中發(fā)現(xiàn)諸如壓瘡沒有上報、發(fā)生壓瘡沒有記錄或病人宣教等與醫(yī)院傷口護理標準相 等情況時以意外事件上報護理部。從這些方面的評估可以確定臨床人員傷口護理知識的缺陷點，并根據(jù)不足制定新的教育計劃。第三階段：傷口護理品質(zhì)管理小組成員工作能力的提升階段（1） 加強與醫(yī)生的聯(lián)系，在傷口護理品質(zhì)管理小組的指導醫(yī)生支持下，開展多學科的傷口處理討論會，2次/年。內(nèi)容以傷口處理新進展、危險因素評估，預防和質(zhì)量措施的應用，產(chǎn)品選擇指南和建議，如何人促進傷口護理的質(zhì)量改進等方面。（2） 讓傷口護理品質(zhì)小組成員小組參加多種形式的教育活動比如專家講課、科室活動、定期或不定期的質(zhì)量教育講課、參加學術(shù)交流等，必要時可以外派進修學習。（3） 在醫(yī)院內(nèi)開展“傷口護理品質(zhì)管理周”活動，以促進全院性的觀念革新和對傷口護理品質(zhì)管理的認識。采用海報、宣傳冊、宣傳條幅和傷口小講座、圖片展等方式。內(nèi)容包括：濕性傷口愈合理念；傷口產(chǎn)品的正確選擇與使用；臨床傷口處理個案交流；和品質(zhì)管理宣傳等內(nèi)容。第四步：總結(jié)評估每月對一月來護理品質(zhì)管理小組成員所處理傷口的種類、例數(shù)，進行的教育活動，發(fā)現(xiàn)的臨床問題等情況進行總結(jié)。每六個月對傷口護理品質(zhì)管理小組功能執(zhí)行情況進行評價：包括對醫(yī)院效益的影響；對傷口護理的質(zhì)量的影響；小組成員業(yè)務能力的提高；病人、醫(yī)生和護士的滿意度調(diào)查；專業(yè)論文或科研的進行狀況；小組成員有無存在功能執(zhí)行不良情況和原因分析。一段時間后對傷口護理品質(zhì)管理小組模式進行探討和分析小結(jié)?？赡艹霈F(xiàn)的問題和相應措施1 Granick and Landin （1998）曾經(jīng)描述了在不用醫(yī)院如何人建立類似的傷口護理小組的問題。指出對于傷口小組來說如果一個傷口護理小組不明白小組的目標是什么，不清楚小組的活動與醫(yī)院效益的關(guān)系和小組活動如何降低了醫(yī)院內(nèi)死亡率將會是小組成立和發(fā)展的最大障礙。 我們已經(jīng)建立了明確的傷口護理品質(zhì)管理小組的責任和目的，而且在課程設(shè)置過程中就把成本核算加入課程中，并確每月的工作報告會體現(xiàn)我們所處理的病人數(shù)量和護理行為。最終，我們將以資料統(tǒng)計的方式來體現(xiàn)小組在節(jié)約醫(yī)院成本、增加效益以及提高病人傷口預防及護理質(zhì)量中所起的作用。2 醫(yī)生和臨床護士對傷口小組成員信任度的問題： 這是每一個傷口照護者最初都會碰到的問題。在初期，我們將會幫之小組成員一起對傷口進行分析、評估并和經(jīng)營醫(yī)生討論后制定傷口處理方案。讓小組成員有一個見習過程，然后再獨立執(zhí)行治療計劃，并且定期評估直到傷口愈合。讓其在安全的情況下不斷積累經(jīng)驗逐步取得醫(yī)生護士對其能力的認可。另外定期的學習也是一個不斷更新知識的過程，在其能力增長的同時，自然醫(yī)生和護士對其信任度也會增長?？偨Y(jié) 誰能提供高質(zhì)量的客戶服務，誰就能占領(lǐng)市場。質(zhì)量的提高是一個整體綜合的過程。在傷口護理中不斷地培養(yǎng)和教育裝業(yè)人員是保證傷口護理質(zhì)量不可或缺的因素。采用以臨床實踐和學習結(jié)合的傷口護理品質(zhì)管理小組會在臨床中形成循環(huán)往復的反饋和處理機制，從而能不斷提高臨床的傷口護理質(zhì)量。當然傷口護理品質(zhì)管理小組功能的真正發(fā)揮有賴于臨床行政上的大力支持。我們將在科學的管理理念下實踐我們的模式，并期待著它走出一條提升護理品質(zhì)之路。附錄一：傷口品質(zhì)管理小組課程安排表編號傷口主題學時編號1壓瘡的風險評估及預防1.512壓瘡的分級及護理原則1.523手術(shù)患者的壓瘡預防134重癥監(jiān)護患者的皮膚保護245濕性愈合理論及傷口處理原則(TIME原則)256傷口的評估、記錄及病例收集方法和標準267現(xiàn)代敷料的臨床應用及選擇1.578慢性傷口及各種皮膚問題病例解析1.589感染傷口的護理1.5910靜脈輸液導致的皮膚問題及護理新進展1.51011工作坊：不同部位傷口敷料的粘貼及剪裁1.511附表二：護理人員傷口護理執(zhí)行評估表床位： 病人姓名： 病例號： 診斷：日期項目傷口產(chǎn)生原因傷口評估能力敷料特性認識換藥技術(shù)正確傷口預防措施足部護理翻身方式正確氣墊床認識度大便訓練小便訓練護理計劃能力護理衛(wèi)教情況資源轉(zhuǎn)介認識家屬照顧能力護理記錄準確性分數(shù)：0分 完全不會1分 會做、操作過程有錯誤，不會評估問題層級，不了解原理。2分 會做、操作過程正確，不會評估問題層級，不了解原理。3分 會做、操作過程正確，會評估問題層級，不了解原理。4分 會做、操作過程正確，會評估問題層級，了解原理。傷口產(chǎn)生原因：A. 血循問題 B. 營養(yǎng)問題C. 受壓造成D. 膠布使用不當E. 手術(shù)造成F. 癌性傷口G. 放療H. 其它附表三：傷口記錄單病人姓名： 性別： 年齡： 住院號：家庭地址：聯(lián)系電話：傷口種類： 術(shù)后傷口 足部潰瘍：靜脈潰瘍 動脈潰瘍 褥瘡 神經(jīng)性潰瘍 混合型潰瘍 放療傷 其它傷口描述：傷口處理：日期/時間沖洗液換藥過程敷料選擇簽名傷口記錄單病人姓名：_ 性別：_ 年齡:_ 住院號:_家庭住址:_ 聯(lián)系電話:_傷口種類:壓瘡 術(shù)后傷口 放射傷口足潰瘍:動脈潰瘍 混合型潰瘍 神經(jīng)性潰瘍 其它傷口描述：（首次）_傷口處理：日期/時間沖洗液傷口描述換藥程序敷料選擇簽名 傷口換藥流程指導無菌干敷料的更換用物準備：拆線包、紗布（或其它敷料）、清洗溶液、50ml空針、乳膠手套、棉球換藥程序：洗手，戴手套除去舊敷料洗手，戴無菌手套清洗傷口評估傷口情況外蓋敷料移除手套，并丟于塑料袋內(nèi)膠帶固定洗手記錄濕性敷料換藥用物準備：拆線包、濕性敷料、紗布、棉球、清洗溶液、50ml空針、乳膠手套換藥程序：洗手，戴手套除去舊敷料，洗手戴無菌手套清潔傷口以干紗布吸除傷口床上多余的水分和并參干傷口周圍皮膚選擇敷料貼于傷口上，敷料要超出傷口邊緣23cm洗手，記錄傷口情況有潛行的傷口換藥用物準備：拆線包、填充敷料、紗布、棉球、清洗溶液、50ml空針、乳膠手套換藥程序：洗手，套手套除去舊敷料洗手，戴無菌手套清潔傷口（可沖洗）測量潛行的方向及深度將填充敷料填入傷口的各層面各角落并留部分在外，便于換藥時取出覆蓋外層敷料洗手，記錄傷口情況 入院患者壓瘡發(fā)生危險因素評估工作流程所有入院者進行壓瘡發(fā)生危險因素評估二級、三級護理患者 一級護理患者在一般護理記錄單上 填寫壓瘡發(fā)生危險因素評估表記錄NORTON評分結(jié)果 NORTON評分25分 NORTON評分25分 宣教、觀察 采取積極預防措施 每周評估一次病情變化及時評估 患者出院時評估表不歸檔，歸放在專用文件夾內(nèi) 傷口護理小組會診流程病區(qū)向被邀請會診的傷口護理小組成員提出書面申請小組成員24小時內(nèi)（必要時立即）到病人床邊會診將處理意見填寫在會診單上（會診單歸檔）病區(qū)管床護士及時將會診情況記錄在護理記錄上病區(qū)壓瘡上報處理流程病區(qū)發(fā)現(xiàn)也創(chuàng)患者（在院發(fā)生或院外帶入），在積極處理的同時立即填寫壓瘡報表24小時內(nèi)上報樓層皮膚管理小組成員處（成員名單見壓瘡報表）小組成員24小時內(nèi)到病區(qū)查看病人情況，與病區(qū)的網(wǎng)絡(luò)成員共同商定壓瘡的處理病區(qū)網(wǎng)絡(luò)成員復雜監(jiān)控壓瘡的處理及轉(zhuǎn)歸，并填寫傷口處理情況報表（每周記錄一次，不歸檔，放于專用文件夾內(nèi)），遇有特殊情況隨時與小組成員或小組負責人聯(lián)系，病人壓瘡痊愈或出院時將填寫完整的報表送至樓層皮膚管理小組成員處。小組成員每月將所發(fā)現(xiàn)的臨床狀況（包括壓瘡報表及傷口處理記錄單）帶到傷口品質(zhì)管理小組會議上進行反饋討論，制定下一步工作工組計劃及工作情況定期向護理部匯報、備案。傷口處理（會診）情況報表日期病區(qū)床號姓名傷口情況處理情況護士簽名傷口造口護理小組成員職責1、 負責本病區(qū)住院患者的皮膚保護及傷口處理。2、 監(jiān)控本病區(qū)住院患者的皮膚護理情況，發(fā)現(xiàn)壓瘡及時上報（包括帶入和新發(fā)）。3、 負責本病區(qū)病人、家屬及工作人員有關(guān)皮膚保護知識的宣教和指導。4、 對于疑難傷口積極請求會診。5、 收集本病區(qū)有關(guān)傷口、造口護理方面的問題及信